Заболевание ЖКТ. Панкреатит

Специальность 2-79 01 01 «Лечебное дело»,

Дисциплина  «Терапия»

                                                                                                                                              Лекция

Панкреатиты.

 

Панкреатит – воспаление поджелудочной железы - предпочитает слабый пол. Женщины страдают в 2-3 раза чаще, чем мужчины, в 30-60 лет. Частота заболевания увеличивается из года в год. По отношению к больным острыми заболеваниями органов брюшной полости больные о.панкреатитом составляют 2-4% и 0,4-0,6% среди хирургических заболеваний. В течение последних 10 лет ОП встречается в 3-4 раза чаще, чем в предыдущие годы. Чаще у лиц употребляющих мясную и жирную пищу, алкоголь. 14-29% больных острым панкреатитом (ОП) страдают хроническим алкоголизмом. С помощью УЗИ поражение поджелудочной железы можно обнаружить почти у 25% больных с ЖКБ, циррозами печени, тяжело протекающей ЯБЖ и ДПК. У пожилых чаще в этиологии – алиментарный фактор (жирная, белковая пища, алкоголь, еда на ночь). Возраст 61-70 лет, чаще у женщин.

 

  Анатомия: поджелудочная железа (ПЖ) является крупнейшей и важнейшей железой как пищеварительной, так и эндокринной системы (орган смешанной секреции). Длина её 12-23 см, ширина головки 3-7,5 см, тела- 2-5 см, хвоста 0,3-3,4 см, максимальная толщина 2-3 см.

 Поджелудочную железу условно делят на 2 отдела:

Эндокринный – секретирует в кровь гормоны: инсулин, глюкагон, гастрин, соматостатин, амилин, тем самым участвует в регуляции углеводного обмена.

Экзокринный отдел выделяет в двенадцатиперстную кишку более 20 ферментов, которые играют большую роль в процессе пищеварения. Она вырабатывает »1-1,5 литра сока в сутки, содержащего ферменты и бикарбонаты. Важной составной частью сока являются бикарбонаты, обеспечивающие щелочную среду в полости 12-перстной кишки, необходимую для активации ферментов; защищающие слизистую 12-перстной кишки от агрессивного воздействия кислого желудочного содержимого, что предотвращает развитие эрозивно-язвенных процессов.

Основная масса клеток поджелудочной  железы относится к внешнесекреторным. Эти клетки образуют маленькие дольки – ацинусы, из которых панкреатический сок по мелким выводным протокам поступает в главный проток (вирсунгов) и по нему - в двенадцатиперстную кишку. В поджелудочном соке содержится: амилаза, мальтаза, липаза, трипсин, лактаза и др. При нарушении выделения: липазы нарушается переваривание жиров – в кале непереваренный жир (стеаторея), трипсина – в кале непереваренные мышечные волокна (креаторея).

Островки Лангерганса располагаются  преимущественно в хвостовой  части железы. Они не имеют выводных протоков, вырабатывают инсулин, который всасывается непосредственно в кровь и участвует в углеводном обмене.

Все ферменты оказывают влияние  на процессы расщепления продуктов  питания и обмен веществ, при  патологических состояниях поджелудочной  железы принимают участие в «самопериваривании» железы с развитием острого панкреатита, этому способствуют заболевания желчного пузыря, ЖКТ, нарушение кровообращения поджелудочной железы, аллергия, травмы, инфекции, отравления, хронический алкоголизм, беременность, ожирение и др.

                

 

 

 

 

Острый панкреатит

 

Острый панкреатит - воспалительно-дегенеративное заболевание поджелудочной железы, вызываемое различными причинами и проявляющееся острыми болями в животе.

 Чаще болеют женщины (в  2-3 раза) и лица, употребляющие мясную и жирную пищу. Общая летальность 3-4%. Заболевание в основном приобретённое, но встречается и наследственная предрасположенность к панкреатиту, что проявляется кистозно-фибринозным поражением поджелудочной железы у новорождённых.

