Профилактика вирусных инфекций

Заболеваемость гриппом у привитых снижается на 70–90%, у пожилых лиц степень защиты несколько ниже — тем не менее она достаточно высока, так что проблема лишь в том, как добиться максимального охвата населения прививками.

Вакцинация против гриппа создает и коллективный иммунитет при достаточно высокой степени охвата членов коллектива. Так, при вакцинации всех членов семьи ее эффект намного выше, чем если прививки делать только детям и пожилым людям. Есть убедительные данные по большим коллективам предприятий и учреждений, где охват прививками достигал 70–80%, а также по целым регионам с охватом порядка 50–60%.

Вакцинация снижает заболеваемость не только гриппом, но и всеми острыми респираторными вирусными заболеваниями (ОРВИ) как среди взрослых, так и среди детей [6]. В течение эпидемического сезона гриппа частота эпизодов ОРВИ на одного привитого ребенка составила 0,69 по сравнению с 0,89 для непривитых [7]. Это влияние особенно ярко проявляется у детей с аллергией и бронхиальной астмой, как известно, наиболее склонных к частым ОРВИ: после вакцинации частота ОРВИ снизилась с 9,5–9,7 раз до 4,4–4,5 раз в год, а частота приступов бронхиальной астмы сократилась в 1,5 раза [8].

До последнего времени поголовная вакцинация против гриппа не проводилась, хотя прививки в индивидуальном порядке поощрялись. В последние годы в развитых странах прививаются следующие категории населения: дети, лица старше 65 лет, пациенты с указанными выше заболеваниями. В России вакцинация этих категорий предусмотрена в Календаре иммунопрофилактики по эпидпоказаниям [9], однако отсутствие федеральных фондов суживало возможности этой работы. В Приказе МЗ от 17.01.06 № 27 вводится перечень контингентов, вакцинируемых в 2006–2007 гг. в обязательном порядке:

• дети, посещающие дошкольные учреждения,

• учащиеся 1–4 классов,

• медицинские работники,

• работники образовательных учреждений,

• взрослые старше 60 лет [10].

По опыту Японии, вакцинация школьников сопровождается резким падением заболеваемости гриппом всего населения и снижает «избыточную смертность», предотвращая один смертельный исход на каждые 420 прививок.

Расширению охвата прививками против гриппа препятствует и убежденность (в том числе и некоторых врачей) в том, что они могут послужить причиной обострений у больных с серьезной патологией. Это не так: даже у больных лимфобластным лейкозом и у реципиентов трансплантатов печени вакцинация против гриппа при выраженной сероконверсии не вызывала серьезных побочных эффектов [12, 13]. Такие же результаты получены в отношении детей, больных бронхиальной астмой [7, 9], причем ни наличие симптомов болезни в момент вакцинации, ни прием преднизолона для снятия приступа не отразились на эффективности и безопасности прививки [13].

Специфическая профилактика гриппа осуществляется инактивированными и живыми вакцинами, которые готовятся из актуальных штаммов вирусов подтипов A/H1N1/, A/H3N2/ и типа В, рекомендуемых ежегодно ВОЗ. Даже когда прогноз ВОЗ относительно состава гриппозных вирусов для следующего года не оправдывается, эффект вакцинации оказывается выражен вполне отчетливо, очевидно, за счет антигенов, общих для разных штаммов вирусов гриппа.

Инактивированные вакцины бывают цельновирионными, расщепленными (сплит-вакцины) и субъединичными; последние два вида предпочтительны, так как они характеризуются более высокой степенью очистки; российская субъединичная вакцина гриппол содержит также иммуностимулятор полиоксидоний. С учетом настороженности населения в отношении ртутных соединений большинство вакцин зарубежного производства выпускаются без ртутного консерванта — мертиолята.

Выпускаемые в России инактивированные цельновирионные вакцины (элюатноцентрифужная жидкая, хроматографическая жидкая) как более реактогенные используют у взрослых; детям старше 7 лет и подросткам их вводят только интраназально.

Расщепленные и субъединичные вакцины обычно не вызывают выраженных побочных эффектов (у взрослых — 2%); мы наблюдали у привитых детей местные реакции в 1% случаев, в основном при введении первой дозы. Однократное повышение температуры до 38° отмечалось менее чем у 1% детей, мы не зарегистрировали ни одного случая обострения хронического заболевания или ухудшения основного процесса под влиянием вакцинации [6]. Проводившиеся в Англии наблюдения за 34 тыс. привитых разными вакцинами (из них 75% с хронической патологией) показали низкую частоту возникновения побочных эффектов, в том числе аллергических реакций (суммарно в пределах 1–3% для разных вакцин) [14].

Противопоказаниями для вакцинации всеми гриппозными вакцинами являются аллергия к белкам куриного яйца, к аминогликозидам (для вакцин, их содержащих), аллергические реакции в анамнезе на введение любой гриппозной вакцины, острый период или обострение заболевания (вакцинацию проводят через 2–4 нед после выздоровления или ремиссии), прогредиентные заболевания нервной системы. Сплит- и субъединичные вакцины используют для вакцинации лиц с иммунодефицитами, беременных и кормящих женщин, их можно вводить и на фоне иммуносупрессивной терапии.

