Аускультация легких

Аускультация легких

 

Аускультация – метод исследования, основанный на выслушивании звуков, возникающих в теле человека в результате колебаний его элементов. Оценка характера звука, громкости его звучания позволяет судить о физическом состоянии выслушиваемого органа.

Аускультация по способу различается:

• непосредственная – производится путем прикладывания уха к телу больного,
• посредственная - производится при помощи особой трубки – стетоскопа (от греческих слов stethos – грудь, scopeo – смотрю).

Классический стетоскоп состоял из полой цилиндрической трубки с небольшим воронкообразным расширением на конце, которое приставлялось к телу больного. На другой конец надевалась ушная пластинка, к ней исследующий прикладывал ухо. Стетоскопы ранее изготавливались из дерева, металла, слоновой кости.

В настоящее  время при аускультации пользуются мягкими стетоскопами или фонендоскопами.

Стетоскоп состоит из воронки, приставляемой к телу больного, и отходящих от нее двух резиновых трубок с оливами на концах, которые вставляются в уши. Большое значение имеет диаметр воронки стетоскопа – чем уже воронка, тем точнее можно локализовать звуки, чем больше ее диаметр, тем более слабые звуки можно услышать. Поэтому для аускультации сердца рекомендуется использовать стетоскоп с узкой воронкой. 

Фонендоскоп – это стетоскоп, воронка которого закрыта тонкой мембраной, которая усиливает звуки с поверхности тела.

Стетоскоп дает более правильное представление о звуковых явлениях, возникающих в легких и в сердце. Фонендоскоп лучше проводит низкие звуки, резко усиливает звуковые явления и тем самым значительно их изменяет.

Правила  аускультации легких.

1. Аускультацию по возможности следует проводить в стоячем или сидячем положении больного.

Положение больного (как и при пальпации грудной  клетки, перкуссии легких) зависит от того, на какой поверхности тела выполняется исследование. При выполнении исследования на передней поверхности грудной клетки руки пациента опущены вдоль туловища. При исследовании на боковой поверхности – больной должен занести руки за голову. При переходе на заднюю поверхность грудной клетки больной должен скрестить руки на груди, чтобы освободить межлопаточное пространство.

Врач при  исследовании передней и боковых поверхностей грудной клетки должен находиться перед больным, а задней – сзади него.

2. Больного просят  глубоко дышать через полуоткрытый рот.

3. При аускультации легких сравнивают звуковые явления на строго симметричных участках грудной клетки, при равномерном по глубине дыхании.

4. Последовательность выслушивания та же, что и при сравнительной перкуссии: верхушки, передняя поверхность легких (сверху вниз), боковые поверхности (от подмышечных ямок книзу), задняя поверхность (над лопатками, в межлопаточных областях, под лопатками).

Слева по l.parasternalis и l.medioclavicularis аускультация производится до третьего ребра, справа ниже третьего ребра сравнивают дыхательные шумы  вышележащего и нижележащего межреберий (рис.4.6.1).

5. В каждой точке выслушивается весь дыхательный цикл: вдох и выдох.

6. Стетоскоп должен быть плотно приставлен (но не слишком сильно прижат) к телу больного всем краем воронки.

7. Грудная клетка больного должна быть обнажена, так как шорох одежды затрудняет выслушивание дыхательных шумов.

8. При выслушивании не следует придерживать трубку стетоскопа рукой во избежание появления шумов от трения пальцами.

9. В помещении должно быть тепло, чтобы от холода не происходило фибриллярного сокращения мышц (дрожь), сопровождающегося появлением дополнительных звуков.

10. Следует пользоваться одним и тем же стетоскопом

 

 

Рис. 4.6.1. Места аускультации легких

а) впереди, б) сзади

 

• Дыхательные шумы.

Все аускультативные явления со стороны органов дыхания можно  разделить на основные и добавочные (дополнительные, побочные) дыхательные шумы.

Основные дыхательные шумы:

• везикулярное дыхание,
• бронхиальное дыхание.

Добавочные (дополнительные, побочные) дыхательные шумы:

• хрипы,
• крепитация,
• шум трения плевры.

