Инфекционные осложнения в отделениях реанимации и интенсивной терапии

ПЛАН:

 

Введение

1.Эпидемиология

2.Локализация инфекций

3.Этиология инфекций

4.Принципы антибактериальной терапии

5.Асептика и антисептика в отделении реанимации и интенсивной терапии. Методы профилактики экзогенной внутригоспитальной инфекции.

Заключение

Список литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

 

Инфекции являются наиболее частым осложнением у пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) и ведущей причиной летальности у этих больных. Частота развития инфекционных осложнений существенно возрастает при увеличении сроков пребывания больного в ОИТ. Несмотря на наличие в арсенале врача большого количества антибактериальных препаратов, результаты лечения инфекций остаются неудовлетворительными.

Сложности лечения бактериальных инфекций в ОИТ определяются многими факторами, среди которых следует отметить тяжесть состояния больных, как правило полимикробный характер инфекции, частое выделение так называемых проблемных микроорганизмов, высокий уровень резистентности микробов к традиционным антибиотикам, быстрое развитие устойчивости микробов в процессе лечения, частые рецидивы инфекции во время и после окончания антибактериальной терапии. Кроме того, необоснованное, бессистемное применение антибактериальных препаратов ведет к быстрой селекции и распространению по больнице устойчивых штаммов микроорганизмов.

В связи с тяжестью состояния больных и опасностью для них инфекционных осложнений антибактериальную терапию следует начинать неотложно при первых признаках инфекции, не дожидаясь результатов бактериологического исследования, так как промедление с назначением антибиотика у этих больных может иметь фатальные последствия. В таких случаях обычно назначают комбинацию двух или более антибактериальных средств, чтобы охватить максимально возможный спектр потенциальных возбудителей.

 

1.Эпидемиология

 

В ОИТ риск развития инфекционных осложнений у больных в 5-10 раз выше, чем у больных в отделениях общего профиля: инфекции в реанимации составляют 25% от всех госпитальных инфекций. Частота инфекций в ОИТ больниц разных стран Европы колеблется от 7 до 32%, увеличиваясь до 48-79% у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Наиболее частыми и опасными среди них являются инфекции нижних дыхательных путей, летальность при которых в среднем составляет 33% (при пневмонии, вызванной Pseudomonas aeruginos, - до 70%), а также интраабдоминальные инфекции.

Среди факторов, способствующих развитию инфекции у больных в ОИТ, следует выделить:

• основное заболевание
• тяжесть состояния больного (АРАСНЕ II > 20)
• возраст старше 60 лет
• диагностические и лечебные инвазивные процедуры (интубация, ИВЛ, катетеризация мочевого пузыря, катетеризация центральных и периферических вен)
• использование антацидов и Н2-блокаторов
• длительность нахождения в ОИТ
• бессистемное или широкое профилактическое использование антибиотиков.

Источником инфекции является либо сам пациент (эндогенная инфекция в результате орофарингеальной колонизации или аспирации), либо экзогенный источник (дыхательная аппаратура, катетеры, медицинский персонал, другие больные).

 

2.Локализация инфекций

 

Распределение инфекций в ОИТ отличается от других отделений. В отделениях общего профиля превалируют инфекции мочевыводящих путей и раневая инфекция, в то время как в ОИТ наиболее частой является инфекция нижних дыхательных путей (45%), и прежде всего пневмония (около 30%). Сходные данные о преобладании в ОИТ инфекций нижних дыхательных путей получены 29 апреля 1992 года в ходе многоцентрового исследования, проведенного в 1417 отделениях интенсивной терапии в 17 странах Европы - EPIC Study (Evropean Prevalence of Infection in Intensive Care). Примерно с одинаковой частотой (10-15%) в ОИТ встречаются инфекции других локализаций (мочевыводящих путей, интраабдоминальная, кожи и мягких тканей).

Наиболее частые возбудители инфекций в ОИТ характеризуются множественной устойчивостью к традиционным антибактериальным средствам.

