УЗИ брюшной полости имеет ограничения. Так, при большом скоплении ГШ в кишечнике (например, при кишечной непроходимости) визуализировать вну-тренние органы трудно или невозможно.

    КТ поджелудочной железы имеет большую, чем УЗИ, разрешающую способность. Наличие газа в кишечнике не влияет на её результат.

    Критерии  оценки выявленных изменений в поджелудочной  железе такие же как и при УЗИ.

    Введение  в желудок разведённой бариевой взвеси помогает чётче визуализировать поджелудочную железу.

    Селективная целиакография. При отёчном панкреатите выявляют усиление сосудистого рисунка, при панкреонекрозе — сужение просвета чревного ствола, ухудшение кровоснабжения железы с участками выключения сосудистого русла.

    Радиоизотопное  исследование при панкреонекрозе: отсутствие фиксации изотопа в поджелудочной железе, снижение выделительной функции печени.

    Лапароскопия. Выявляют очаги жирового некроза, кровоизлияния и отек желудочно-ободочной связки, характер экссудата (серозный или геморрагический), оценивают состояние жёлчного пузыря.  

    Прогноз.

    Признаки, выявляемые при поступлении:

    - возраст старше 55 лет.

    - количество лейкоцитов в периферической  крови более 16х10⁹/л.

    - концентрация глюкозы крови натощак  выше 11 ммоль/л.

    - активность ЛДГ в крови выше 350 МЕ/л.

• содержание АСТ более 25 МЕ/л.

Признаки, выявляемые через 48 ч после поступления:

    - падение Нt на 10%.

    - повышение в крови содержания  АМК до 1,8 ммоль/л.

    - концентрация кальция сыворотки  крови ниже 2 ммоль/л.

    - р_аО₂ ниже 60 мм рт.ст.

    - дефицит оснований больше 4 мэкв/л.

    - потери жидкостей в третье пространство.

    Окончательный прогноз. Если у больного менее 3 из указанных выше признаков, летальность составляет 0,9%; если признаков более 7, летальность составляет практически 100%.

    Плохие  прогностические признаки через 48 ч  от момента поступления обычно обусловлены  токсическим шоком и тяжёлой местной деструкцией.

    Общие эффекты {например, шок и гипоксию) вызывают продукты распада поджелудочной железы, поступающие в кровеносное русло.  

    Консервативное  лечение острого  панкреатита направлено на борьбу с гиповолемическим шоком, интоксикацией продуктами распада поджелудочной железы: сердечно-сосудистыми, гемодинамическими, водно-солевыми и обменными нарушениями, перитонитом и постнекротическими осложнениями.

    Лечение отёчной формы  панкреатита проводят в хирургическом отделении только консервативными методами.

    Лечебное  голодание в течение 2 сут. введение растворов глюкозы, Рингера-Локка в объёме 1,5-2 л, литическон смеси (промедол, атропин, димедрол, новокаин), ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол, гордокс), 5-ФУ и умеренный форсированный диурез.

    Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов  показаны следующие препараты: папаверина гидрохлорид, атропина сульфат, платифиллин, но-шпа и эуфиллин в терапевтических дозировках.

    Антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол) уменьшают сосудистую проницаемость, обладают обезболивающим и седативным эффектами.

    Паранефральная  новокаиновая блокада и блокада  чревных нервов с целью купирования воспалительного процесса и болевой реакции, уменьшения внешней секреции поджелудочной железы, нормализации тонуса сфинктера Одди, улучшения оттока жёлчи и панкреатического сока. Эти манипуляции можно заменить внутривенным введением 0,5% р-ра новокаина.

    Вышеперечисленные консервативные мероприятия улучшают состояние больных с отёчной формой панкреатита. Как правило, на 3-5 сут больных выписывают в удовлетворительном состоянии.

    Лечение жирового и геморрагического панкреонекроза проводят в реанимационном отделении.

    Для быстрого восстановления ОЦК и нормализации водно-электролитного обмена в/в вводят растворы глюкозы, Рингера-Локка, бикарбоната натрия, реополик-люкин, гемодез, литическую смесь, ингибиторы протеаз, цитостатики, сердечные средства, а затем плазму, альбумин, протеин с одновременной стимуляцией диуреза. Реополиглюкин понижает вязкость крови и препятствует агрегации форменных элементов крови, что ведёт к улучшению микроциркуляции и уменьшению отёка поджелудочной железы. Гемодез связывает токсины и быстро выводит их с мочой.

    Цитостатики (5-ФУ, циклофосфан) оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее действие и — главное! — тормозят синтез протеолитических ферментов.

    Ингибиторы  протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) подавляют активность трипсина, калликреина, плазмина, образуя с ними неактивные комплексы. Их вводят в/в каждые 3-4 часа ударными дозами (80-160-320 тыс. ЕД — суточная доза контрикала).

    Для форсирования диуреза применяют 15% маннитол (1-2 г/кг массы тела) или 40 мг лазикса.

    Антибиотики широкого спектра действия (кефзол. цефамезин и др.) и тиенам (группа карбапенемов) предупреждают развитие гнойных осложнений.

    Для уменьшения внешней секреции поджелудочной  железы показаны холод ж эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого, внутрижелудочная гипотермия.

