Виды аметропий

Приближенно можно считать, что преломляющие поверхности роговицы и хрусталика сферичны и их оптические оси совпадают, т.е. глаз является системой центрированной.

Преломляющая сила роговицы колеблется в пределах 38–46 дптр, хрусталика – 15–23 дптр, общая преломляющая сила глаза – 52–71 дптр, длина оси глаза  – 19–30 мм.

Глаз можно сравнить с  техническим устройством, предназначенным  для передачи изображений – фото- или кинокамерой. Как и технические  оптические камеры, глаз снабжён устройством  для наведения объектива на объект – глазодвигательным аппаратом  – и регулирования резкости изображений  предметов, находящихся на разном расстоянии, – аппаратом аккомодации.

Глаз человека представляет сложную оптическую систему. Аномалии этой системы широко распространены среди населения. В возрасте 20 лет  около 31% всех людей являются дальнозоркими (гиперметропами); около 29% – близорукими (миопами) и лишь 40% людей имеют нормальную рефракцию.

Аномалии рефракции приводят к снижению остроты зрения и, таким  образом, к ограничению в выборе профессии молодыми людьми. Прогрессирующая  близорукость, является одной из самых  частых причин слепоты во всем мире.

Для сохранения нормальных зрительных функций необходимо, чтобы  все преломляющие среды глаза  были прозрачными, а изображение  от объектов, на которые смотрит  глаз, формировалось на сетчатке. И, наконец, все отделы зрительного  анализатора должны функционировать  нормально.  Нарушение одного из этих условий, как правило, приводит к слабовидению или слепоте.

Понятие физической и клинической рефракции

Физическая рефракция  – преломляющая сила оптической системы, которая определяется длиной фокусного  расстояния и измеряется в диоптриях. Одна диоптрия равна оптической силе линзы с длиной фокусного расстояния в 1 метр:

 

 Однако для получения  чёткого изображения важна не  преломляющая сила глаза, а  её способность фокусировать  лучи точно на сетчатке.

В связи с этим офтальмологи пользуются понятием клинической рефракции, под которой понимают положение  главного фокуса оптической системы  глаза по отношению к сетчатке. Различают статическую и динамическую рефракцию. Под статической подразумевают рефракцию в состоянии покоя аккомодации, например, после закапывания холиномиметиков (атропина или мидриацила), а под динамической – с участием аккомодации.

 Рассмотрим основные  виды статической рефракции.

 В зависимости от положения главного фокуса (точка, в которой сходятся параллельные оптической оси лучи, идущие в глаз) по отношению к сетчатке различают два вида рефракции – эмметропию, когда лучи фокусируются на сетчатке, или соразмерную рефракцию, и аметропию – несоразмерную рефракцию, которая может быть трёх видов: миопия (близорукость) – это сильная рефракция, параллельные оптической оси лучи фокусируются перед сетчаткой и изображение получается нечётким; гиперметропия (дальнозоркость) – слабая рефракция, оптической силы недостаточно и параллельные оптической оси лучи фокусируются за сетчаткой и изображение так же получается нечётким. И третий вид аметропии – астигматизм — наличие в одном глазу двух различных видов рефракции или одного вида рефракции, но разной степени преломления. При этом образуется два фокуса, и в результате изображение получается нечётким.

Каждый вид рефракции  характеризуется не только положением главного фокуса, но и наилучшей  точкой ясного зрения (punctum remotum) – это точка из которой должны выйти лучи, чтобы сфокусироваться на сетчатке.

Для эмметропического глаза дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности (практически это – в 5 метрах от глаза и дальше). В миопическом глазу параллельные лучи собираются перед сетчаткой. Следовательно, на сетчатке должны собраться расходящиеся лучи. А расходящиеся лучи идут в глаз от предметов, находящихся на конечном расстоянии перед глазом, ближе 5 метров. Чем больше степень близорукости, тем более расходящиеся лучи света будут собираться на сетчатке. Дальнейшую точку ясного зрения можно вычислить, если разделить 1 метр на число диоптрий миопического глаза. Например, для миопа в 5,0D дальнейшая точка ясного зрения находится на расстоянии: 1 : 5,0 = 0,2 метра (или 20 см).

МИОПИЯ КАК  ВИД КЛИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ

 

Итак, существует три вида клинической рефракции: эмметропия, гиперметропия и миопия. Только первая обеспечивает (при покое аккомодации) чёткое изображение далеких предметов  на сетчатке и, следовательно, нормальное зрение. Поэтому два других  вида рефракции объединяют термином «аметропия», что в переводе на русский язык означает несоразмерное зрение.

