Абилитация и реабилитация детей с ДЦП

Присоединение общепринятых физиотерапевтических процедур (грязевые и обычные ванны, массаж, электромиостимуляция) приводит к сокращению сроков реабилитации в среднем на 20%.

Задачи и принципы организации абилитационно-реабилитационных мероприятий [1, 15]

1. Восстановление функций или уменьшение выраженности функциональных нарушений первичного генеза, вызванных инвалидизирующим заболеванием;

2. Предотвращение  или уменьшение функциональных нарушений вторичного генеза, т. е. тех функций, развитие которых в онтогенезе было задержано (или нарушено) вследствие основного дефекта;

3. Создание предпосылок для первичного (или повторного) приспособления ребенка к социально-бытовой среде путем формирования навыков самообслуживания, передвижения, ориентации, коммуникации;

4. Выявление и развитие биологических задатков способностей к трудовой деятельности.

Эти задачи могут быть успешно решены при соблюдении ряда принципиальных положений [1]:

1. Раннее начало абилитационно-реабилитационных мероприятий;

2. Комплексность воздействий с учетом всех аспектов абилитационно-реабилитационного процесса и участием специалистов разного профиля;

3. Непрерывность абилитационно-реабилитационного процесса до достижения ребенком взрослого возраста;

4. Преемственность в проведении абилитационно-реабилитационных мероприятий между разными специалистами как внутри одного учреждения, так и между разными учреждениями;

5. Индивидуальный подход и коллегиальность при формировании программы абилитации (реабилитации);

6. Активное осознанное участие ребенка и его семьи;

7. Систематический контроль за выполнением программы и ее эффективностью, необходимая коррекция программы в процессе онтогенетического развития ребенка и ее индивидуализация.

Участковый врач-педиатр или врачи узких специальностей, впервые выявившие у ребенка стойкие функциональные нарушения, направляют его к врачу-реабилитологу для оформления индивидуальной программы абилитации (реабилитации) ребенка.

Написание индивидуальной программы абилитации (реабилитации)

 

 

 

 

 

ребенка начинается с заполнения паспортной части. В нее вносится общепринятая информация, в том числе сведения о посещении дошкольно-школьных учреждений. Если карта заполняется на ребенка, уже имеющего статус инвалида, вносятся сведения об инвалидности, в частности, дата установления инвалидности и на какой срок.

Оформление раздела «Экспертная диагностика» организуется врачом-реабилитологом и осуществляется  комплексно  с  участием  педиатра,  невропатолога,  психиатра (психоневролога), психолога, офтальмолога, отоларинголога, логопеда. При необходимости подключаются и другие специалисты. В процессе обследования важно установить взаимосвязь и взаимозависимость между отдельными проявлениями нарушений физического, соматического, неврологического, психического развития, а также иерархию выявленных отклонений. [1]

Уровень физического развития определяется путем сравнения со средними показателями для данного возраста.

Для оценки функционального состояния нервной системы и двигательной сферы ребенка, наряду со стандартными методами неврологического обследования, необходимо использовать и специальные методы оценки моторного возраста и двигательных возможностей ребенка. Общая оценка состояния и развития нервной системы проводится врачом-невропатологом. Описывается тонус, сила мышц, состояние рефлекторной сферы, объем движений конечностей  (активных,  пассивных),  состояние  трофики  окружающих  тканей, чувствительность, координация, наличие контрактур, способность к самостоятельному передвижению, походка, гиперкинезы, судорожный синдром и т.д. Для оценки двигательных возможностей ребенка требуется участие кинезотерапевта или при его отсутствии инструктором ЛФК или врачом ЛФК. Наряду с оценкой двигательных умений необходимо также дать заключение об уровне развития двигательных качеств (сила мышц, статическая выносливость, способность дифференцировать мышечные усилия) у ребенка. Данные обследования специалистов ЛФК должны дополнить неврологическую оценку состояния крупной и мелкой моторики, координации движений, пространственных представлений ребенка и способности к поддержанию различных поз. [1, 13, 14]

Клинико-психологический статус включает описание состояния интеллектуально-мнестических, сенсорно-перцептивных функций (восприятие, внимание, память, мышление) и особенностей эмоционально-волевой сферы. Эта часть обследования требует участия детского психоневролога, психиатра или медицинского психолога.

Результаты психофизиологического исследования функционального состояния ЦНС, оцениваемого с помощью рефлексометра, позволяют более углубленно изучить отдельные функции, в частности, такие важные показатели как функциональный уровень системы (ФУС), устойчивость реакции (УР), уровень функциональных возможностей (УФВ). Эти критерии отражают  адаптационные, гомеостатические и регуляторные возможности мозга. [1]

Результаты обследования ребенка каждым специалистом необходимо оформить в карте с вынесением заключения о функциональном состоянии органов и систем, выявленных нарушениях или отклонениях в развитии.

Оформление экспертно-диагностического раздела заканчивается описанием клинико-функционального диагноза основного и сопутствующих заболеваний, оценкой степени нарушения функции и вызванных этими нарушениями ограничениями жизнедеятельности, а также оценкой реабилитационного потенциала ребенка. Как принято в экспертизе и реабилитации, для оценки состояния функции учитываются два критерия: степень нарушения функции и возможность ее компенсации с помощью медико-технических средств. Для градации имеющихся нарушений в экспертной практике используется понятие «функциональный класс» (ФК). [1]

ФК 0 — характеризует нормальное состояние параметра. ФК 1 — имеются легкие нарушения функций (не более, чем на 25%, сюда же относятся более выраженные отклонения от нормы возрастного развития, которые компенсируются полностью или до степени легких

нарушений). ФК 2 — умеренно выраженное отклонение от нормального возрастного развития функций (от 25 до 50%), не компенсируемое с помощью вспомогательных средств или более значительные отклонения, частично компенсируемые до умеренной степени. ФК 3 —

значительно выраженное отклонение от нормального возрастного развития функций (от 51 до 75%), не компенсируемое или слабо компенсируемое. ФК 4 — резко выраженное и полное (свыше 75%) нарушение функций, некомпенсируемое.