Этиология, предрасполагающие факторы:

1. Заболевание желчевыводящих путей: желчные камни, спазм сфинктера Одди, рубцовая стриктура общего желчного протока, что затрудняет отток желчи в двенадцатиперстную кишку и ведёт к увеличению давления в общем желчном протоке - синдром желчной гипертензии. При слиянии общего желчного и панкреатического протоков в общий канал перед впадением в двенадцатиперстную кишку гипертензия приводит к выбрасыванию желчи в панкреатические протоки и вызывает активацию трипсиногена с развитием острого панкреатита.
2. Застойные и воспалительные процессы в верхних отделах ЖКТ (дуоденостаз, гастриты, наличие язв): могут способствовать возникновению недостаточности сфинктера Одди и выбрасыванию содержимого в панкреатические протоки, а также активации трипсиногена с развитием острого панкреатита.
3. Нарушение равновесия  в системе протеолитических ферментов и их ингибиторов.
4. Травмы поджелудочной железы.
5. Интоксикации (особенно алкогольная).
6. Вирусные и бактериальные заболевания.
7. Заболевания сердца и сосудов (ИБС, атеросклероз).
8. Избыточное питание, недостаточность белка в пище, алиментарные нарушения.
9. Тяжёлые аллергические реакции.

 

Формы острого  панкреатита:

• отёчная;
• геморрагический панкреатит;
• гнойный;
• панкреонекроз.

 

Клиника:

Синдромы:

1. Болевой.
2. Диспептический.
3. Воспалительный.
4. Перитонеальный.
5. Динамическая кишечная непроходимость.

 

• Сильные боли в верхней половине живота, возникающие внезапно, опоясывающего!!! характера. По типу как бы стягивающего ремня, обруча; чаще локализуются в левом подреберье, могут быть в правом подреберье (поражение головки и тела железы), в эпигастрии; характерны ночные боли!!! Боли очень интенсивные, что зависит от ↑ давления в общем желчном протоке, протоках поджелудочной железы, от раздражающего действия трипсина.
• Больные беспокойны, мечутся в постели (дифференциальная диагностика с почечной коликой), не находят удобного положения. При отёчной форме боли – в верхней половине живота, при деструкции железы – распространяются по всему животу.
• Тошнота и рвота - ведущие симптомы.

Рвота обусловлена повышенной возбудимостью желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванной раздражением солнечного сплетения с последующим парезом ЖКТ; часто мучительная, неукротимая, не приносит облегчения!!!, после каждого глотка воды, пищи. В результате рвоты наступает сгущение крови и ухудшение электролитного обмена. При деструктивном панкреатите в ротных массах появляется примесь крови, и они приобретают цвет кофейной гущи.

• Язык суховат, чистый (отёчная форма), с грязно-серым налётом (деструктивная форма).
• Температура тела в первые часы нормальная, нередко пониженная; повышение температуры вследствие присоединения гнойной инфекции.
• Кожа бледная, может быть желтуха; холодный пот.
• Выраженная тахикардия, слабость.
• АД вначале несколько повышено, затем снижается.
• Может быть понос.

 Живот в начальной фазе  умеренно вздут. Характерны резчайшие боли при относительно мягком животе. В акте дыхания живот не участвует. Желудок и поперечно-ободочная кишка вздуты (симптом Борде), затем может наступить парез кишечника. Перистальтика резко ослаблена, отхождение газов не наблюдается без газоотводной трубки; напряжение мышц передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы (симптом Керте)  постепенно усиливается, живот становится доскообразным (дифференциальный диагноз с прободной язвой желудка); появляется симптом Щёткина-Блюмберга. Возникают боли в левом (поражение хвоста поджелудочной железы) или правом (головки поджелудочной железы) рёберно-поясничном углу (симптом Мейо-Робсона).

 Другие симптомы:

- исчезновение пульсации аорты в надчревной области (симптом Воскресенского);

- болезненность при перкуссии  над поджелудочной железой (симптом  Раздольского);

- болезненность в холедохо-панкреатической  зоне Шоффара, что соответствует  проекции на переднюю брюшную  стенку головки поджелудочной железы;

- синюшность (цианоз) в области  пупка (симптом Кулена);

- ограниченный цианоз в боковых  отделах живота (симптом Грей-Тернера).