    Ультрафиолетовое  лазерное облучение крови (15 мин, 2-10 сеансов) купирует болевой синдром  и воспалительный процесс, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию.

    Методы  экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция) направлены на выведение из организма ферментов поджелудочной железы, калликреина, токсинов, продуктов клеточного распада.

    Близкофокусная  лучевая терапия обладает противовоспалительным  действием. Проводят 3-5 сеансов.

    В случае прогрессирования признаков  перитонита показано хирургическое  дренирование полости малого сальника и брюшной полости (можно выполнить  как при помощи лапароскопии, так  и путём чревосечения).  

    Хирургическое лечение панкреонекроза.

    Показания к раннему проведению операции (1-5 сут заболевания): симптомы разлитого перитонита, невозможность исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, неэффективность консервативной терапии.

    Цель  операции: устранение причины, вызвавшей перитонит, удаление экссудата из брюшной полости, изменённого жёлчного пузыря, конкрементов из общего желчного протока, устранение препятствий для оттока панкреатического секрета и желчи, декомпрессия жёлчных путей, отграничение воспалительно-некротического процесса в сальниковой сумке, дренирование и проточный диализ сальниковой сумки и брюшной полости, резекция некротизированнои части поджелудочной железы.

    При остром холецистите, осложнённом острым панкреатитом, выполняют операции на жёлчных путях (холецистостомия, холецистэктомия, холедохолитотомия) в сочетании с парапанкреатическои новокаиновой блокадой, некрэктомией, дренированием сальниковой сумки и брюшной полости.

    Абдоминизацию поджелудочной железы выполняют при очаговом жировом и геморрагическом панкреонекрозе с целью предупреждения распространения ферментов и продуктов распада на забрюшинную клетчатку и отграничения некротического процесса в поджелудочной железе и сальниковой сумке.                     

    В ряде случаев резекция некротизированнои  части поджелудочной железы снижает летальность, интоксикацию ферментами поджелудочной железы, улучшает гемадинамику и предупреждает развитие постнекротических осложнении. Её лучше выполнять на 5-7 сут заболевания, когда чётко определяются границы некроза,  становятся очевидной неэффективность консервативной терапии. Резекцию части органа применяют редко из-за её травматичности и малой эффективности. Удаляют лишь ткани с признаками явного некроза.

    В фазе гнойных осложнений (2-3 нед заболевания) показаны вскрытие абсцесса поджелудочной железы, удаление гнойного экссудата из сальниковой сумки и брюшной полости, вскрытие забрюшинной флегмоны, секвестрэктомия и дренирование.

    Определение р_аО₂ рентгенография грудной клетки. У больных с тяжелым острым панкреатитом нередко развивается респираторный дистресс-синдром, в плевральной полости накапливается выпот. Чаще выпот, в большом количестве содержащий α-амилазу, обнаруживают в левой плевральной полости. В связи с этим у больных с тяжёлой формой острого панкреатита необходимо определять р_аО₂ и выполнять рентгенографию органов грудной клетки для ранней диагностики плеврита и пневмонии.  
 
 
 
 

Список  литературы.

1. Альбицкий В.Б. //Хирургические болезни (клинические лекции для субординаторов) в двух томах. 1993 г.
2. Атанов Ю.П.//Клиническая оценка некоторых синдромов панкреонекроза. Хирургия № 10.-1993г - с 64-70.
3. Гагушин В.А., Соловьев В.А.//Ретроперитонеостомия в хирургии панкреонекроза. Хирургия № 6 - 1996 - с 66-68.
4. Пенин В.А., Писаревский Г.Н.// Проблемы диагностики острого панкреатита. Хирургия № 12 - 1993 - с 62-66.
5. Сырбу И.Ф., Капшитарь А.В., Могильный В.А.// Диагностика и лечение острого панкреатита. Хирургия № 3 - 1993 - с 47-51.
6. Молитвословов А.Б., Кадощук Ю.Т., Гассе М.В.// Современные принципы консервативного лечения острого панкреатита. Хирургия № 6 - 1996 - с 38-41.
7. Пугаев А.В., Богомолова Н.С., Багдасаров В.В., Сирожетдинов К.Б.// К патогенезу гнойных осложнений острого панкреатита. Вестник хирургии № 1 том 154.II - 1995 - с 32-34.
8. Пугаев А.В., Багдасаров В.В. //Хирургическое лечение осложнений острого панкреатита. Хирургия № 2 - 1997 - с 79-81.
9. Кубышкин В.А.//Дренирующие операции при остром панкреатите. Хирургия № 1 - 1997 - с 29-32.
10. Кубышкин В.А., Савельев В.С.// Панкреонекроз. Состояние и перспектива. Хирургия № 6 - 1993 - с 22-27.
11. Сажин В.П., Авдовенко А.Л., Глушко В.А., Мусатова Л.Д.//Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита. Хирургия № 3 - 1994.
12. Лоуренс Д.Р., Беннит П.Н.//Клиническая фармакология. В двух томах. М. «Медицина» 1993г.
13. Кириллов Ю.Б., Потапов А.А., Смирнов Д.А., Аристархов В.Г., Корвяков А. П.//Диагностика и лечение острого панкреатита. Хирургия № 11 - 1991г. с 53-56.