Живые вакцины так же слабо реактогенны, они способны вырабатывать местный иммунитет (продукция IgA-антител) при интраназальном введении (разрешены в США для детей начиная с 6 мес [15]). Хотя вакцинный вирус и выделяется большинством вакцинированных, он достаточно стабилен — не меняет своего генотипа и обладает минимальной инфективностью (всего 0,5% в яслях) [16]. Российская вакцина гриппозная аллантоисная очищенная живая сухая вводится интраназально взрослым и детям 3–14 лет.

Для выработки иммунитета к началу эпидемического сезона гриппа (с декабря по февраль) вакцинацию следует проводить в сентябре–октябре. Взрослым вводят 1 дозу вакцины, антитела появляются уже через неделю, что связано с наличием у них иммунологической памяти (вторичный иммунный ответ). Детям (в возрасте до 6–9 лет — разные вакцины), ранее не вакцинированным и не болевшим гриппом, на первом году жизни вводят 2 детские (1/2 взрослой) дозы с интервалом в 4 нед; в последующие годы им вводят по 1 детской дозе. Попытка вводить детям первую дозу весной, а вторую осенью удалась не полностью, так как при этом уровень иммунного ответа по отношению к вирусу В снижается.

Существующие вакцины, конечно, не активны в отношении вирусов птичьего гриппа и возможных его будущих мутаций. Дело в том, что вирус Н5N1 размножается в кишечнике птиц — его нейраминидаза N1 более резистентна к кислой среде, а гемагглютинин Н5 распознает эпителиальные рецепторы, содержащие сиаловые кислоты, свойственные эпителию птиц. Таких рецепторов в трахее человека мало (поэтому люди болеют редко), а вот трахея свиней содержит оба вида сиаловых кислот, что и делает этот вид животных основным «миксером» вирусов гриппа. Массовая передача от человека человеку станет возможной, только если изменится специфичность гемагглютинина птичьего вируса.

В настоящее время готовится около 10 вакцин из «птичьих» штаммов, однако об их эпидемиологической эффективности судить рано. Испытания (первая фаза) одной из вакцин показали ее низкую реактогенность и высокий уровень сероконверсии (67%) при использовании 2 доз по 30 мкг с адъювантом. Две дозы по 7,5 и 15 мкг обусловливали сероконверсию в 40% случаев, вне зависимости от применения адъюванта [17].

Химиопрофилактика гриппа возможна во время эпидемии гриппа или при контакте с больным, она может предотвратить или, по крайней мере, смягчить течение заболевания. Эти методы показаны для лиц, не успевших своевременно получить прививку, особенно из групп риска, в относительно короткий период эпидемии, а также в течение 5–7 дней после контакта с больным гриппом.

Прежде всего рекомендуется использование менее токсичных средств — интерферонов; доказательные данные определяют их эффективность (также в отношении ОРВИ) в 37–54% случаев при экспериментальной и 25–27% — при естественной инфекции. В большей степени они смягчают клинические проявления экспериментальной инфекции [18]. Лейкоцитарный интерферон в виде капель в нос (1 000 МЕ/мл) в настоящее время уступает место рекомбинантному интерферону a (альфарон, гриппферон — 10 000 МЕ/мл) и в аэрозолях. Их вводят новорожденным и детям до 1 года по 1 капле (1 000 МЕ); 1–4 лет — по 2 капли (2 000 МЕ), старше 14 лет и взрослым — по 3 капли 2 раза в день в течение 5-7 дней (при контакте с больным гриппом или ОРВИ). При сезонном повышении заболеваемости возрастную дозу вводят утром каждые 1–2 дня в течение 10–14 дней. С той же целью используют свечи виферон 150–500 тыс. МЕ 1–2 раза в сутки в течение 7 дней, далее 1 раз в день 2 раза в неделю в течение 4 нед [19].

Интерферон γ (ингарон — 100 000 МЕ во флаконе растворить в 5 мл воды) в виде капель в нос детям старше 7 лет и взрослым вводят по 2 капли: при однократном контакте с больным гриппом — однократно, при сезонном повышении заболеваемости — 2–3 капли за 30 мин до еды после туалета носа 1 раз через день в течение 10 дней (повторный курс при необходимости — через 2 нед).

Недостаток капель с интерфероном — появление сукровичного отделяемого, которое при длительном применении возникает в 4–5 раз чаще, чем при обычном рините.

Для профилактики гриппа у взрослых и детей старше 1 года используют римантадин (таблетки 50 мг, 2% сироп для детей альгирем с натрия альгинатом) [20], хотя вирусы гриппа быстро приобретают устойчивость к этому препарату. Дозы римантадина: 100 мг/сут (для детей 7–10 лет), 150 мг/сут (для детей старше 10 лет и взрослых); дозы альгирема: для детей 1–3 лет — 10 мл (20 мг), 3–7 лет — 15 мл (30 мг) — 1 раз в день в течение 10–15 дней.

