Острый панкреатит

1. Классификация. 

    Панкреатит  подразделяют на острый и хронический, первичный и вторичный, а также на 4 формы, отличающиеся по клиническим проявлениям и методике лечения. 

1.1. Острый панкреатит.

    Возникает преимущественно у людей, ранее  им не страдавших. После адекватного лечения состояние, как правило, полностью нормализуется. 

    1.2. Хронический рецидивирующий  панкреатит.

    Это хроническое воспаление поджелудочной  железы, протекающее со сменой периодов обострений и ремиссий. Сопровождается необратимыми изменениями в поджелудочной железе. 

    1.3. Хронический панкреатит.

Проявляется постоянно существующими симптомами, возникающими вследствие воспаления и  фиброза поджелудочной железы. В  панкреатических протоках и паренхиме железы обычно наблюдают процессы кальцификации. Хронический панкреатит часто приводит к синдрому мальабсорбции и даже развитию панкреатической эндокринной недостаточности.

Острый  панкреатит.

    Это воспалительно-некротическое поражение  поджелудочной железы обусловленное ферментативным аутолизом, вызванным различными причинами.

    Клинико-морфологическая  классификация: отёчная форма панкреатита, жировой панкреонекроз, геморрагический панкреонекроз.

    По  распространённости: локальный, субтотальный, тотальный.

    По  течению: абортивный и прогрессирующий.

    Периоды заболевания:

-    Гемодинамических  нарушении (1-3 сут).

• Функциональной недостаточности паренхиматозных органов (5-7 сут).
• Постнекротических осложнений (3-4 нед).

    Фазы  морфологических  изменений: отёка, некроза и гнойных осложнений.

    Осложнения: токсические (панкреатический шок. делириозный синдром, печёночно-почечная и сердечно-сосудистая недостаточность) и постнекротические (абсцесс поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит, аррозивные кровотечения, кисты и панкреатические свищи). 

    Этиология.

    Причины развития острого панкреатита: заболевания жёлчных путей (желчнока-менная болезнь, холедохолитиаз, стеноз фатерова сосочка), алкогольный эксцесс и обильная жирная пища, травма живота с повреждением поджелудочной железы, оперативные вмешательства на поджелудочной железе и прилегающих органах, острое нарушение кровообращения в железе (перевязка сосуда, тромбоз, эмболия), тяжёлые аллергические реакции, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, парапапиллярныи дивертикул,дуоденостаз).

    Острый  панкреатит возникает вследствие нарушения оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, развития протоковои гипертензии, повреждения ацинозных клеток, что ведёт к ферментативному некрозу и аутолизу панкреатоцитов с последующим присоединением инфекции.

    Проток  поджелудочной железы соединяется  с общим жёлчным протоком на уровне фатерова сосочка в 80% случаев: препятствие  в виде ущемлённого камня, стеноза  большого дуоденального сосочка, спазма сфинктера Одди при калькулёзном холецистите или холедохолитиазе может привести к нарушению оттока панкреатического сока и/или рефлюксу жёлчи в вирзунгов проток.

    Алкоголь  стимулирует желудочную и панкреатическую  секрецию, вызывает отёк слизистой  оболочки двенадцатиперстной кишки  и нарушение пассажа панкреатического сока, приводя к развитию острого панкреатита. 

    Патогенез.

    Ведущая роль в патогенезе острого панкреатита  принадлежит ферментам поджелудочной железы.

    Происходит  ферментативный аутолиз ткани железы с развитием демаркационной воспалительной реакции и образованием микротромбов.

    Прогрессирующее течение заболевания характеризуется  панкреатогенной токсемией, гемодинамическими нарушениями, угнетением деятельности паренхиматозных органов и постнекротическими осложнениями. 

    Клиническая картина.

    Болевой синдром.

    Для острого панкреатита характерны постоянные сильные опоясывающие боли и боли в эпигастральной области, сопровождающиеся тошнотой и рвотой.

    Живот при пальпации болезнен, напряжён и умеренно вздут в эпигастральной области.

    Положительный симптом Щёткина-Блюмберга, Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной аорты) Мёйо-Робсона, Раздольского. Выраженность симптомов зависит от формы заболевания, степени интоксикации и осложнении.

    При адекватном лечении болевая реакция  исчезает к 3-5 сут, нормализуются пульс, температура тела и АД.

    Наиболее  выражен болевой синдром при  панкреонекрозе (сильные боли в эпигастральной области). При прогрессирующем течении панкреонекроза на 7-10 сут. заболевания боли в животе уменьшаются из-за гибели чувствительных нервных окончаний в поджелудочной железе.

    Кожа  и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или желтушные. Цианоз появляется на лице и туловище (синдром Мондора}, лице и конечностях (симптом Лагерлефа), экхимозы — на коже боковых отделов живота (симптом Грея Тёрнера), вокруг пупка (симптом Каллена). Симптомы Грюнвальда (петехии вокруг пупка) и Дэвиса (петехии на ягодицах) характерны для панкреонекроза.

    Температура тела при отёчном панкреатите  нормальная, при панкреонекрозе – повышена.

