Введение.
«Детский церебральный паралич (ДЦП)
объединяет группу различных по клиническим
проявлениям синдромов, которые возникают
в результате дизонтогенеза мозга или
его повреждения на различных этапах онтогенеза,
и характеризуются неспособностью сохранять
нормальную позу и выполнять произвольные
движения. И хотя термин "церебральный
паралич" не отражает многообразия
имеющихся при этом заболевании неврологических
нарушений, но его используют в мировой
литературе, поскольку другого термина
не предложено.[19]
Детский церебральный
паралич (ДЦП) занимает значительное место
среди инвалидизирующих заболеваний детей
и подростков как у нас в стране, так и
за рубежом. ДЦП как следствие мультифакториального
дизонтогенеза центральной нервной системы
характеризуется многообразием клинических
проявлений, на преодоление которых в
течение многих лет с большей или меньшей
степенью эффективности были направлены
усилия специалистов различных профилей.
[5]
Детский церебральный паралич (ДЦП)
одно из тех заболеваний, которые часто
приводят к тяжелой инвалидности. Частота
детских церебральных параличей составляет
от 2,5 до 5,9 детей на 1000 родившихся, но количество
детей угрожаемых по развитию ДЦП значительно
больше. Именно своевременное и комплексное
лечение детей перенесших родовую травму
и имеющих отклонения в психомоторном
развитии позволяет во многих случаях
избежать диагноза детский церебральный
паралич. [10]
Ежегодно на учет по инвалидности ставится
около 800 тысяч человек, 25% от этого числа
составляет трудоспособный контингент.
За последние пять лет рост инвалидности
в целом составляет 8-10% при резком увеличении
числа детей-инвалидов. По оценкам специалистов
к 2015 году доля здоровых новорожденных
может сократиться до 15-20% от общего числа
детей. «Функциональные отклонения выявляются
у 33-50% новорожденных, из них у 70% детей
имеются начальные признаки патологии
опорно-двигательного аппарата. Среди
инвалидов с детства 85% приходится на инвалидность
по психоневрологическому профилю» (Семенова
К.А.). [9]
Известно около 500 факторов, объясняющих
причины появления клиники ДЦП. Так как
развитие медицинской науки и методов
исследования не стоит на месте, то этих
факторов со временем будет найдено еще
больше, а прогнозы в абилитации и реабилитации
детей с ДЦП станут еще пессимистичнее.
Такой парадоксальный вывод не устраивает
врачей и родителей больных детей с ДЦП.
Поэтому продолжение изучения абилитационных
и реабилитационных мероприятий, направленных
на улучшение состояния больных с ДЦП,
является как никогда актуальным. Необходимо
отметить, что среди многообразия современных
средств восстановительного лечения и
реабилитации больных с ДЦП все более
устойчивые позиции занимают высокотехнологичные
методы, основанные на изучении патогенеза
этого заболевания и на синхронном коррекционном
воздействии на многочисленные его звенья.
Есть все основания надеяться на дальнейшее
их развитие и широкое внедрение в практику.
[2]
1. Понятие об
абилитации и реабилитации у детей с ДЦП.
Термин «реабилитация» в детском
возрасте и у взрослого человека имеет
разное содержание. У взрослого человека реабилитация
это достаточно ограниченный
во времени процесс, направленный на повторное
приспособление личности больного к социально-бытовой
среде через восстановление нарушенных
функций и трудоспособности. [1]
В отличие от взрослых, у значительной
части детей потребность в реабилитации
возникает с первых дней или недель их
жизни и продолжается до достижения взрослого
возраста. Возникшие внутриутробно или
в раннем постнатальном периоде дефекты
нарушают ход онтогенетического развития
ребенка. Поэтому процесс преодоления
дефектов у детей гораздо более длительный
и сложный, чем просто восстановление
функций, нарушенных болезнью. Он включает
в себя как меры воздействия на первичный
дефект, так и меры воздействия на вторичные
нарушения дизонтогенетического характера,
а также целенаправленное активное формирование
биологических предпосылок, необходимых
для первичного приспособления ребенка
к социальной среде. У ребенка в этом процессе
сложно, а порой и невозможно, выделить
отдельные этапы, так как они являются
звеньями единого процесса, осуществляемого
параллельно в одно и то же время в течение
всего периода онтогенетического развития
ребенка.