Аметропия ухудшает зрение, так как изображение предметов, находящихся на бесконечном удалении от глаза, получается нечётким, в кругах рассеяния.

Ухудшение зрения при двух видах аметропии неодинаково.

При гиперметропии оно  вызвано недостаточностью преломляющей силы глаза и, следовательно, в какой-то мере может быть исправлено напряжением  аккомодации.

При миопии оно вызвано  избытком преломляющей силы глаза и, следовательно, не может исправляться аккомодацией.

При обоих видах аметропии  зрение может быть исправлено помещением линз перед глазом: при гиперметропии  – положительных, при миопии –  отрицательных. Линзы перемещают задний фокус глаза на сетчатку и делают изображение предметов резким.

Дефекты зрения – аметропии  – различаются не только по виду, но и по степени. Чем дольше находится  фокус от сетчатки, тем выше степень  аметропии. Однако непосредственно  измерить расстояние фокуса от сетчатки в глазу невозможно.

 

 

 

 

Развитие миопии

Известно, что к окончанию  школы миопия развивается у 20-30% школьников, а у 5% – она прогрессирует и  может привести к слабовидению и  слепоте. Уровень прогрессирования может составлять от 0,5D до 1,5D за год. Наибольший риск развития близорукости представляет возраст 8-20 лет.

Существует много гипотез  происхождения близорукости, которые  связывают её развитие с общим  состоянием организма, климатическими условиями, расовыми особенностями  строения глаз и т.д. В России наибольшее распространение получила концепция  патогенеза миопии, предложенная Э.С. Аветисовым.

Первопричиной развития близорукости признается слабость цилиарной мышцы, чаще всего врождённая, которая не может длительно выполнять свою функцию (аккомодировать) на близком  расстоянии. В ответ на это глаз в период его роста удлиняется по переднезадней оси. Причиной ослабления аккомодации является и недостаточное  кровоснабжение цилиарной мышцы. Снижение же работоспособности мышцы в  результате удлинения глаза приводит к ещё большему ухудшению гемодинамики. Таким образом, процесс развивается  по типу «порочного круга».

Сочетание слабой аккомодации  с ослабленной склерой (чаще всего  это наблюдается у пациентов  с близорукостью, передающейся по наследству, аутосомно-рецессивном типе наследования) приводит к развитию прогрессирующей  близорукости высокой степени. Можно  считать прогрессирующую миопию многофакторным заболеванием, причем в различные периоды жизни  имеют значение то одни, то другие отклонения в состоянии как организма  в целом, так и глаза в частности. Большое значение придается фактору  относительно повышенного внутриглазного давления, которое у миопов в 70% случаев выше 16,5 мм рт. ст., а также склонность склеры миопов к развитию остаточных микродеформаций, что и приводит к увеличению объёма и длины глаза при высокой миопии.

Клиника миопии

 Различают три степени  миопии:

 • слабую – до 3,0D;

 • среднюю – от 3,25D до 6,0D;

 • высокую – 6,25D и выше.

 Острота зрения у  миопов всегда ниже 1,0. Дальнейшая точка ясного зрения находится на конечном расстоянии перед глазом (рис. 3). Таки образом, миоп рассматривает предметы на близком расстоянии, т. е постоянно вынужден конвергировать.

При этом его аккомодация  находится в покое. Несоответствие конвергенции и аккомодации может  приводить к утомлению внутренних прямых мышц и развитию расходящегося  косоглазия. В ряде случаев по этой же причине возникает мышечная астенопия, характеризующаяся головной болью, утомляемостью глаз при работе.

На глазном дне при  миопии слабой и средней степени  может определяться миопический  конус, представляющий собой небольшой  ободок в виде серпа у височного  края диска зрительного нерва.

Его наличие объясняется  тем, что в растянутом глазу пигментный эпителий сетчатки и сосудистая оболочка отстают от края диска зрительного  нерва, и растянутая склера просвечивает через прозрачную сетчатку.

Всё вышесказанное относится  к стационарной миопии, которая по завершению формирования глаза уже  не прогрессирует. В 80% случаев степень  миопии останавливается на первой стадии; в 10-15% – на второй стадии и у 5-10% развивается  миопия высокой степени. Наряду с  аномалией рефракции существует прогрессирующая форма близорукости, которая носит название злокачественной  миопии (myopia gravis) когда степень близорукости продолжает увеличиваться всю жизнь.

