Пропедевтика , аускультация легких

Подготовил: студент 339 группы О.М.

 

Карагандинский государственный медицинский университет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

 

• Введение.
• История.
• Аускультация легких.
• Характеристика звука.
• Методы.
• Литература.

 

• Прежде чем обсуждать вопросы, связанные с аускультацией легких, рассмотрим вначале особенности применения метода аускультации вообще. Как известно, различают непосредственную (прямую) аускультацию, при которой к поверхности тела больного прикладывают (через салфетку, платок, полотенце и т.д.) непосредственно ухо врача, и опосредованную (непрямую), проводимую с помощью стетоскопа или фонендоскопа. Полемика между сторонниками и противниками опосредованной аускультации, которая прежде была достаточно оживленной, сейчас уже почти не ведется.

• В настоящее время практически все врачи в обычных условиях применяют опосредованную аускультацию. При непосредственной аускультации сразу выслушивается обширная область, так что сложно бывает локализовать обнаруживаемые изменения; этот метод не очень удобен с точки зрения гигиеничности (например, у больных с инфекционными заболеваниями) и не применим для исследования некоторых участков тела (надключичных областей, подмышечных впадин и т.д.).

• Однако следует иметь в виду, что могут возникнуть ситуации, когда врачу необходимо будет воспользоваться методом аускультации в отсутствии фонендоскопа. В таких случаях с успехом можно применить и непосредственную аускультацию. Этот метод, кроме того, позволяет лучше выявить некоторые изменения тонов сердца (например, ритм галопа).

•  Что же касается метода опосредованной аускультации, то и здесь достаточно длительное время продолжались споры о том, что лучше использовать при аускультации: стетоскоп или фонендоскоп? Известно, что при аускультации фонендоскоп усиливает звуки в значительно большей степени, чем стетоскоп, заметно искажая их в то же время за счет возникновения явлений резонанса. По этой причине видный советский клиницист и педагог М.В.Черноруцкий категорически запрещал, например, студентам (особенно на первых порах их самостоятельной работы) пользоваться фонендоскопами, отдавая предпочтение стетоскопам.

• В настоящее время этот вопрос уже не является принципиальным. К искажению звуков, встречающемуся при применении фонендоскопа, можно сравнительно быстро привыкнуть, и его в дальнейшем обычно уже просто не замечаешь. Поэтому подавляющее большинство практических врачей в своей повседневной деятельности пользуются фонендоскопами, не испытывая при этом каких-либо неудобств. Всем хорошо знакомые (в том числе по художественным произведениям и кинофильмам) деревянные стетоскопы привлекают к себе внимание сейчас не столько практических врачей, сколько специалистов в области истории медицины, хотя нужно отметить, что деревянный стетоскоп все же традиционно используется в акушерстве для выслушивания сердцебиения плода.

• Студенты часто спрашивают, какой фонендоскоп является по своим техническим параметрам самым лучшим и насколько фонендоскоп, произведенный в Японии, который они видели у такого-то врача, лучше их собственного, отечественного, купленного в магазине. Здесь нужно сказать, что такие параметры фонендоскопа, как величина раструба, качество и толщина трубок, имеют сравнительно скромное значение для аускультации, хотя, конечно, фонендоскоп с очень короткими трубками так же неудобен для практического пользования, как и фонендоскоп со слишком длинными трубками.

• Следует иметь в виду, что лучшим фонендоскопом является, как известно, тот, к которому врач привык. Кроме того, каждый врач слышит при аускультации лишь то, что он знает. Поэтому правильная оценка выслушиваемой картины возможна только при наличии хороших теоретических знаний и постоянной тренировке (систематическом выслушивании).

• Аускультация (лат. auscultatio) — метод физикальной диагностики в терапии, фтизиатрии, кардиологии, акушерстве, пульмонологии, реже — хирургии, заключающийся в выслушивании звуков, образующихся в паренхиматозных и полых органах человека (сердце, легкие, кишечник, плевральная полость). Иногда используется в ветеринарии и в диагностике двигателей автомобиля («стук») или тепловоза. Аускультация бывает прямая — прикладывание уха к прослушиваемому органу, и непрямая — с помощью специальных приборов (стетоскоп, фонендоскоп).