Реабилитация - система лечебно-педагогических
мероприятий, направленных на предупреждение
и лечение патологических состояний, которые
могут привести к временной или стойкой
утрате трудоспособности. Реабилитация
имеет целью по возможности быстро восстановить
способность жить и трудиться в обычной
среде. [10]
У детей, больных ДЦП, часто
имеющих гестационную незрелость, наблюдается
незрелость структур и функций мозга в
целом, нарушение этапов их созревания.
Отмечается также структурная незрелость
перивентрикулярного белого вещества
и его сосудистой системы. Незрелость
мозга и перивентрикулярной области (ПВО)
определяют особую ранимость, повышенную
чувствительность ПВО к гипоксии с развитием
перивентрикулярной лейкомаляции. Однако
в то же время эта незрелость структур
и тканей мозга, процессуальность течения
болезни предоставляет возможность восстановления
сосудистых и клеточных нарушений при
раннем начале адекватной восстановительной
терапии. [3, 7]
Важное место в этом процессе
занимают реабилитационные службы детских
амбулаторно-поликлинических учреждений.
Процесс первичного приспособления ребенка
с ДЦП с врожденными нарушениями, ограничивающими
его жизнедеятельность и влекущими дезадаптацию
к социальной среде, правильнее называть
не реабилитацией, а абилитацией.
В словаре терминов по реабилитации абилитация трактуется
как комплекс мероприятий, направленных
на формирование и развитие функциональных
систем организма, способностей индивида,
естественное становление которых затруднено
в силу болезни, дефекта с целью успешности
социальной интеграции. Точкой приложения
как абилитационных, так и реабилитационных
воздействий являются не проявления заболеваний,
а их последствия. Комплексная абилитация
и реабилитация строится на основе изучения
результатов медико-физиологических и
психологических показателей состояния
ребенка (антропометрия, показатели физического
развития, биологической зрелости, уровня
интеллектуального развития и т.д.), а также
интегральной оценки реабилитационного
потенциала. [18]
Успешность абилитации и реабилитации
детей с ДЦП в большой степени зависит
от ранних сроков начала лечения, от непрерывности
комплексной реабилитации, направленной
на нормализацию патогенетических механизмов
развития болезни, восстановление двигательных,
речевых и психических функций.
В нашей стране имеется хорошо
налаженная система лечения, абилитации
и реабилитации детей с детскими церебральными
параличами. Эта система предусматривает
поэтапное лечение в различных учреждениях:
родильный дом, специализированное отделение
для новорожденных, поликлиника, неврологическое
и ортопедическое отделения, специализированные
санатории, ясли, детский сад, школа-интернат,
детский дом. На всех этапах применяют
комплексное лечение, предусматривающее
восстановление нарушенных функций с
помощью лечебной физкультуры, массажа,
физиотерапевтических, ортопедических
процедур, медикаментозных средств. Большое
значение имеют активная коррекционно-воспитательная
работа и необходимая логопедическая
помощь. Число адаптированных к трудовой
деятельности лиц может возрасти за счет
правильно осуществляемых реабилитационных
мероприятий. Реабилитационные мероприятия
при ДЦП направлены на коррекцию двигательного
дефекта, формирование повседневной независимости
пациента в плане ухода за собой, улучшение
двигательной активности и адаптацию
при передвижении, улучшение возможностей
общения, социальное и эмоциональное развитие,
образование и обучение, адаптацию при
нарушении глотания, жевания, коррекцию
мотивационных нарушений.[1]
Непонятно и крайне опасно мнение
некоторых специалистов не назначать
полноценную лекарственную и прочую терапию
в первые месяцы жизни ребёнка с поражением
ЦНС и угрозой формирования ДЦП, якобы
из-за опасности спровоцировать судорожную
готовность мозга. Несвоевременное начало
восстановительной терапии как раз и способствует
прогрессированию патологических процессов
с формированием судорожной готовности
мозга, которую следует своевременно
выявлять и корректировать.
Бригада специалистов, работающая
с детьми, страдающими ДЦП, должна включать
невролога, реабилитолога, кинезотерапевта,
врача-физиотерапевта, хирурга-ортопеда,
психотерапевта, эрготерапевта, офтальмолога,
оториноларинголога, психолога, педагога,
олигофренопедагога, логопеда, генетика
и социального работника. [1, 10]
2 Понятие о
ДЦП. Виды и формы ДЦП. Прогноз.
