Активность регуляции ритма сердца у детей в период индукции в наркоз с применением пропофола

АКТИВНОСТЬ РЕГУЛЯЦИИ РИТМА  СЕРДЦА У ДЕТЕЙ В ПЕРИОД ИНДУКЦИИ В НАРКОЗ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРОПОФОЛА 

 

Наиболее  ответственным и важным этапом общего обезболивания считается период индукции, несмотря на непродолжительность  течения, нередко может оказывать  существенное влияние на последующие  этапы анестезии и операции из-за развития большого числа осложнений представляющих угрозу жизни больного (1, 2, 3, 6). На этом этапе может развиться  большое количество осложнений со стороны  ЦНС, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Важное значение в поддержании гомеостаза больного в период вводного наркоза и в течении анестезии имеет исходное состояние сердечно-сосудистой системы, дыхания и вегетативной нервной системы (4, 5, 7). В связи с этим, исследование функций кровообращения, вегетативной нервной системы и клинического течения вводного наркоза у детей является актуальной проблемой до настоящего времени.

Цель исследования. Повышение эффективности и безопасности вводного наркоза при хирургических вмешательствах ЖКТ у детей путем оценки регуляции ритма сердца и клинического течения.

Материал и методы исследования. Работа основана на анализе результатов исследования 46 детей в возрасте от 1 до 14 лет с заболеваниями и пороками развития желудочно-кишечного тракта, которые повергались к оперативным вмешательствам. После традиционной премедикации внутривенно вводился раствор пропофола из расчета 3,5 мг/кг. Однократно вводился кетамин в дозе 3 мг/кг. Интубацию трахеи производили на фоне тест дозы ардуана 0,2% - 0,1 мг/кг массы тела.  ИВЛ проводилась автоматическим способом в режиме нормо- или умеренной гипервентиляции. Производилась пункция и катетеризация эпидурального пространства с последующим введением 0,25% раствора бупивакаина в дозе 2 мг/кг массы тела.  

 Для  выключения болевой чувствительности  в зависимости от видов и  объёмов хирургических вмешательств, применялись следующие уровни  пункции эпидурального пространства: тощая и подвздошная кишка – Т₈ - Т_10, слепая кишка, восходящий отдел толстой кишки - Т₈ - Т_11, нисходящий отдел толстой кишки, сигмовидная кишка  - Т₁₀ - L_2, прямая кишка и промежность -     Т_{11 -} L_4. ЭА выполняли перед операцией и использовали как основной компонент анестезии во время вмешательства, а затем продолжали в послеоперационном периоде.

Эпидуральная  анестезия как компонент общего комбинированного обезболивания позволяет  снижать токсическое действие отдельных  препаратов, используемых для общей анестезии. Это привело к разработке многокомпонентных методик общей анестезии: комбинации эпидуральной анестезии с пропофолом, однократным использованием кетамина в малых дозах и миорелаксантами на фоне ИВЛ позволяло снизить до минимума дозы основных анестетиков.

Анестезия поддерживалась введением пропофола  с помощью постоянной инфузии  в дозе 7,3±0,4 мг/кг/час.

Проведено исследование клинического течения  вводного периода с мониторингом АД, ЧСС и сатурации кислорода. Также были изучены вариабельности сердечного ритма у детей методом кардиоинтервалографии (КИГ), как унифицированного метода для оценки исходного вегетативного тонуса детей, позволяющего регистрировать смещение вегетативного баланса в сторону преобладания симпатических или парасимпатических влияний в сердечно-сосудистой системе.

Результаты и обсуждение. После премедикации дети поступали в операционную сонливым состоянием, отвечающим на болевые раздражения, кожные покровы были розовой  окраски, влажными. Мышцы были расслаблены. Движения глазных яблок практически отсутствовали, зрачки были умеренно сужены, централизованы, у некоторых больных отмечался легкий горизонтальный нистагм, зрачки были умеренно расширены, рефлекторная активность  снижена, дыхание ровное, адекватное, тип дыхания – смешанный, грудной. Частота дыхания не изменялась. Периферический пульс оставался среднего наполнения и напряжения. Показатели дыхания практически не изменялись и оставались в нормальных возрастных пределах. Тоны сердца были ясными. У исследуемых больных отмечалось достоверное увеличение ЧСС на 19,78%, что, вероятно, было связано с реакцией на М-холиноблокаторный эффект атропина как компонента премедикации. После премедикации АД не претерпевало значимых изменений. У У больных отмечалось увеличение исследуемого показателя АДсис АДсис на 0,35% от исходных своих значений. После премедикации отмечалось некоторое увеличение показателя SatО₂  на 0,11%.  