 

3.Этиология инфекций

 

Наиболее частыми возбудителями инфекций в реанимации, по данным EPIC Study, являются различные стафилококки (Staphylococcus aureus - 30%, Staphylococcus spp. - 19%) и P. aeruginosa (29%). Частыми патогенами являются также другие грамотрицательные бактерии, прежде всего Escherichia coli (13%), Acinetobacter spp. (9%), Klebsiella spp. (8%), Enterobacter spp. (7%), Proteus spp. (6%). Среди грамположительных микроорганизмов большое значение имеют также Enterococcus spp. (12%) и Streptococcus spp. (7%). Возбудители различных инфекций в отделениях общего профиля и в отделениях реанимации во многих случаях существенно различаются. В ОИТ преобладают так называемые проблемные микроорганизмы, к которым относятся прежде всего S. aureus и коагулазонегативные стафилококки, энтерококки, некоторые грамотрицательные энтеробактерии (Enterobacter cloaceae, Serratia spp., Proteus vulgaris, Klebsiella spp.), неферментирующие грамотрицательные палочки (P. aeruginosa и Pseuctomonas spp., Acinetobacter spp., Stenotrophomonas, maltophilia), а также некоторые анаэробы (Bacteroides fragilis). Эти микроорганизмы, как правило, характеризуются устойчивостью ко многим антибактериальным средствам.

Большинство штаммов S. aureus (85-95%) продуцирует пенициллиназу и устойчиво к бензилпенициллину и пенициллинам широкого спектра, но чувствительно к оксациллину и цефалоспоринам. Частота метициллинрезистентных штаммов S. aureus варьирует в различных регионах и в ОИТ в среднем составляет от 10 до 30%. Эти штаммы стафилококка характеризуются устойчивостью к оксациллину и другим бета-лактамным антибиотикам, а также в большинстве случаев к антибактериальным средствам других классов (макролидам, аминогликозидам, фторхинолонам). Гликопептидные антибиотики (ванкомицин, тейкопланин) являются единственными средствами, сохраняющими высокую активность в отношении этих микроорганизмов.

Коагулазонегативные стафилококки (S. epiderminis, S. haemolyticus, S. hominis) в последние годы стали значительно чаще выделяться у больных в ОИТ в связи с широким использованием внутрисосудистых катетеров. Для этих стафилококков характерна продукция пенициллиназ и более частое, чем у S. aureus, развитие резистентности к метициллину.

P. aeruginosa, второй по частоте микроорганизм, вызывающий инфекции в ОИТ, характеризуется множественной резистентностью. Многие штаммы продуцируют хромосомальные цефалоспориназы, гидролизующие цефалоспорины 3-го поколения, в том числе цефтазидим. Кроме того, Р. aeruginosa может продуцировать бета-лактамазы класса ТЕМ-1, разрушающие антисинегнойные пенициллины, и плазмидные бета-лактамазы, определяющие устойчивость микроорганизма к большинству пенициллинов и цефалоспоринов.

Acinetobacter spp., как правило, проявляет устойчивость к большинству бета-лактамов, аминогликозидам и фторхинолонам. Xanthomonas maltophilia продуцирует металлоэнзимы, разрушающие все бета-лактамы, в том числе карбапенемы. Таким образом, наиболее частые возбудители инфекций в ОИТ характеризуются множественной устойчивостью к традиционным антибактериальным средствам, что определяет сложности лечения этих больных.

 

4.Принципы антибактериальной терапии

 

Учитывая указанные сложности лечения инфекций у больных в ОИТ (тяжесть состояния пациентов, полимикробный характер инфекции, частое выделение возбудителей с множественной устойчивостью к антибактериальным средствам), для проведения адекватной и эффективной антибактериальной терапии необходимо соблюдать следующие положения:

• лечение следует начинать неотложно при первых признаках инфекции или наличии лихорадки выше 38°С;
• лечение должно быть обязательно программируемым и стандартизованным;
• лечение, как правило, эмпирическое, по крайней мере на начальном этапе;
• первичная оценка эффективности антибактериальной терапии проводится в течение 48 часов после начала лечения по уменьшению выраженности лихорадки и интоксикации;
• лечение должно проводиться под строгим бактериологическим контролем (мокрота, кровь, моча);
• на первом этапе предпочтительна монотерапия.

