Ожоги

Со стороны сердечно-сосудистой системы - токсический миокардит, тромбозы, перикардит. Со стороны ЖКТ - стрессовые эрозии и язвы (могут осложняться желудочным кровотечением), динамическая кишечная непроходимость, токсический гепатит, панкреатит. Со стороны дыхательной системы - отек легких, экссудативный плеврит, пневмония, бронхит. Со стороны почек – пиелит, нефрит.

III этап. Септикотоксемия. Обусловлена большой потерей белка через раневую поверхность и реакцией организма на инфекцию. Продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев.

Раны с большим количеством  гнойного отделяемого. Заживление ожогов приостанавливается, участки эпителизации уменьшаются или исчезают.

Характерна лихорадка с большими колебаниями температуры тела. Больной вялый, страдает от нарушения сна. Аппетит отсутствует. Отмечается значительное снижение веса (в тяжелых случаях возможна потеря 1/3 массы тела). Мышцы атрофируются, уменьшается подвижность суставов, усиливается кровоточивость. Развиваются пролежни. Смерть наступает от общих инфекционных осложнений (сепсиса, пневмонии).

При благоприятном варианте развития событий ожоговая болезнь заканчивается восстановлением, во время которого раны очищаются и закрываются, а состояние больного постепенно улучшается.

Первая помощь при ожогах

Необходимо как можно быстрее  прекратить контакт с повреждающим агентом (пламенем, паром, химическим веществом и т.д.). При термических ожогах разрушение тканей из-за их нагрева продолжается некоторое время после прекращения разрушающего воздействия, поэтому обожженную поверхность нужно охлаждать льдом, снегом или холодной водой в течение 10-15 минут.

Затем аккуратно, стараясь не повредить рану, срезают одежду и накладывают чистую повязку. Свежий ожог нельзя смазывать кремом, маслом или мазью – это может усложнить последующую обработку и ухудшить заживление раны.

При химических ожогах нужно обильно  промыть рану проточной водой. Ожоги щелочью промывают слабым раствором лимонной кислоты, ожоги кислотой – слабым раствором питьевой соды. Ожог негашеной известью водой промывать нельзя, вместо этого следует использовать растительное масло.

При обширных и глубоких ожогах больного необходимо укутать, дать обезболивающее и теплое питье (лучше – содово-солевой раствор или щелочную минеральную воду).

Пострадавшего с ожогом следует как можно  быстрее доставить в специализированное мед. учреждение.

Лечение ожогов

Местные лечебные мероприятия

Закрытое лечение ожогов

Прежде всего производят обработку ожоговой поверхности. С поврежденной поверхности удаляют инородные тела, кожу вокруг раны обрабатывают антисептиком. Большие пузыри подрезают и опорожняют, не удаляя. Отслоившаяся кожа прилипает к ожогу и защищает раневую поверхность. Обожженной конечности придают возвышенное положение.

На  первой стадии заживления применяют  препараты с обезболивающим и охлаждающим действием и лекарственные средства для нормализации состояния тканей, удаления раневого содержимого, профилактики инфекции и отторжения некротических участков.

Используют  аэрозоли (Пантенол, Олазоль), мази и  растворы на гидрофильной основе (Левосин, Мирамистин, Офлокаин, Нитацид). Растворы антисептиков и гипертонический раствор применяют только при оказании первой помощи. В дальнейшем их использование нецелесообразно, поскольку повязки быстро высыхают и препятствуют оттоку содержимого из раны.

При ожогах IIIА степени струп сохраняют  до момента самостоятельного отторжения. Вначале накладывают асептические повязки, после отторжения струпа –  мазевые.

Цель  местного лечения ожогов на второй и третьей стадии заживления –  защита от инфекции, активизация обменных процессов, улучшение местного кровоснабжения. Применяют лекарственные средства с гиперосмолярным действием (Метилурацил, Стрептонитол и т.д.), гидрофобные покрытия с воском и парафином, обеспечивающие сохранение растущего эпителия при перевязках.

При глубоких ожогах проводится стимуляция отторжения некротических тканей. Для  расплавления струпа используют салициловую  мазь и протеолитические ферменты. После очищения раны выполняют кожную пластику.