• Первые упоминания об аускультации встречаются еще в трудах Гиппократа — имеются указания на шум трения плевры, влажных хрипах в лёгких, шуме плеска. Выслушивание сердца было впервые введено во 2 в. до н. э. греческим врачом Аретеем.

• Аускультацию как диагностический метод впервые применил Рене Лаэннек. В 1816 г. он же изобрел первый прибор для А. — стетоскоп, описал и дал название основным аускультативным феноменам. В 1819 году издал труд под названием: «О посредственной аускультации или распознавании болезней лёгких и сердца, основанном главным образом на этом новом способе исследования». В этом труде настолько рассмотрена и разобрана техника аускультации, что основные принципы применяются и в современной медицине, дал название основным аускультативным феноменам — шумы, хрипы, крепитация и др. Также в этом труде Лаэннек осветил историю открытия стетоскопа.

• Аускультативные явления, сопровождающие деятельность разных органов, представляют собой шумы различной частоты, в т.ч. лежащие в диапазоне частот, воспринимаемых ухом человека (20—20000 Гц). С помощью современной акустической измерительной аппаратуры показано, что известные аускультативные феномены имеют широкий спектр частот (общий диапазон частот), но для каждого феномена установлен так называемый характерный диапазон частот, в пределах которого он воспринимается врачом как определенный диагностический признак.

• Общий диапазон частот основных аускультативных признаков расположен в пределах 20—5600 Гц, а характерный диапазон — в пределах 20—1400 Гц, что в определенной мере связано с особенностями слуха у людей, наиболее восприимчивого к частоте звуковых колебаний, близкой к 1000 Гц.

 

• Аускультативные признаки по акустической характеристике подразделяют на низко-, средне- и высокочастотные с диапазоном частот соответственно от 20 до 180 Гц, от 180 до 710 Гц и от 710 до 1400 Гц. К высокочастотным аускультативным признакам в большинстве случаев относятся диастолический шум аортальной недостаточности, бронхиальное дыхание, звучные, мелкопузырчатые влажные хрипы и крепитация в легких. Низкочастотными обычно бывают глухие тоны сердца. III добавочный тон сердца (например, при ритме галопа), нередко также щелчок открытия клапана при митральном стенозе. Большинство других аускультативных признаков определяются как среднечастотные.

• Аускультация легких после их перкуссии проводится в строго симметричных точках обеих половин грудной клетки по определенному плану. Выслушивание предпочтительно начинать с надключичных областей, затем перемещают головку прибора вниз на 3—4 см по среднеключичной, затем по подмышечным линиям. В той же последовательности выслушивают легкие сзади. Наиболее удобно выслушивать легкие в положении больного сидя на табурете с положенными на колени руками.

• Для удобства выслушивания подмышечных областей больной поднимает руки вверх, закладывая их за голову ладонями, а для увеличения межлопаточного пространства руки скрещивают на груди. Больного просят дышать глубже, но с перерывами, т.к. глубокое дыхание может вызвать головокружение, иногда обморок (вследствие гипервентиляции).

 

• Сначала оценивают дыхательные шумы, соотношение слышимости выдоха и вдоха в симметричных местах, а при выявлении патологических дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры и др.) уточняют их локализацию (распространенность), оценивают характер, изменчивость под влиянием глубокого дыхания, кашля. Над областью притупления перкуторного звука целесообразно с помощью А. исследовать бронхофонию — проведение голоса с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Бронхофония усилена при уплотнении легочной ткани (воспаление, очаговый склероз), ослаблена при наличии жидкости в плевральной полости, обтурационном ателектазе легкого.

• Болезни органов дыхания у детей. Под ред. С.В.Рачинского, В.К.Таточенко М.: Медицина, 2000
• Проект классификации болезней легких 2008, www. pulmonology.ru.
• Богданова А.В., Бойцова Е.В., Старевская С.В. Система оказания помощи больным с бронхолегочной дисплазией, 2004.
• Интернет
• Акад. РАМН В.В.Новицков, акад. РАМН Гольдберг, О.И.Уразова «Патофизиология» Москва 2009