Агрессивные проявления у больных с аффективными нарушениями на докриминальном этапе

Результаты исследования ЭЭГ больных с органическими психическими расстройствами [Киренская-Берус А.В. и др., 2001, 2002] показали, что преддиспозиция к гомицидному поведению связана, в основном, с левополушарными нарушениями функции коры головного мозга.

Значимость ЭЭГ в комплексной социальной и клинической оценке больных и в качестве возможного биологического маркера агрессивного поведения психопатического характера подчеркивает Г.А. Татевосян (2000).

Социальные детерминанты агрессии. С точки зрения социализации предпосылки агрессивных поступков обусловлены множеством разнообразных микро- и макросоциальных факторов, к которым можно отнести: экономический и политический строй, стабильность государственной системы, условиями жизни и работы, отношения в семье, влияние воспитания и средств масс-медиа, возможность доступа к тем или иным атрибутам жестокого поведения. Т.Б. Дмитриева, Б.В. Шостакович (2000), указывают, что с позиции современной социологии под макросоциальными факторами понимается социальные условия, непосредственно связанные с общественным строем, социально-экономической и политической структурой общества. Полноценных исследований данной проблемы не проводилось ввиду идеологического барьера недавнего прошлого, когда проблема макросоциального влияния признавалась лишь за пределами стран социалистического лагеря. Ю.А. Александровский (2000) к основным социальным причинам возникновения социально-стрессовых расстройств относит две. Во-первых, последствия длительного господства тоталитарного режима, воспитавшего несколько поколений людей на псевдодемократических принципах, лишенных общепринятой в экономически развитых странах в ХХ столетии духовной, средовой, экологической основы организации жизни; во-вторых, развившийся экономический и политический хаос, безработицу, обострение межнациональных конфликтов, спровоцировавших локальные гражданские войны и появление миллионов беженцев, значительное расслоение общества по материальному признаку, рост гражданского неповиновения и преступности. Ц.П. Короленко (1995) показывает, что в условиях повышенной социальной напряженности в обществе создаются предпосылки для увеличения частоты психических расстройств и социально опасных форм отклоняющегося поведения (алкоголизм, наркомания, суициды, криминальная активность). Более того, развитие идет по пути «порочного круга», так как рост числа случаев психических и поведенческих расстройств, в свою очередь, усиливает социальную напряженность в обществе.

Одно из важнейших социальных звеньев формирования агрессивных моделей поведения является характер, условия воспитания и тип взаимоотношений в семье [Langbehn D.R. et al., 1998]. Основными патологическими предпосылками последующего развития жестокости, по мнению J. McCord (1988), являются как безнадзорность ребенка, его гипоопека, так и черезмерное усиление воспитательного воздействия, в особенности, жестокость родителей в сочетании с пренебрежением [цит. по Брандештейн Л.М., Можгинский Ю.Б., 2000]. B.D. Kirkcaldy et al. (2006) получил схожие данные, главными детерминантами суицидального поведения подростков в Германии явились чрезмерные требования родителей и дисгармония в семье, а социально деструктивное поведение было более связано с гипоопекой и чувством отторжения.

По мнению N.G. Guerra et al. (1995), опосредованное влияние на формирование детской агрессивности оказывают влияние такие факторы как плохое питание матери в период беременности, отсутствия средств для полноценного образования. Эти факторы способствуют возникновению мозговых дисфункций и уменьшению объема знаний нравственно-правового характера. Дети, наблюдая насилие в семье, принимают допустимость насилия по отношению к человеку для достижения собственных целей, убеждаются в его эффективности, усваивают эти стереотипы поведения, испытывают их на практике вначале на вербальном уровне, в дальнейшем отрабатывают технические приемы и по мере взросления приступают к ее физической реализации. У ребенка укрепляется вера в то, что агрессивные формы поведения являются «принятыми» обществом.

Даже действия родителей, направленные против агрессивности ребенка и содержащие в себе элементы жестокости и насилия, вызывают у него, вопреки желанию родителей, такие же агрессивные реакции [Бэрон Р., Ричардсон Д., 1999].

В целом влияние неблагополучной семьи на проявления агрессии с возрастом понижается. Вместе с тем. усиливалось негативное влияние референтной группы сверстников с асоциальной направленностью, криминальной субкультуры, агрессивных хобби и других негативных макро- и микросоциальных факторов [Масагутов Р.М., 2002].

Значимым звеном в формировании агрессивности становится фактор «делинквентного окружения». Данный фактор обнаруживает тесную связь с социальным статусом семьи, ввиду того, что круг общения подростка во многом зависит от общественного и материального положения родителей. Нравственные, этические, моральные категории, принимаемые членами семьи, атмосфера в самой семье, оказывает самое непосредственное влияние на формирование мировоззрения и поведенческих установок. Референтная группа, принадлежность подростковой группы, в которой подростки проводят свое время, к определенной субкультуре имеют большое значение (рокеры, скинхэды, футбольные фанаты, готы, эмо).