Детский церебральный
паралич (ДЦП) - тяжёлое мультифакториальное
заболевание нервной системы, обусловленное
вредоносными воздействиями на мозг в
различные периоды внутриутробного развития
ребёнка, во время родов и в первые недели
жизни. Время воздействия вредоносных
факторов определяет картину болезни
в большей степени, чем характер воздействующих
факторов. Заболевание сопровождается
не только собственно грубыми двигательными
нарушениями, но и извращением программы
нормального развития движений. [8]
Детский церебральный паралич
нельзя отнести к не прогрессирующим заболеваниям,
поскольку научными исследованиями последних
десятилетий в нашей стране и за рубежом
доказан текущий характер патофизиологических
процессов в центральной нервной системе
при данной болезни. В патогенезе ДЦП,
наряду с непосредственным поражением
моторной зоны коры головного мозга, подкорковых
образований и пирамидного тракта, большое
значение имеет поражение перивентрикулярной
области (ПВО), атрофические и субатрофические
процессы в коре головного мозга в целом,
чаще в лобно-височных отделах, нарушение
кровоснабжения головного мозга и ликвородинамические
нарушения. [10]
ДЦП является прогрессирующим
заболеванием с явлениями прогрессирующей
перивентрикулярной лейкомаляции, возникающей
вследствие подострого или хронического
процесса тканевого некроза на фоне аутосенсибилизации
организма внутримозговым антигеном,
и возникновением так называемого воспалительного
синдрома аутоаллергической природы.
При хронической сосудистой мозговой
недостаточности, наблюдающейся при данном
заболевании, истощаются антиоксидантные
ресурсы мозга и зона некроза в перивентрикулярной
области, области ишемического или геморрагического
поражения может увеличиваться по типу
"чернильного пятна". [7, 8]
Нельзя понять установку поликлинических
врачей сохранять неопределённый диагноз
перинатальной энцефалопатии, чаще всего
без точного описания симптомов и синдромов
поражения ЦНС, до 1-1,5 лет жизни больного
ребёнка, даже в тех случаях, когда диагноз
детского церебрального паралича уже
очевиден. В последние годы появилась
совершенно неадекватная тенденция затягивать
постановку диагноза ДЦП и долее 1-1,5 лет
жизни ребёнка, что приводит к неадекватно
позднему лечению детей и усугублению
патологических проявлений болезни, нарастанию
степени их инвалидности.
Этиологическими факторами
заболевания являются [4, 12]:
глубокая недоношенность и
гидроцефалия;
пороки развития головного
мозга;
кровоизлияния (интравентрикулярные и субэпидермальные, в мозжечок);
гипоксически-ишемические повреждения серого вещества;
перивентрикулярная лейкомаляция;
гипогликемические и тромбоэмболические
повреждения (в т.ч. вторичные васкулиты при инфекциях);
билирубиновая энцефалопатия;
гипоксия при дыхательных нарушениях
(бронхолегочная дисплазия);
травматическое повреждение
головного и спинного мозга (родовые травмы:
преждевременные, стремительные, затянувшиеся
роды, тугое обвитие пуповиной, асфиксия
в родах, повреждение шейного отдела позвоночника
в родах, наложение акушерских щипцов
и т.д.);
внутриутробное инфицирование
плода (токсоплазмоз, хламидиоз, уроплазмоз, вирус герпеса, краснухи и т.д.);
несовместимость резус фактора
матери и плода с развитием ("резус-конфликт");
работа матери с токсическими
агентами во время беременности (лакокрасочное
производство, хлорсодержащие вещества
и т.д.);
токсикозы беременности, инфекционные,
эндокринные, хронические соматические
заболевания (внутренних органов) матери;
Характерные для ДЦП двигательные
расстройства: гипертонус мышц, развитие
контрактур, нарушение координации движений,
атрофия мышц и др. При ДЦП формируются
устойчивые порочные позы и движения,
меняется осанка, возникают контрактуры
и деформации опорно-двигатнльного аппарата
(ОДА) и другие нарушения. Имеет место расстройство
деятельности анализатора, что затрудняет
нормальную адаптацию больных к окружающей
среде. Типична повышенная эмоциональная
возбудимость, инертность психики и т.п.
[11, 16]