Открытое лечение ожогов

Проводится в специальных асептических ожоговых палатах. Ожоги обрабатывают высушивающими растворами антисептиков (раствор марганцовки, бриллиантового зеленого и т.д.) и оставляют без повязки. Кроме того, открыто обычно лечат ожоги промежности, лица и других областей, на которые сложно наложить повязку. Для обработки ран в этом случае используют мази с антисептиками (фурацилиновая, стрептомициновая м т.д.)

Возможна  комбинация открытого и закрытого  способов лечения ожогов.

Общие лечебные мероприятия 

У пациентов со свежими ожогами повышается чувствительность к анальгетикам. В раннем периоде наилучший эффект обеспечивается частым введением малых доз обезболивающих препаратов. В последующем может потребоваться увеличение дозы. Наркотические анальгетики угнетают дыхательный центр, поэтому вводятся травматологом под контролем дыхания.

Подбор  антибиотиков осуществляется на основании  определения чувствительности микроорганизмов. Профилактически антибиотики не назначают, поскольку это может привести к образованию устойчивых штаммов, невосприимчивых к антибактериальной терапии.

В ходе лечения необходимо возместить большие потери белка и жидкости. При поверхностных ожогах более 10% и глубоких более 5% показана инфузионная терапия. Под контролем пульса, диуреза, артериального и центрального венозного давления пациенту вводят глюкозу, питательные растворы, растворы для нормализации кровообращения и кислотно-щелочного состояния.

Новый сайт)))))))))))))))))В поликлинике обожженному вводят анальгетики и седативные препараты, противостолбнячную сыворотку. После этого удаляют отслоившийся на больших участках эпидермис, а пузыри надсекают и выпускают из них жидкость. Ожоговая поверхность при поверхностных ожогах болезненна, поэтому механическая очистка ее допускается лишь в случае сильного загрязнения землей путем орошения растворами антисептиков. Не следует пытаться отмывать битум при ожогах им. На ожоговые раны накладывают противоожоговые не прилипающие к ранам повязки с металлизированной поверхностью или стерильные повязки с мазями на водорастворимой основе (левомеколь, левосин, диоксиколь, дермазин). Последующие перевязки с этими же мазями проводят ежедневно или через день вплоть до полного заживления ран. 
 
После заживления ожогов IIIА степени на их месте возможно развитие келоидных рубцов. С целью их профилактики, особенно при ожогах лица, кистей и стоп, на только что зажившие раны накладывают эластичные давящие повязки. С этой же целью назначают физиотерапевтическое лечение (ультразвук, магнитотерапию, грязелечение). 
 
При поступлении пострадавшего в амбулаторно-поликлиническое учреждение в состоянии, расцененном как шок, ему вводят анальгетики, начинают инфузионную противошоковую терапию и транспортируют в стационар. В специализированной машине скорой помощи продолжают комплекс реанимационных мероприятий, направленных в первую очередь на восстановление гемодинамики.  
 
В стационаре продолжают инфузионную терапию. При глубоких циркулярных ожогах конечностей и туловища, нарушающих кровообращение и дыхание, показано неотложное рассечение ожогового струпа до появления кровотечения с последующим наложением асептической повязки. Наркотические анальгетики комбинируют с антигистаминными средствами (димедролом, дипразином и др.), оксибутиратом натрия, сибазоном, нейролептиком — дроперидолом (4 – 6 раз в сутки). Улучшения реологических свойств крови достигают назначением дезагрегантов (пентоксифиллина, дипиридамола) и гепарина. При выраженной артериальной гипотензии показаны кортикостероиды в больших дозах. Рано начатое интенсивное лечение ожогового шока заметно улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения, предупреждает ряд серьезных осложнений. 
 
Контроль за состоянием больного и эффективностью терапии осуществляют по показателям диуреза, АД, центрального венозного давления (ежечасно), гематокрита, кислотно-щелочного состояния. Пострадавшим с ожогами площадью 15 – 20% поверхности тела, поступившим в стационар без признаков шока, необходима инфузионная терапия, направленная на профилактику развития гемоконцентрации, гиповолемии и расстройств микроциркуляции. 
 
После выведения из шока на первый план выдвигается защита обожженных от алиментарного и энергетического истощения, интоксикации и госпитальной инфекции. 
 