Влияние факторов социально-экономического статуса семьи на формирование «жизненной философии» подростков с агрессивной мотивацией приводится в работах B. Shakoor, D. Chalmers (1989), L. Fingerhut, J. Kleinman (1989).

Характерная выходцам из урбанизированных районов мегаполисов с контрастным сочетанием бедности и богатства, получающим определенный заряд неприязни, оппозиции и ненависти, как к своим богатым сверстникам, так и общественным институтам, допустившим такую «несправедливость».

Многие исследователи считают, что агрессивность школьников возрастает даже в результате потребления информации, содержащей сцены насилия и жестокости в телевизионных передачах, видеофильмах, компьютерных играх, музыкальных клипах и пр. [Finklehor D., Wola J., 1996; Levin J., Fox A., 1999]. Выявлена достоверная ассоциация между выраженностью детской жестокости и количества увиденных на телеэкране эпизодов насилия [Zuckerman D.M., 1996].

По мнению R.K.Hanson и H.Scott (1995) «эмоциональный аспект эмпатии» представляет собой эмоциональный ответ на распознавание («когнитивный аспект эмпатии») чужой боли или страдания [цит. по Герасимову А.В., Ткаченко А.А., 1999]. Постоянное потребление информации, содержащей сцены насилия или жестокости, может вызывать притупление эмоциональной ответной реакции защитного характера, подобно тому, как это происходит в случаях «профессиональной деформации» лиц, по роду деятельности постоянно сталкивающихся со смертью или страданиями людей.

Легкий доступ или владение оружием способствует увеличению потенциала агрессивности [Kellermann A.I. et al., 1993], риск «быть убитым или оказаться замешанным в убийстве», при наличии в доме оружия, увеличивается в 2,7 раза. Сама возможность применения оружия способствует переходу ситуационных, конфликтных реакций на более патологический, криминально-гомоцидный уровень.

1.3 Эпидемиология агрессивного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами

Общеизвестно искажение представлений о причинно-следственных связях «психическое заболевание, расстройство – противоправное, агрессивное поведение», бытовое  предубеждение людей  против психически больных из-за непредсказуемости их поведения и возможной немотивированной агрессии. Сравнение уголовной и судебно-психиатрической статистики показывает, что доля психически больных - невменяемых в популяции правонарушителей составляет менее 1% и сопоставима с преступностью в населении. Вместе с тем, общеизвестна точка зрения о том, что психически больные часто совершают правонарушения, направленные против личности, носящий тяжкий и особо тяжкий характер. Доля психически больных возрастает в 5-10 раз среди лиц, совершивших насильственные действия против личности [Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В., 2000], явно превышает таковую среди других правонарушений [Шостакович Б.В., 2001].

По данным Ю.М. Антоняна и соавт. (1999) психические аномалии у лиц, совершивших тяжкие преступления против личности, составили 71,1%.

Зарубежные авторы также отмечают большую долю психически больных среди совершивших насильственные действия. Исследуя привлеченных к уголовной ответственности за убийство в Западной Шотландии, Н. Gillies (1976), было выявлено, что 46% женщин обнаруживали психические расстройства во время совершения убийства, у 27% психические расстройства отмечались в анамнезе, 24% совершали ранее суицидальные попытки. Только 6% женщин по сравнению с 31% мужчин были осуждены, остальные направлены на лечение в психиатрические учреждения.

Исходя из анализа 1877 судебно-психиатрических экспертиз в Стамбуле, за пять лет, N. Uygur, M. Serkan (1996), сделали вывод о преобладании опасных действий против личности у больных с психотическими расстройствами.

От 10% до 30% осужденных за убийства в США имеют серьёзные или преходящие психические расстройства, отмечает R.T.M. Phillips (1996).

Обращает на себя внимание рост так называемой «немотивированной», особо жестокой агрессии среди внешне благополучных детей и подростков, которые попадают в поле зрения психиатров уже после совершения тяжких убийств. Причинами такого поведения часто оказываются не распознанные на ранней стадии шизофренические расстройства - 13% от всех признанных невменяемыми [Можгинский Ю.Б., 1999].

Актуальность данной проблемы сохраняется, и по сей день, учитывая возрастание преступности в стране в последние годы, и как следствие увеличению общественно опасных деяний психически больных, изменение самой структуры опасных действий, с преобладанием насильственных, корыстных.

Многогранность взаимоотношений отдельных форм психической патологии с конкретными видами общественно-опасных действий, их влиянием на мотивацию преступных действий отражали в своих трудах И.Н. Введенский (1929), А.Н. Бунеев (1946), Д.Р. Лунц (1972), М.С. Литвинцева (1977), К.Л. Иммерман (1979), Н.В. Назарова (1990),  А.Ю. Березанцев (1996) и др.