При аускультации необходимо вначале обратить внимание на основные дыхательные шумы, определить вид дыхания, его интенсивность, после чего приступать к анализу добавочных дыхательных шумов.

Патологические  изменения в легких вначале отражаются на основных дыхательных шумах. При  более выраженной степени патологических процессов появляются побочные (добавочные) дыхательные шумы. Добавочные дыхательные шумы всегда выслушиваются на фоне измененных основных дыхательных шумов.

 

Везикулярное  дыхание (альвеолярное).

Везикулярное  дыхание возникает в результате колебания стенок альвеол в момент их расправления при вхождении в них воздуха.

За счет последовательного  расправления альвеол образуется продолжительный мягкий, дующий шум, напоминающий звук "ф". Во время выдоха напряжение стенок альвеол быстро снижается, исчезает способность их к колебаниям.

Везикулярное  дыхание выслушивается в фазу вдоха и в первой трети (⅓) выдоха, приблизительно одинаково в симметричных точках.

Диагностическое значение нормального везикулярного  дыхания велико. Его звучность  и продолжительность свидетельствуют  о количестве и эластических свойствах стенок альвеол, состоянии просвета бронхов, состоянии плевры.

Над отдельными участками грудной клетки везикулярное дыхание может выслушиваться неодинаково громко из-за того, что легкие в разных своих частях имеют различный объем. Это может быть связано с неравномерной толщиной стенок грудной клетки: подкожножировая клетчатка, мускулатура, различно выраженные в отдельных местах.

У здорового  человека в нормальных условиях везикулярное дыхание выслушивается слева несколько громче, чем справа, на передней поверхности грудной клетки громче, чем сзади.

Самое громкое везикулярное дыхание выслушивается под ключицами, где легкие прикрыты относительно тонкой грудной стенкой.

Всегда громче везикулярное дыхание выслушивается в подлопаточных областях и на нижнебоковых поверхностях грудной клетки за счет большого количества альвеол в нижних долях легких.

На верхушках  дыхание слышно слабее вследствие небольшого там количества легочной ткани.

Дыхание несколько громче у лиц астенического телосложения и несколько слабее - у гиперстеников.

У женщин и подростков везикулярное дыхание обычно выслушивается яснее и громче, чем у взрослых мужчин.

Везикулярное дыхание может  изменяться как в  норме, так  и  при патологии.

В здоровых легких (физиологическое изменение) везикулярное дыхание, как правило, изменяется симметрично во всех местах выслушивания.

В условиях патологии везикулярное дыхание может меняться одновременно в обоих легких, в одном из них, или на ограниченном участке легкого.

Изменения везикулярного дыхания:

• количественные – усиление и ослабление;
• качественные – жесткое, с удлиненным выдохом, саккадированное.

Физиологическое усиление везикулярного дыхания  наблюдается при выполнении тяжелой  физиологической нагрузки, у детей (пуэрильное).

Усиленное везикулярное дыхание выслушивается над здоровыми  участками легких, расположенными рядом  с патологически измененными. Усиление определяется  над здоровым легким при выключении из дыхания другой его половины.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при ожирении, хорошо развитой мускулатуре.

Патологическое  ослабление везикулярного дыхания может быть обусловлено потерей эластичности и разрывами стенок альвеол (эмфизема легких), уменьшением количества функционирующих альвеол при их заполнении воспалительным детритом (очаговая пневмония, начальная и конечная стадии долевой пневмонии), спадении (компрессионный ателектаз),  заполнением плевральной полости жидкостью, воздухом (гидроторакс, пневмоторакс).

При переломе ребер, межреберной невралгии ослабление везикулярного дыхания может быть связано с уменьшением глубины дыхания из-за боли.

Качественные  изменения везикулярного дыхания  наблюдаются при патологических состояниях.

Жесткое везикулярное дыхание выслушивается при неравномерном отеке стенок крупных и средних бронхов (необструктивный бронхит). При этом усиливается трение воздуха и появляется турбулентное его движение, что приводит к появлению дополнительного звука в фазу вдоха, когда скорость движения воздуха больше. Наслаиваясь на звук везикулярного дыхания, дополнительный звук придает ему жесткую окраску.