Лечебные мероприятия в периоде острой ожоговой токсемии направлены на дезинтоксикацию, коррекцию метаболических и энергетических расстройств, борьбу с инфекцией. Дезинтоксикационная терапия включает внутривенное введение гемодеза, реополиглюкина, проведение гемодилюции с форсированным диурезом. Пострадавшим с интоксикационно-делириозным состоянием производят плазмаферез, гемосорбцию, плазмосорбцию. Показано усиленное питание. Эффективно проведение дополнительного энтерального питания, при котором через постоянный зонд в желудок дозированно вводят высококалорийные смеси. Внутривенно вливают растворы аминокислот, белковые гидролизаты, жировые эмульсии, раствор глюкозы. Антибактериальные препараты назначают в соответствии с результатами посева из раны и определения чувствительности флоры к антибиотикам и антисептикам. Больные должны постоянно получать обезболивающие и антигистаминные препараты, кардиотонические средства, витамины С, группы В. Для предотвращения осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта необходимо применение препаратов, снижающих кислотность желудочного сока (атропин, алмагель). 
 
Лечение ожоговых ран осуществляют открытым и закрытым способами. Открытый способ применяют в палате с ламинарным потоком подогретого до 30 — 33 °С воздуха или в палате с инфракрасными источниками тепла и системой очистки воздуха. При ожогах задней поверхности тела эффективно лечение на флюидизированных кроватях. При ожогах конечностей открытое лечение проводят в аэротерапевтических установках. 
 
Закрытый способ лечения показан при отсутствии технического обеспечения открытого ведения ран и заключается в применении повязок с антисептическими мазями и растворами антисептиков. Перевязки проводят ежедневно или через день в зависимости от количества раневого отделяемого. Особенно эффективно проведение перевязок в ваннах с растворами антисептиков, приготовленных в виде шампуней (йодопирон). При открытом методе ведения ожоговые поверхности обрабатывают раствором йодопирона 3 – 4 раза в сутки. 
 
Раннее удаление погибших от термического воздействия тканей и пластическое закрытие образовавшихся ран собственной кожей предотвращает или сокращает следующие периоды ожоговой болезни. Поэтому некротические ткани при глубоких ожогах площадью до 15% поверхности тела иссекают хирургическим путем на 3 – 5-й день после ожога и сразу же закрывают образовавшуюся рану расцепленным перфорированным аутодермотрансплантатом. При благоприятном исходе операции заживление ран наступает через 3 – 3,5 нед после ожога. 
 
Больной, перенесший глубокие ожоги площадью более 10% поверхности тела (или более 3—4%, но в области суставов), должен пройти курс реабилитации (лечебная физкультура, съемная иммобилизация, грязевые аппликации и др.) в отделениях восстановительного лечения поликлиник и больниц. При развитии выраженных послеожоговых рубцовых деформаций, обезображивающих или вызывающих нарушение функции, проводят пластические операции.

Реабилитация после ожогов

Реабилитация включает в себя мероприятия  по восстановлению физического (лечебная гимнастика, физиотерапия) и психологического состояния пациента. Основные принципы реабилитации:

• раннее начало;
• четкий план;
• исключение периодов длительной неподвижности;
• постоянное наращивание двигательной активности.

По окончании периода первичной  реабилитации определяется необходимость  дополнительной психологической и  хирургической помощи.

Осложнения.Лицо характеризуется сложным рельефом, поэтому при ожогах обычными термическими агентами (пламя, горячие жидкости и др.) глубина повреждения может быть разнообразной, больше страдают выступающие части лица. 
 
1. Область носа - кончик и крылья носа поражаются чаще других и нередко здесь ожоги 3-Б или 4 степени. Хрящи носа при этом расправляются, обуславливая его деформацию. Часто наблюдается частичная или полная облитерация ноздрей. 
 
2. Область губ - ожог кожной части и каймы губ приводит к их вывороту, образованию грубой рубцовой поверхности, уменьшает растяжение, нередки микростомы, вследствие слипания и срастания тканей в области углов рта. 
 
3. Область подбородка - нередко повреждается вместе с губами, усиливая выворот нижней губы. 
 
4. Щека и область скуловых дуг, околоушно-жевательная область - возможно развитие нарушения мимики лица, при глубоком рубцевании - возможен вторичный выворот нижнего века, деформации угла рта. При поражении слюнной железы ожоги долго не заживают, вследствие выделения слюны, слюнные свищи. 
 
5. Веки и глазное яблоко. При ожоге кожи век, вследствие рубцевания дефекта, происходит выворот века, что нередко приводит к вторичному заболеванию глаз. При контактных ожогах раскаленным металлом или напалмом возможно поражение и тканей глазного яблока. 
 