Преимущества монотерапии перед комбинированным использованием антибактериальных средств:

• уменьшение риска неадекватного взаимодействия антибактериальных средств;
• уменьшение риска нежелательных взаимодействий с другими лекарственными средствами;
• уменьшение риска развития токсических явлений;
• уменьшение времени введения лекарств;
• облегчение работы медперсонала;
• уменьшение использования антибиотиков и их попадания в окружающую среду;
• уменьшение стоимости лечения.

Как правило, лечение больных, находящихся в ОИТ, имеет эмпирический характер, т.к. должно начинаться неотложно при первых признаках инфекции. До настоящего времени общепринятым подходом к лечению этих больных было назначение бета-лактамного антибиотика (уреидопенициллин или цефалоспорин 2-3-го поколения) в комбинации с аминогликозидом. В последние годы в клиническую практику внедрены новые антибактериальные средства с широким спектром антимикробной активности, позволяющие проводить монотерапию и избегать использования высокотоксичных аминогликозидных антибиотиков. К таким препаратам относятся некоторые цефалоспорины 3-го поколения (цефтазидим) и 4-го поколения (цефепим, цефпиром), фторхинолоны (ципрофлоксацин), защищенные пенициллины широкого спектра с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/ клавулановая кислота) и карбапенемовые антибиотики - меропенем и имипенем.

Антибактериальный препарат, назначаемый в режиме монотерапии, должен удовлетворять определенным требованиям:

• широкий спектр бактерицидного действия, включающий Staphilococcus spp., P.aeruginosa, Enterobacteriaceae;
• стабильность к бета-лактамазам;
• невысокий уровень резистентности бактерий, выделяемых у больных в ОИТ;
• благоприятная фармакокинетика, хорошее проникновение в ткани;
• удобство дозирования и применения;
• хорошая переносимость в больших дозах;
• хорошее соотношение стоимость-эффективность;
• доказанная эффективность в контролируемых клинических исследованиях.

 

5.Асептика и антисептика в отделении реанимации и интенсивной терапии. Методы профилактики экзогенной внутригоспитальной инфекции.

 

Профилактика экзогенной инфекции включает:

• Режимные мероприятия (правила работы в отделении реанимации и интенсивной терапии);
• Соблюдение принципов зональности, этапности , система вентиляции и кондиционирования воздуха;
• Способы дезинфекции и стерилизации хирургического и операционного материала (подключичные, эпидуральные наборы), обработка рук врачей.

Профилактика воздушной инфекций:

-устройство вентиляции (в  соответствии со СНиП и СанПиН) - в отделениях (кондиционирования воздуха, создание приточно-вытяжной вентиляции, направленной из коридоров в палаты, ламинрный поток).

2. Гнойные больные изолируются  в палаты-боксы. Вход в палату-бокс  должен иметь бактерицидный тамбур  со сменной обувью, сменой халатов, лампами УФО, ковриками, смоченными  антисептиками.

Существует 3 системы размещения больных в палатах реанимации и интенсивной терапии: открытая-размещение больных в одном помещении в 1-2 ряда без изоляции; закрытая-размещение изолированно друг от друга в отдельных сообщающихся коридором помещениях; комбинированная-часть коек размещается в общей палате, часть-изолированно.

 Режимные мероприятия

1. После перевода больного  в другое отделение кровать, прикроватную  тумбочку, подставку для подкладного  судна протирают ветошью, смоченной  р-ром (3% перекись водорода с 0,5% моющего средства, или любые дез.средства).

2. Предметы ухода дезинфицируют: подкладное судно, утку (на 2 часа  замачивают в дез.р-ре.

3. Смену нательного и  постельного белья производят  ежедневно (после гигиенического  мытья) и в случае загрязнения.

4. Грязное бельё аккуратно  собирают в специальные мешки  или емкости с крышкой.

5. Категорически запрещается  сбрасывать бывшее в употреблении  белье на пол или в открытые  приемники.

6. Сортировку белья и  разборку проводят в специально  выделенном помещении.

7. Перевязочный материал  и инструменты, использованные во время перевязки или любых манипуляций сбрасывают в тазик, обтянутый пеленкой

8. Использованный перевязочный  и операционный материал обеззараживают 2 часа, заливают любым дез.р-ром.

 В отделении реанимации  проводят 5 видов уборки:

-предварительная

-текущая

-промежуточная

-заключительная

-генеральная

 Профилактика контактной  инфекции