Влияние социальных, демографических факторов и личностных особенностей в генезе общественно-опасных действий изучали многие отечественные и зарубежные исследователи [Кондратьев Ф.В., 1973-1997; Белов В.П., 1984; Котов В.П. и др., 1984-1999; Кузнец М.Е., 1984; Мальцева М.М., 1987-1995; Livesly W.J., 1986].

Психопатологические аспекты агрессивного поведения, попытки выделения стержневого психопатологического признака агрессивности всегда приковывали внимание исследователей. В психиатрии со времен Р. Крафт-Эбинга (1855) изучалась связь проявлений агрессии и агрессивного поведения с клинической картиной различных психических расстройств и структурой отдельных психопатологических синдромов.

Предпринимались и предпринимаются попытки установить статистические показатели, биометрические параметры и формулы, которые позволили бы объективно судить об уровне общественной опасности психически больных [Шумаков В.М., 1974-1981; Боброва И.Н. и др.,  1975-1990; Жариков Н.М. и др., 1996; Киренская-Берус А.В. и др., 2002; Масагутов Р.М., 2002; Quinsey V.L. et al., 2006; Dileo J.F. et al., 2007; Kovaric Z. et al., 2007; и др.]. Однако, в основном своем, работы касаются лишь отдельных психических заболеваний, возрастных или социальных групп больных. Традиционно является приоритетом экспертной психиатрии и почти не рассматривается в контексте работы практикующих врачей. При этом авторы подходят к проблеме с разных позиций, используя разные методические приемы, в результате полученные данные являются мало сопоставимыми.

В России, создано самостоятельное направление, рассматривающее теоретические аспекты детерминации агрессивного поведения душевнобольных. Большой вклад в интеграцию основных звеньев, детерминирующих опасное поведение, внес Ф.В. Кондратьев (1981-1990). Сформулированная им концепция системного подхода к изучению причин и условий агрессивного поведения психически больных строится на принципах триединства: «синдром» – «личность» – «ситуация».

Существенное влияние на формирование и реализацию агрессии оказывают психопатологические проявления, главным образом актуальный психопатологический синдром в совокупном воздействии с личностными и ситуационными факторами. При построении шкалы опасности психопатологических синдромов оказывается, что середину этой шкалы занимают галлюцинаторно-бредовые, бредовые, аффективные, психопатоподобные синдромы. Полюс наиболее опасных занимают синдромы расстроенного сознания с полной дезорганизацией поведения при сохранности моторных функций – сумеречные расстройства сознания, противоположный полюс, наименее опасных, занимают астенические состояния и проявления. Чем меньше в клинической картине основного синдрома продуктивной симптоматики, тем большую роль в формирование и реализации агрессивного поведения отводится личностным, и особенно ситуационным факторам [Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В., 2000].

Многочисленные исследователи отмечают, что значительную долю среди совершивших агрессивные правонарушения составляют больные с тяжелыми психическими расстройствами, прежде всего: с шизофренией. Имеющей наибольший удельный вес среди больных, совершивших общественно опасные деяния [Морозов Г.В., 1977, 1979; Ильинский Ю.А., 1985-1994; Мохонько А.Р., Щукина Е.Я., 2001; Karson L., Bigelow L.B., 1987; Taylor P.J., Gann J., 1999; и др.].

В исследовании Т.Б. Дмитриевой и соавт. (1999), проведенном сотрудниками ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. B.П. Сербского, из 103 мужчин, обвинявшихся в убийстве, у 15% из них выявлена шизофрения.

Число больных шизофренией, совершивших за время болезни общественно опасные действия (ООД), составляет 20% от всех учтенных больных шизофренией. Удельный вес повторных ООД, по данным различных авторов, достигает 40-60% от всех деликтов, совершенных больными. По данным Ю.Б. Можгинского (1999) у 13% от всех признанных невменяемыми подростков, совершивших тяжкие убийства, выявлены шизофренические расстройства.

При исследовании 2017 пациентов, поступающих в психиатрические учреждения Швейцарии, C. Abderhalden et al. (2007) выявил, что значительными рисками агрессивного поведения являются недобровольное поступление и диагноз шизофрения.

Анализ литературных данных о взаимосвязи различных форм течения, этапов шизофренического процесса и общественной опасности больных, демонстрирует отсутствие общности исследователей в этом вопросе. Большинство авторов полагают, что ООД совершаются в активных стадиях шизофрении. Большую роль при этом отводится продуктивной психотической симптоматике. При усложнении синдромов, появления тревоги, растерянности, страха, аффективных нарушений социоопасность больных повышается [Каплин ГЛ., 1981; Lindinger H., 1963; и др.].