 

Таблица 1. Показатели АД, ЧСС и SatО₂ после премедикации и в период индукции в наркоз у детей (n=30)

Этапы исследования	АД сис	АД диас	ЧСС	САД	SatО2
Исход	103.87±1.92	70.3±1.1	95.2±2.23	81.49±1.18	95.17±0.12
Премедикация	104.23±1.69	68.97±0.9	114.03±2.9*	80.72±1.09	95.27±0.12
Период индукции	112±2.15***	72.57±1.16**	120.6±2.43	85.71±1.33***	96.9±0.32***

Примечание: * - достоверность различий показателей  по сравнению с исходным (Р<0,05).

** - достоверность различий по сравнению с предыдущим этапом исследования (Р<0,05

Полученные  данные показывают, что премедикация с применением димедрола, атропина, кетамина полностью купировала стресс-реакцию, возникающую у больных под влиянием психоэмоционального напряжения перед предстоящей операцией.

В период индукции показатели АД и сатурации кислорода существенно отличались от исходных. Если АДс на исходном фоне составляло 103,87±1,92, то на вводном периоде отмечалось увеличение на 7,83% (P<0.05), что составляло 112±2,15. АДд на исходном фоне составляло 70,3±1.1, то на вводном периоде отмечалась лишь тенденция к увеличению на 3.23%, что составляло 72.57±1.16 (таб.1). Величина САД также изменялась в сторону увеличения от 81.49±1.18 до 85.71±1.33, что составляло 5,85%. Отмечалось увеличение показателя сатурации кислорода на 1,82% (P<0.05).

Результаты  исследований КИГ приведены в таблице 2. После премедикации по сравнению с исходным значением отмечалось увеличение показателей АМо и ИН соответственно на 6,56% и 15,62%. В то время отмечалась тенденция к уменьшению показателей Мо на 0,76% и DDХ на 8,44%.

 

Таблица 2. Показатели КИГ после премедикации и в период индукции в наркоз у детей (n=16)

	Мо, сек	АМо, %	DDХ, сек	ИН, усл.ед.
Исход	0.525±0.008	34.313±0.768	0.154±0.006	219.08±11.372
Премедикация	0.521±0.007	36.563±0.591***	0.141±0.005	253.292±9.375***
Период индукции	0.535±0.007	35.375±0.554	0.153±0.006	221.382±8.501**

Примечание: * - достоверность различий показателей  по сравнению с исходным (Р<0,05). ** - достоверность различий по сравнению с предыдущим этапом исследования (Р<0,05).

 

На вводном  периоде наблюдалась тенденция к увеличению показателей Мо, АМо и ИН соответственно на 1,90%, 3,10% и 1,05% по сравнению с исходным периодом, При этом показатель DDХ характеризовался тенденцией к уменьшению на 0,65%. По сравнению с предыдущим этапом исследования отмечалось значимое уменьшение показателя ИН на 12,60%.

Таким образом, исследование КИГ у детей на вводном периоде комбинированной анестезии с применением пропофола и ЭА с однократным введением малых доз кетамина, показывает, что увеличивается активность гуморального звена регуляции ритма сердца. Увеличивается активность симпатического отдела регуляции ритма сердца (на основании показателя АМо) со снижением активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (на основании показателя DDХ). Уменьшение ИН в период индукции по сравнению с этапом премедикации свидетельствует о снижении напряжения систем адаптации детского организма. Указанные изменения способствуют моделировать оптимальное состояние симпатовагусного баланса, избежать гемодинамических сдвигов связанных с вегетативной дисфункцией и обеспечить быстрое и полное восстановление психомоторных функций после анестезии.

Выводы. Методика анестезии с использованием пропофола и кетамина на фоне ЭА бупивакаином, более благоприятно влияет на систему функционального состояния ведущих механизмов вегетативной нервной системы в период индукции в наркоз. Симпатомиметические свойства кетамина нивелирует ваготонические эффекты пропофола и обеспечивает стабильную гемодинамику. Меньшей степени способствует напряженности симпатоадреналовой системы и формированию дисбаланса между механизмами ВНС и адаптивных реакций, в целом улучшению регуляции кровообращения и функционального состояния сердца в последующих этапах анестезии и в раннем послеоперационном периоде.