Диагностика лимфаденопати

Лимфаденопатия (ЛАП) – термин объединяющий увеличение лимфоузлов любой этиологии.

Лимфаденит - увеличение лимфоузла, обусловленное воспалительной реакцией непосредственно в ткани узла. При этом воспалительная реакция вызвана тем, что возбудитель попадает непосредственно в лимфоузел. 
Реактивная гиперплазия лимфоузла - увеличение лимфоузла, как ответная иммунная реакция на очаг инфекции, генерализованную инфекцию, аутоиммунные процессы. 
Принципиальное значение имеет разделение лимфаденопатий на локальные и генерализованные.  При неопухолевых лимфаденопатиях уместно также выделить понятие «регионарная лимфаденопатия», т.е. увеличение одной или нескольких смежных групп лимфатических узлов при наличии очага инфекции.

Локальная лимфаденопатия - это увеличение строго одной группы лимфатических узлов.

Под генерализованной лимфаденопатией понимается увеличение лимфоузлов в двух или более непересекающихся зонах. Например, увеличение лимфоузлов в шейной и подмышечной области с одной стороны при наличии очага на руке будет регионарной лимфаденопатией. То же самое касается увеличения шейных лимфоузлов с двух сторон у больного с тонзиллитом или увеличения подколенных и паховых лимфоузлов при инфекции на стопе. Остаточная лимфаденопатия - в анамнезе имеется четкий эпизод инфекции. Она может быть как локальной, так и генерализованной.  Незначимая лимфаденопатия в отличие от остаточной констатируется только после обследования. Она связана с инфекцией, но в отличие от остаточной, в анамнезе нет документированного эпизода. Особенно  часто встречается у детей и молодых людей. Характерным примером незначимой лимфаденопатии является увеличение подчелюстных и паховых лимфоузлов. Увеличение лимфоузлов в этих зонах связано с их близостью к «входным воротам» множества инфекций, большинство из которых протекают субклинически.  Конституциональная. Встречается у детей. У взрослых это казуистическая редкость. Наблюдается преимущественно у худых лиц и характеризуется  значительной давностью лимфаденопатии («сколько помню, всегда были увеличены лимфоузлы»). 
Генерализованная лимфаденопатия у взрослых является предметом детального обследования!

Исходя из природы увеличения лимфоузлов, выделяются опухолевые и неопухолевые формы ЛАП. 
По давности процесса ЛАП можно разделить на  непродолжительную (менее 2 месяцев), затяжную (более 2 месяцев), по течению - острую, хроническую и рецидивирующую. В случае обнаружения увеличенных лимфоузлов необходимо отметить следующие их характеристики:  размер, болезненность, консистенция, спаянность, локализация.

Размер.  
Вопрос нормы применительно к лимфатическим узлам имеет относительное значение: нормальные размеры и локализация зависят от возраста, географического региона, профессии и других факторов. Пальпируемые лимфоузлы выявляются чаще у детей и подростков, чем у взрослых, поскольку в детском возрасте происходят многочисленные контакты с «новыми» возбудителями. У взрослых лимфоузлы размером до 1,0-1,5 см считаются нормальными.

Болезненность. 
Болевой симптом лимфоузлов обычно возникает вследствие воспалительного процесса или нагноения, но он может вызываться кровоизлиянием в ткань лимфоузла и некрозом. Наличие или отсутствие болезненности совершенно не позволяет исключить опухоль.

Консистенция. 
Каменная плотность лимфоузла - признак рака, метастазировавшего в лимфоузел. Плотные лимфоузлы характерны для лимфатических опухолей. Более мягкие лимфоузлы - признак инфекционного, воспалительного процесса. В лимфоузлах с нагноением может выявляться флюктуация.

Спаянность. 
К спаянности могут приводить как неопухолевые процессы (туберкулез, саркоидоз, паховая лимфогранулема), так и опухоли.

Локализация. 
Увеличение лимфоузлов в некоторых областях поражения чаще связано с определенными болезнями.

Клинико-гистологическая классификация по результатам исследования биоптата и сопоставления с клиническими данными

Увеличение лимфоузлов в некоторых областях поражения чаще связано с определенными болезнями. Увеличение затылочных лимфоузлов обычно вызвано инфекцией кожи головы, краснухой. Одностороннее увеличение передних околоушных лимфоузлов связано с патологией конъюнктивы и век, болезнью кошачьей царапины, эпидемическим кератиконьюнктивитом и аденовирусной инфекцией. Увеличение подчелюстных и шейных лимфоузлов вызвано инфекцией зубов, десен, щек, гортани и глотки, но может быть проявлением метастаза рака и лимфомы. Увеличение надключичных лимфоузлов - очень серьезный симптом, практически всегда свидетельствующий об опухоли - метастазе рака или лимфомы, располагающихся в грудной клетке или животе (90% у лиц старше 40 лет и 25% у лиц моложе 40 лет). Увеличение надключичного лимфоузла справа обычно вызвано опухолью средостения, легкого, пищевода. К левому лимфатическому узлу лимфа приходит от органов грудной клетки и брюшной полости (Вирховская железа). Его увеличение может быть симптомом опухоли яичников, семенников и предстательной железы, мочевого пузыря, почек, поджелудочной железы, желудка. Нечасто увеличение надключичных лимфоузлов обусловлено воспалительным процессом в грудной клетке и брюшной полости. Увеличение подмышечных и локтевых лимфоузлов может быть вызвано травмой кистей и рук. Увеличение подмышечных и паховых лимфоузлов обычно обусловлено грибковой инфекцией или травмами ног и стоп или инфекцией урогенитальной сферы. Очень редко обнаруживаемый параумбиликальный лимфоузел (узел сестры Джозефины) может быть признаком опухоли органов живо- та или таза.

Дифференциальный диагноз при лимфаденопатиях имеет большое значение для врачей многих специальностей, включая терапевтов общего профиля, гематологов, онкологов, педиатров, хирургов, инфекционистов. Основная проблема диагностики лимфаденопатий состоит, прежде всего, в сходстве клинической картины опухолевых и неопухолевых лимфаденопатий. Лимфадениты и реактивные гиперплазии лимфоузлов являются важной составляющей синдрома «лимфаденопатия». По данным исследования в Гематологическом научном центре Минздравсоцразвития России (ГНЦ) неопухолевые лимфаденопатии составляют 30% среди первичных обращений к гематологу по поводу увеличенных лимфатических узлов. Нозологический диагноз устанавливается лишь в 50% случаев у больных с неопухолевыми лимфаденопатиями. Частота выполнения биопсий составила 46%. Только у трети подвергнутых биопсии она имела решающее значение в постановке диагноза. В остальных случаях морфологическое исследование лимфоузла может лишь подтвердить отсутствие опухоли. Нередко разграничить лимфатическую опухоль и реактивный процесс не удается. Диагноз в таких случаях устанавливается только со временем.

Синдромы важные в дифференциальной диагностике лимфаденопатий

Диагностика 
Консультация гематолога или направление в специализированное гематологическое учреждение пациентов с увеличенными лимфоузлами показано в следующих случаях:

• Любая необъяснимая лимфаденопатия
• Лимфаденопатия с наличием выраженных симптомов интоксикации
• Лимфаденопатия с увеличением печени и селезенки
• Лимфаденопатия с изменениями показателей периферической крови
• Отсутствие эффекта от эмпирической антибактериальной терапии
• Персистирование лимфоузлов после адекватного периода наблюдения