 

Диагностика:

ОАК: лейкоцитоз до 25*10⁹/литр со сдвигом влево до миелоцитов, СОЭ до 20-50 мм/час.

БХАК: ­a-амилазы, липазы, АЛТ, АСТ, глюкозы, ­ активности трипсина.

ОАМ: ­ активность амилазы в моче.

  При остром панкреатите активность амилазы ­ в 10-100 раз!

­ активность амилазы в крови наблюдается у 97% больных.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки и брюшной полости: высокое стояние левой половины диафрагмы, ограничение её подвижности, накопление жидкости в левой плевральной полости; пневматоз желудка, кишечника, и парез отдельных его петель.

УЗИ: ­ размеры поджелудочной железы, очаговые изменения её структуры.

ФГДС: признаки давления на заднюю стенку желудка извне, гиперемия и отёк слизистой, эрозии в области привратника, признаки гастрита, дуоденит.

Лапароскопия (перитонеоскопия).

Осложнения:

• дистрофические изменения в миокарде, печени, почках и других органах;
• сахарный диабет;
• печёночно-почечная недостаточность;
• разлитой перитонит, гнойный панкреатит, абсцедирование поджелудочной железы;
• прорыв гноя в брюшную полость, кисты поджелудочной железы;
• пневмонии, кишечная непроходимость, свищи кишечника;
• кровотечения желудочные.

 

Прогноз:

Зависит от наличия осложнений и  всегда серьёзный. У пожилых –  неблагоприятный при нарастании симптомов интоксикации. 10% больных  становятся хроническими. Летальность  – 3-7%.

 

Дифференциальный  диагноз острого панкреатита:

- о.холецистит: боли более выражены в правом подреберье, иррадиируют в правую половину грудной клетки, правое плечо, лопатку и не носят опоясывающего характера. ­ активности амилазы в крови, моче- решающий диагностический тест «в пользу» острого панкреатита.

- прободная язва желудка и 12-перстной кишки: «кинжальная» боль, вынужденное положение на спине, исчезновение печёночной тупости, втянута и напряжена брюшная стенка. В начале заболевания- брадикардия и нормальная температура тела, интоксикация развивается медленно.

- острый аппендицит: начинается постепенно с болей в подложечной области (симптом Волковича-Кохера), которые менее интенсивны, чем при панкреатите. Далее боли перемещаются вниз и более выражены в правой подвздошной области.

- пищевое отравление: незначительные боли в животе, диспептические явления, общие симптомы: слабость, головная боль, интоксикация + эпид. анамнез.

- острый гастрит: менее интенсивные боли, относительно удовлетворительное состояние, после рвоты – значительное улучшение.

- острая непроходимость кишечника: схваткообразные боли, усиленная перистальтика, задержка газов и отсутствие стула. R: горизонтальные уровни в кишечнике.

- инфаркт миокарда (абдоминальная форма): в анамнезе ИБС, ЭКГ-признаки; БХАК: ­ КФК® АСТ ®(АЛТ)® ЛДГ.

Лечение: в хирургическом стационаре.

• Физический и психический покой;
• 3-5 дн. «голодная» диета (стол №0), только тёплое питьё, чай без сахара, минеральная вода, далее диета расширяется (витамины, белок);
• 2-5 суток лёд на живот;
• промедол 2%-1,0 подкожно + 50% раствор анальгина-2 мл + 2% р-р папаверина 2,0 – эта смесь вводится на дому («скорая помощь»); таламонал или дроперидол;
• вместо папаверина может быть но-шпа, дротаверин, атропин;
• инфузионная терапия: полиглюкин, гемодез, изотонический раствор натрия хлорида, глюкоза → 2-3 литра;
• внутривенно хлористый кальций и другие солевые растворы;
• ингибиторы протеолитических ферментов: контрикал, пантрипсин, гордокс (в/в);
• антигистаминные средства: димедрол, пипольфен;
• А/Б – в/м (обычные дозы), назначают рано ® предупредить инфекцию;
• гемосорбция, перитонеальный диализ;
• плазма, кровь.

Составитель:  преподаватель терапии Романенкова С.И.