    Для панкреонекроза характерны тяжёлое  состояние, рвота, повышение температуры тела, цианоз кожных покровов, тахикардия, гипотензия, олигурия, симптомы перитонита. Нередко общие признаки интоксикации превалируют над местными проявлениями заболевания.

    При парапанкреатической флегмоне и  абсцессе поджелудочной железы появляются ухудшение состояния, повышение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат в верхнем этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

    Тяжёлое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать кровотечение в забрюшинное пространство, способное приводить к гиповолемии (гипотензия, тахикардия) и скоплению крови в мягких тканях.                    

    Имбибиция кровью мягких тканей забрюшинного пространства распространяются на боковые отделы живота, приводя к возникновению экхимозов — симптом Грея Тёрнера.                                              

    Распространение крови по жировой клетчатке серповидной  связки печени приводит к возникновению экхимозов в околопупочной области — симптом Каллена. 

    Диагностика.                                              

    Анамнез.

    Существует  связь между развитием приступа острого панкреатита и приёмом  большого количества жирной и мясной пищи в сочетании с алкоголем на 1-4 ч до появления первых симптомов (боли в эпигастрии). Интенсивность болей несколько уменьшается, если больной садится, наклонившись вперёд.

    Лабораторные  методы исследования.

    α-Амилаза  сыворотки крови. У больных с острым панкреатитом активность сывороточной α-амилазы увеличена в 95% случаев.

    Приблизительно  в 5% результаты исследования ложноположительны, у 75% больных с характерными болями в животе и повышенной активностью  сывороточной α-амилазы выявляют острый панкреатит.

    В поджелудочной железе, повреждённой хроническим воспалением, синтетические процессы угнетены; поэтому при обострении хронического панкреатита содержание α-амилазы может не повышаться. При панкреонекрозе прогрессирующая деструкция поджелудочной железы также сопровождается падением активности α-амилазы.

    Циркулирующую в крови α-амилазу секретирует  не только поджелудочная железа, но и слюнные железы. Поэтому активность фермента в крови повышается при остром паротите. 

    Клиренс амилазы/клиренс  креатинина. Определение содержания амилазы более информативно при сравнении клиренса амилазы и эндогенного креатинина. Коэффициент «клиренс амилазы/клиренс креатинина» выше 5 свидетельствует о наличии панкреатита.

    Рентгенологические  и специальные  методы исследования.

    Обзорная  рентгенография органов брюшной полости для диагностики панкреатита относительно малоинформативна. Иногда на обзорной рентгенограмме можно обнаружить следующие изменения:

    - кальцификаты в области малого  сальника и поджелудочной железы, чаще обнаруживаемые у больных хроническим панкреатитом, злоупотребляющих алкоголем.

    - скопление газа в области малого  сальника — признак образования  абсцесса внутри или около  поджелудочной железы.

    - размытые тени подвздошно-поясничных  мышц (m. psoas) при забрюшинном некрозе поджелудочной железы.

    - смещение органов брюшной полости вследствие экссудации и отёка малого сальника и органов, располагающихся в непосредственной близости от поджелудочной железы.

    - спазмированные участки поперечной  ободочной кишки, непосредственно  прилегающие к воспалённой поджелудочной железе; выявляют газ в просвете кишки.

    - при хроническом панкреатите  возникает симптом перевёрнутой тройки.

    Рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью используют для диагностики патологии верхних отделов ЖКТ.

    Возможно  увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки вследствие отёка поджелудочной железы.

    При релаксационной дуоденографии можно  выявить симптом подушки — сглаживание или облитерация складок слизистой оболочки медиальной стенки двенадцатиперстной кишки вследствие отёка поджелудочной железы и ответной воспалительной реакции стенки двенадцатиперстной кишки.

    УЗИ поджелудочной железы — ценный метод диагностики панкреатита.

    При проведении УЗИ необходимо прежде всего  обратить внимание на анатомию поджелудочной железы и её сосудистые ориентиры.

    Отёк  поджелудочной железы, её утолщение  в передне-заднем направлении, практическое отсутствие тканей между поджелудочной  железой и селезёночной веной — признаки острого панкреатита.

    При УЗИ также можно выявить и  другую патологию поджелудочной железы (например, изменение диаметра протока).

    При хроническом панкреатите часто  выявляют кальцификацию железы или псевдокисты, содержащие жидкость.

    При хроническом панкреатите в брюшной  полости возможно скопление асцитической жидкости, хорошо выявляемой при УЗИ.

    Различные заболевания поджелудочной железы могут вызывать изменение эхогенности её ткани.

    В большинстве случаев при заболеваниях поджелудочной железы её эхогенность снижается вследствие отёка или воспаления. Опухоли тоже почти всегда гипоэхогенны.

    Повышение эхогенности — следствие скопления  газа или кальцификаци» железы.

    Жидкостная  структура, расположенная в ткани  поджелудочной железы, может быть кистой, абсцессом или лимфомой.

    При УЗИ можно выявить патологию  жёлчного пузыря (например, холецистит, холелитиаз или расширение общего жёлчного протока).