При годичном увеличении степени  миопии менее чем на 1,0D, она считается медленно прогрессирующей. При увеличении более чем 1,0D – быстро прогрессирующей. Помочь в оценке динамики близорукости могут изменения длины оси глаза, выявляемые с помощью эхобиометрии глаза.

При прогрессирующей миопии, имевшиеся на глазном дне, миопические  конусы увеличиваются и охватывают диск зрительного нерва в виде кольца чаще неправильной формы. При  больших степенях миопии образуются истинные выпячивания области заднего  полюса глаза – стафиломы, которые  определяют при офтальмоскопии по перегибу сосудов на её краях.

На сетчатке появляются дегенеративные изменения в виде белых очагов с глыбками пигмента. Происходит обесцвечивание глазного дна. Эти изменения носят название миопической хориоретинодистрофии. Особенно снижается острота зрения, когда указанные явления захватывают область макулы. Больные в этих случаях жалуются, кроме снижения зрения, и на метаморфопсии, т. е. искривление видимых объектов.

Как правило, все случаи прогрессирующей  близорукости высокой степени сопровождаются развитием периферических хориоретинодистрофий, которые нередко являются причиной разрыва сетчатки и её отслойки. Статистика показывает, что 60% всех отслоек сетчатки возникает в миопических глазах.

Часто больные высокой  миопией жалуются на «летающие мушки» (muscae volitantes), как правило, это также проявление дистрофических процессов в стекловидном теле, когда происходит утолщение или распад фибрилл стекловидного тела, склеивание их между собой с образованием конгломератов, которые становятся заметными в виде «мушек», «нитей», «мотков шерсти». Они бывают в каждом глазу, но обычно не замечаются. Тень от таких клеток на сетчатке в растянутом миопическом глазу больше, поэтому «мушки» и замечаются в нём чаще.

 

 

Лечение миопии

Лечение начинается с рациональной коррекции. В отечественной офтальмологической школе при миопии до –6,0D, как правило, назначается полная коррекция. Если миопия –1,0–1,5D и не прогрессирует – коррекция назначается на непостоянное ношение, а лишь при необходимости. Зарубежные специалисты назначают полную и постоянную коррекцию независимо от её степени и прогрессирования.

 Правила коррекции  на близком расстоянии определяются  состоянием аккомодации. Если  она ослаблена, то для работы  вблизи назначают коррекцию на 1,0-2,0D меньше, чем для дали или назначают бифокальные или прогрессивные очки для постоянного ношения.

При постоянном или периодическом  расходящемся косоглазии назначается  полная и постоянная коррекция.

 Первостепенное значение  для предупреждения тяжёлых осложнений  близорукости является её профилактика, которая должна начинаться в  детском возрасте. Основу профилактики  составляет общее укрепление  и физическое развитие организма,  правильное обучение чтению и  письму, соблюдая при этом оптимальное  расстояние (35-40 см), достаточное освещение  рабочего места.

 Большое значение имеет  выявление лиц с повышенным  риском развития миопии. В эту  группу включаются дети, у которых  близорукость уже возникла. С  такими детьми проводятся специальные  упражнения для тренировки аккомодации.

Важно также соблюдать  режим труда. При прогрессировании миопии необходимо, чтобы на каждые 40-50 минут чтения или письма приходилось  не менее 5 минут отдыха. При близорукости выше –6,0D время зрительной нагрузки необходимо сократить до 30 мин., а отдых увеличить до 10 минут.

Обязательно диспансерное наблюдение: при слабой и средней степени  – 1 раз в год, а при высокой  степени – 2 раза в год.

 Хирургическое лечение  – проведение коллагеносклеропластики, позволяющей в 90-95% случаев или полностью остановить прогрессирование миопии, или существенно, до 0,1D за год, снизить её годовой градиент прогрессирования.

При стабилизации процесса наибольшее распространение получили эксимерлазерные операции, позволяющие полностью устранить миопию до  –10,0-15,0D.

Рассмотрим план обследования и непосредственно подбор очков  при миопии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ МИОПИИ

 

1. Сбор анамнеза

Сбор анамнеза предшествует обследованию пациента. От того, насколько  полно и качественно был выполнен этот этап, зависит конкретное направление обследования и его детализация. Накопленная информация позволяет врачу составить представление о субъективных ощущениях пациента, переносимости имеющейся коррекции, а также о необходимости назначения средств коррекции.

2. Предварительное обследование
1. Определение позиции ведущего глаза
2. Измерение монокурярного межзрачкового расстояния для дали