Уровень ограничения жизнедеятельности оценивается шестью показателями по Международной номенклатуре нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (1994) [1]:

• самообслуживание;

• передвижение;

• ориентация в пространстве;

• способность к общению; 

• способность  к контролю за поведением;

• способность к обучению.

Потребность в проведении комплекса реабилитационных мероприятий рассчитывается с учетом реабилитационного потенциала. Расчет реабилитационного потенциала весьма важен для прогнозирования результатов реабилитационно-абилитационного процесса от воспитания элементарных гигиенических и бытовых навыков до полной интеграции в общество.

Реабилитационный потенциал — это интегральный показатель, отражающий совокупность имеющихся у ребенка психологических, физиологических и физических задатков, которые позволяют при соответствующих условиях восстановить, уменьшить или компенсировать нарушенные сферы жизнедеятельности. Уровень реабилитационного потенциала зависит от возраста ребенка, особенностей протекания патологического процесса, степени выраженности и характера нарушений, возможностей их компенсации.

Количественная оценка уровня реабилитационного потенциала осуществляется путем арифметического сложения баллов. Показатель реабилитационного потенциала, не превышающий 14 баллов, соответствует низкому его уровню. Если показатель находится в пределах от 15 до 31 баллов, это соответствует среднему реабилитационному потенциалу, а выше 31 балла — высокому реабилитационному потенциалу.

На амбулаторный этап реабилитации рекомендуется отбирать детей, имеющих высокий и средний реабилитационный потенциал. Дети с низким реабилитационным потенциалом, как правило, нуждаются в специализированных реабилитационных центрах и стационарах.

Окончательную оценку состояния ребенка определяет педиатр-реабилитолог (эксперт).

Следующим шагом является составление программы комплексных реабилитационных мероприятий. Этот раздел называется «Потребность в мерах реабилитации». [1, 15] Он включает подразделы медицинской, психологической, физической и социальной реабилитации. Врачом-реабилитологом  определяется  приоритетность  и  направленность реабилитационных воздействий, определяется объем помощи и составляется план реализации. При подборе методов на этом этапе важно соблюдение принципа онтогенетической последовательности формирования функций у ребенка. В частности, при составлении программы коррекционно-восстановительных мероприятий и подборе кинезотерапевтических методик у детей с последствиями ДЦП необходимо как можно точнее знать моторный возраст ребенка, который, как правило, у этой категории детей значительно

 

отстает от календарного возраста.

Существуют три варианта коррекционно-восстановительных мероприятий, которые можно использовать у детей-инвалидов с различными формами двигательных нарушений (спастической, гипотонической и гиперкинетической).

При необходимости в программу включаются мероприятия реконструктивной хирургии, протезирования Для совершенствования высших психических функций можно использовать современные игровые методики, в том числе в компьютерном варианте, с индивидуальным подбором времени и объема тренировочных занятий. При проведении коррекционных занятий можно применять как индивидуальные, так и групповые формы работы, а также стимулировать самостоятельные занятия детей в домашних условиях, на отдыхе с активным привлечением родителей, родственников. Составляя программу развивающих занятий, психолог должен учитывать возрастной аспект, использовать сензитивные периоды для оптимального развития тех или иных функций, индивидуально дозировать время и объем нагрузки.

Социальные мероприятия включают услуги социальной помощи, облегчающие адаптацию в бытовой и социальной среде: обеспечение вспомогательными бытовыми техническими средствами; предоставление вспомогательных или автономных средств передвижения; обучение пользованием предоставляемыми техническими средствами; предоставление услуг территориальных центров социального обслуживания; консультативно-информационная, правовая, социальная помощь и т.д.

Реабилитационно-абилитационная программа должна включать в себя целенаправленное развитие у ребенка биологических задатков способностей к трудовой деятельности, целенаправленное формирование профессиональных интересов и склонностей. [15]

 

 

Для подростков, достигших 14 лет, должно проводиться обязательное медико-профессиональное консультирование и профподбор с учетом основного и сопутствующих заболеваний, уровня развития профессионально значимых функций, интересов и склонностей

ребенка.

Одним из важных аспектов программы является формирование у ребенка адекватного отношения к жизни, воспитание устойчивых социальных и трудовых установок.

Дополнительные критерии реабилитационного процесса. [10]

    Необходимо обратить внимание на сон больного ребенка и утреннее пробуждение. Больные дети плохо засыпают, беспокойно спят, поздно просыпаются. Нормализация сна свидетельствует о положительной динамике реабилитации, восстановлении чувствительности, купировании болевых и спастических синдромов. Чувство сонливости и расслабленности, возникающее после комплекса манипуляций является положительным критерием, свидетельствующим о снижении гипертонуса мускулатуры и восстановлении глубины и ритма сна. Иногда больной ребенок засыпает сразу после манипуляций и спит глубоко и спокойно, что непривычно и пугает родителей. Если его будить, то он просыпается спокойно без плача и вновь засыпает. Это явление продолжается 7-14 дней и свидетельствует о положительной динамике реабилитационного процесса.