Сходным эффектом обладает арбидол, который используют по той же схеме в дозах: для детей 2–6 лет — 0,05 г, 6–12 лет — 0,1 г, старше 12 лет и взрослых — 0,2 г. У взрослых применяют тилорон (амиксин) по 0,125 мг 1 раз в неделю в течение 6 нед. Контролируемые испытания кагоцела показали, что прием по 2 таблетки по 0,1 г (0,012 г активного вещества) 2 дня с перерывом в 5 дней в течение 4 нед снижает заболеваемость гриппом/ОРВИ в течение месяца приема препарата и следующего месяца в 2,5 раза [21].

Ингибитор нейраминидазы озельтамивир (тамифлю) разрешен в качестве средства лечения гриппа А и В для детей в России с 12 лет, в США с 1 года; в Великобритании он рекомендован для детей групп риска старше 1 года в качестве лечебного средства, а в качестве профилактического — только для подростков старше 13 лет. Его профилактический эффект при применении в течение 36 ч после контакта с больным гриппом достигает 80%, он активен при птичьем гриппе, но не активен при ОРВИ [22]. Профилактическая доза для детей 1–2 мг/кг/сут, для взрослых — 75–150 мг/сут в течение 7 дней после контакта или до 6 нед во время эпидемии гриппа. Широкое применение сдерживается высокой ценой препарата.

ОРВИ вызываются разными возбудителями. Вакцинопрофилактика практикуется только в отношении одного из них — аденовируса (оральная вакцина аденовируса из 7 типа используется для вакцинации новобранцев; прекращение вакцинации в 1990-е годы привело к росту заболеваемости рекрутов и вынудило проводить ее вновь). Парагриппозная (3 типа) вакцина (живая, назальная) создана и исследуется. В отношении респираторно-сенцитиального вируса ведется работа по созданию вакцины, но пока ее результаты в практику не внедрены. Это заставляет искать неспецифические методы профилактики, причем используются те же препараты, что и в отношении гриппа (кроме римантадина и озельтамивира). Перспективным представляется применение дипиридамола (курантила), показавшего 50–60% эффективности в отношении естественного заболевания [20].

В профилактике ОРВИ у часто болеющих детей, в том числе страдающих аллергическими заболеваниями, хорошо зарекомендовали себя бактериальные лизаты — ИРС 19, рибомунил [23]. В основе действия этих средств лежит увеличение продукции sIgA в секретах дыхательных путей, а также, вероятно, стимуляция Т-хелперного ответа 1 типа, способствующая ускоренному созреванию иммунной системы ребенка и более интенсивной выработке антител и клеток иммунологический памяти. Проведение курсов терапии лизатами снижает заболеваемость ОРВИ на 40-60%, причем их действие сохраняется и на второй год.

Инфицирование герпесвирусом 1 и 2 типа. Эта повсеместно распространенная инфекция поражает детей, начиная с первого года жизни. В дальнейшем вирус, гнездящийся в нервных ганглиях, активизируется при снижении иммунитета (острое заболевание, иммуносупрессия, просто раздражение участка кожи в области первичного очага) и проявляется высыпаниями мелких пузырьков вокруг рта, на крыльях носа и подбородке или же на половых органах. Высыпания, особенно генитальные, могут быть очень болезненными и снижать качество жизни. У новорожденных и у больных на фоне иммуносупрессии герпесвирус вызывает генерализованную инфекцию и энцефалит.

Разработка герпесвирусной вакцины ведется давно. В России используется лечебная вакцина. Первая из профилактических вакцин показала эффективность в отношении первичного инфицирования вирусом, в перспективе — использование вакцины для предупреждения рецидивов. Рецидивы герпеса лечат местно мазями, содержащими ацикловир. Однако предупреждение рецидивов (частых при генитальном герпесе и у пациентов с иммунодефицитами) требует ежедневного приема ацикловира (для всех детей в возрасте 1 мес–2 года: 100–200 мг, старше 2 лет и взрослых — 200–400 мг, 5 раз в день).

Другие герпесвирусные инфекции. В эту группу входят инфекционный мононуклеоз (вирус Эпштейна–Барр), цитомегаловирусная инфекция, а также внезапная экзантема, вызываемая вирусом герпеса 6 и, возможно, 7 типа. Эти инфекции отличаются широким распространением, так что к 3 годам почти 100% детей оказывается инфицированными герпесвирусом 6 типа, два других вируса распространяются ненамного медленнее.

Внезапная экзантема — быстротекущее заболевание, для которого характерны затруднения при дифференциальной диагностике с бактериальной инфекцией в начальном периоде, проявляющемся лишь высокой температурой. Заболевание неопасное, но вирус герпеса 6 типа, как и другие герпесвирусы, персистирует в организме, вызывая при реактивации менингоэнцефалит, упорную крапивницу. Методов профилактики не существует.

Инфекционный мононуклеоз может протекать тяжело, оставляя длительный период иммунной неустойчивости, так что поиски вакцины против этого заболевания вполне оправданы, тем более что среди подростков вирус вызывает «поцелуйные» эпидемии.