6. Брови и надбровные дуги. Вследствие рубцевания в области бровей, нередко возникает выворот верхнего века. 
 
7. Волосистая поверхность головы. Ожоги костных тканей требуют дополнительных мероприятий для удаления омертвевших участков кости и последующей пересадки кожи. 
 
8. Ушные раковины. Образуются дефекты, а после перихондрита и деформация раковин иногда с облитерацией наружного слухового прохода. 
 
9. Шея. После рубцевания образуются стягивающие рубцы, вызывающие контрактуру головы. У детей опасно в плане деформации челюсти и шейных позвонков. Кольцевидные ожоги шеи опасны при образовании сухого струпа - возможно нарушение дыхания. 
 
10. Ожог дыхательных путей (ОДП) встречается при ожоге головы и шеи, особенно при ожогах напалмом.( Напалм - вязкая зажигательная смесь, приготовленная из нефтепродуктов. Горит красным пламенем 5-10 мин при температуре 800-1200 С, выделяет густой черный дым, содержащий большое количество окиси углерода. Поэтому, кроме глубоких ожогов, нагревает воздух, вызывает ожоги дыхательных путей, отравление угарным газом, оказывает психическое воздействие. Напалм легче воды, поэтому плавает на воде, продолжая гореть.)

Осложнения. Ожоговая болезнь может осложниться развитием сепсиса, эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, гепатита. Крайне тяжелым осложнением является ожоговое истощение, которое характеризуется прекращением репаративных процессов и прогрессирующим некрозом в ранах, резким похуданием, вплоть до кахексии, анемией, гипопротеинемией. У пострадавших могут возникнуть также абсцессы мягких тканей, рожистое воспаление, тромбофлебиты, флегмоны, артриты, лимфангииты и лимфадениты.

Хирургическое лечение ожогов на специфических участках

Ключевым моментом в успешном лечении  ожогов на лице является диагностика глубины ожога.

Если вы убуждены, что это поверхностный ожог, тогда лучший способ лечить его - это накладывать антимикробные препараты и ждать заживления. От инфекции ожог защитят либо сульфадиазин серебра (Сильваден, Фламмазин), либо бацитрацин.

Если вы диагностировали ожог на лице как глубокий, тогда поврежденную ткань следует иссечь и применить технику танценциального иссечения и покрыть кожей. В этом случае проблема заключается во времени.

Если кроме ожога на лице у  ребенка сильно обожжены другие области, тогда в первую очередь выполняется операция на теле.

Если обожжено только лицо, тогда  следует поставить правильный диагноз  и определить день операции и покрытия. В таких случаях многие хирурги  также лечат больных местными агентами, ждут 7-10 дней и затем проводят операцию по иссечению и покрытию. Причиной этому ожиданию служит разграничение ожога, чтобы убедиться какие ткани жизненноспособные, а какие нужно иссечь.

Ожидание дольше 7-10 дней подвергает ребенка риску длительного отделения струпа, образования грануляций и вторичному заживлению, все это ведет далее к образованию деформаций и контрактур на лице после окончательного выздоровления.

Иссечение глубокого ожога на лице должно выполняться ручным лезвием (типа Уотсона) для иссечения больших участков кожи. Для тангенциального иссечения на закругленных участках лица рекомендуется использовать лезвие Гулиана. Иссечение нужно проводить только нежизненноспособных тканей, до того, пока вы не увидите кровотечение из раны. Небрежное глубокое иссечение приводит к лишним деформациям и возможно к параличу нерва. Гемостаз, как и при любом другом иссечении, должен быть полным и аккуратным. Если же кровотечение трудно остановить, тогда следует наложить мокрую повязку с физиологическим раствором или с антибиотиком. Спустя 24 часа ребенка опять следует взять в операционную для смены повязки и наложения кожи.

Покрытие кожей иссеченных ожогов на лице должно проводиться одним лоскутом. Перфорированную кожу применять не следует, поскольку эффект "замащивания мостовой" в дальнейшем приведет к дефектам. Если это вообще возможно, нужно постараться наложить лоскут так, чтобы он состыковался с эстетическими участками на лице для достижения наилучшего результата. В общем, лоскуты можно оставить открытыми для наблюдения за ними. Медсестра должна следить за тем, чтобы ребенок не сместил их во время движения в первые дни после операции. Если у вас возникают сомнения по поводу надежности такого метода, тогда поверх лоскутов нужно наложить повязку и снять ее через 3-4 дня.