Везикулярное  дыхание с "удлиненным выдохом" выслушивается на вдохе и более ⅓ выдоха (ХОБЛ, обструктивный бронхит, бронхиальная астма).

При сужении мелких бронхов скорость воздуха на выдохе увеличивается. Возникает шум стенотического характера на выдохе, который наслаивается на звук везикулярного дыхания. В результате везикулярное дыхание при поражении мелких бронхов и бронхиол слышно на вдохе и на выдохе. 

Саккадированное (прерывистое) везикулярное дыхание возникает в связи с затруднением прохождения воздуха через очаговое сужение в мелких или средних бронхах (туберкулез, опухоль бронха). При этом фаза вдоха состоит из прерывистых коротких вдохов. Выслушивается саккадированное дыхание на ограниченном участке легкого, вентилируемом измененным бронхом.

Над всей поверхностью легких саккадированное дыхание выслушивается при неравномерном сокращении дыхательных мышц (дрожь, утомление).

 

Бронхиальное  дыхание

Бронхиальное дыхание возникает при прохождении воздуха через голосовую щель. Появляющиеся при этом звуковые волны распространяются по всему бронхиальному дереву. Оно напоминает звук "х". Выслушивается как на вдохе, так и на выдохе.

У каждого человека бронхиальное дыхание выслушивается на боковой поверхности гортани спереди, на уровне VII шейного позвонка сзади и в областях проекции бифуркации трахеи на грудную клетку (спереди в области рукоятки грудины, сзади – в межлопаточной области на уровне II–IV грудных позвонков).

Над остальными участками грудной клетки у здорового человека бронхиальное дыхание не выслушивается. (рис. 4.6.2)

 

Рис. 4.6.2. Места выслушивания бронхиального дыхания:

а) впереди; б) сзади

 

Диагностическое значение нормального бронхиального дыхания: наличие бронхиального дыхания в обычных точках его выслушивания не позволяет оценить состояние бронхо-легочной системы и судить о наличии в ней патологии.

 

• Патологическое бронхиальное дыхание - появление бронхиального дыхания в местах обычного выслушивания везикулярного дыхания.

Патологическое бронхиальное дыхание свидетельствует о наличии патологического процесса, который привел к выключению из дыхания большого участка легких (альвеолярной ткани).

Для появления патологического бронхиального дыхания над легкими необходимы следующие условия:

- полное выключение везикулярного дыхания (за счет уплотнения, деструкции, спадения большого участка легочной ткани),

- сохранение проходимости бронха, вентилирующего измененную альвеолярную ткань или полость.

Виды патологического бронхиального дыхания:

1) инфильтрационное – возникает при уплотнении легочной ткани (разгар долевой пневмонии, инфаркт легкого, инфильтративный туберкулез),

2) полостное – выслушивается над поверхностно расположенной полостью большого диаметра, сообщающейся с бронхом (абсцесс, туберкулезная каверна, бронхоэктазы),

3) ателектатическое – наблюдается при компрессионном ателектазе (экссудативный плеврит 1,5-3 л), выслушивается у позвоночника – в треугольнике  Гарлянда (где находится поджатое легкое), редко переходит за lin. axillaris anterior.(рис. 4.5.10).

Инфильтрационное  бронхиальное дыхание громкое, более высокое по своей тональности.

Компрессионное  ателектатическое бронхиальное дыхание тихое и доносится, как бы издали.

Полостное бронхиальное дыхание похоже на инфильтрационное, иногда приобретает особый характер и тембр (амфорическое или металлическое бронхиальное дыхание).

Металлическое и амфорическое дыхание – разновидности полостного бронхиального дыхания.

Металлическое дыхание характеризуется большой высотой и наличием в нем металлического оттенка: громкое, звенящее.

Металлическое дыхание встречается при больших гладкостенных кавернах с напряженными стенками и при пневмотораксе, который сообщается с бронхом.

Амфорическое дыхание выслушивается над крупной поверхностно расположенной полостью, сообщающейся с бронхом узким отверстием.