Гемморагический васкулит

• По современной классификации ГВ относится к воспалительным заболеваниям соединительной ткани, к группе васкулитов неясной этиологии и рассматривается как генерализованный микротромбоваскулит с поражением кожи, суставов, желудочно-кишечного тракта и почек.
• В основе патогенеза лежит образование комплексов антиген - антитело, откладывающихся в мелких сосудах.

Классификация

• Целесообразно выделять следующие клинические формы ГВ (Мазурин А.В. с соавт., 1996): простая (изолированная кожная пурпура), кожно-суставная, смешанная (кожно-абдоминальная, кожно-суставная-абдоминальная), с висцеральными поражениями (нефрит, кардиопатия). Течение заболевания может быть острым, молниеносным, затяжным (волнообразным), хроническим (рецидивирующим). Возможны осложнения (инвагинация, некроз стенки кишечника с развитием перитонита, реактивный панкреатит), ДВС-синдром, тромбозы и инфаркты в органах, церебральные расстройства.

Клиника

• Часто заболеванию у детей предшествуют ОРВИ, ангина, скарлатина и др. ГВ обычно развивается через 1-4 недели после инфекционного заболевания. Нередко развитию болезни предваряют аллергические реакции пищевой и лекарственной природы, вакцинация, охлаждение, травма. Зачастую ГВ развивается у детей с хроническим тонзиллитом, синуситами, туберкулезным инфицированием, кариесом зубов, гельминтозами и т. л:

Главным в постановке диагноза является кожный геморрагический синдром  -пурпура. Элементы сыпи чаще располагаются на нижних конечностях, несколько реже на ягодицах, верхних конечностях, туловище, лице, могут быть на ладонях и подошвах. Сыпь локализуется симметрично, преимущественно на разгибательных поверхностях. В классических случаях она пятнисто-папулезная, геморрагическая. Отмечается отечность волосистой части головы, век, губ, кистей и стоп, спины, промежности по типу отека Квинке

• Суставной синдром –
• наиболее часто поражаются коленные и голеностопные суставы. Обычно нестоек, исчезает быстро, но может возникать вновь.
• Абдоминальный синдром:
• коликообразные боли в животе, которые могут быть очень сильными, сопровождаются рвотой, иногда с примесью крови. Возможно появление черного стула (мелены) или алой крови в испражнениях в виде «малинового желе».
• Опасное проявление ГВ –

    поражение почек, поскольку оно может привести как к острой, так и хронической почечной недостаточности (ХПН).

     В остром  периоде ГВ можно обнаружить  увеличение печени и селезенки,  лимфаденопатию, кровоизлияния в яички, реактивный панкреатит.

Основы лечения

• В острый период назначают постельный режим до стойкого исчезновения высыпаний, через 10-14 дней после последних геморрагии его постепенно расширяют. В среднем длительность постельного режима составляет 3-4 недели.
• Диета носит гипоаллергический, элиминационный характер

Медикаментозная терапия

• Базисная антиагрегантная терапия - курантил (3-5 мг/кг в сутки), трентал (5-10 мг/кг в 3-4 приема), тиклопидин по 250 мг 2-3 раза в день и др. Антиагреганты дают не менее 3-4 недель, при наличии нефрита - до 6 месяцев.
• К базисной терапии относится и применение антикоагулянтов. Гепарин - при умеренно выраженной пурпуре доза составляет гепарина 200-300 ед./кг в сутки, при абдоминальной синдроме - до 500 ед./кг в сутки, при нефрите 200-250- ед./кг в сутки. Подкожное введение дает наиболее длительный гипокоагуляционный эффект.

С целью коррекции микроциркуляции рационально назначение никотиновой кислоты и ее препаратов (компламина, теоникола

• Антигистаминные препараты (диазолин, тавегил, перитол, фенкарол) в дозе 2-4 мг/кг в стуки в течение 7-10 дней.
• При сопутствующей инфекции назначаются малоаллергизирующие антибиотики (эритромицин, сумамед) на 5-7 дней, более длительно - при нефрите.
• При тяжелом течении ГВ назначаются глюкокортикостероиды. Доза преднизолона составляет 2 мг/кг. Она дается в течение 7-14 дней с последующим снижением по 5 мг в 2-3 дня.
• Инфузионная терапия при ГЗ ставит целью, прежде всего, улучшение микроциркуляции. Назначают реополиглюкин, реомакродекс из расчета 10-20 мл/кг внутривенно капельно (8-10 капель минуту). Одновременно вводят трентал в 200 мл раствора натрия хлорида из расчета 5-10 мг/кг в сутки.
• При остром течении болезни терапии антиагрегантами, гепарином и глюкокортистероидами обычно бывает вполне достаточно. Упорное волнообразное течение, осложненное нефритом, требует использования и других препаратов. Назначаются препараты НПВП - ортофен, вольтарен, индометацин, производное хинолина -плаквенил. Суточная доза орюфена 1-2 мг/кг в 2-3 приема,
• При волнообразном течении и нефрите применяют иммуномодуляторы - дибазол. Редко используют декарис (левамизол). .
• Вызывает возросший интерес применение низкоэнергетического лазерного излучения, которое оказывает противовоспалительное и имуномодулирующее действие.
• Обосновано назначение антиоксидантов ( ретинола, токоферола). Накоплен большой положительный опыт по применению плазмофереза.

                        Гемофилия

• Гемофилия – наследственная коагулопатия , обусловленная дефицитом или дефектом структуры плазменных факторов  VIII  IX , XI  поражает только  мужчин .

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ  
И НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

• Установлено , что частота гемофилии А составляет  один на 5000 новорожденных мальчиков , а гемофилии В – один на 30000 новрожденных мальчиков .
• У  носителей риск иметь мальчика , больного гемофилией   - 25% , девочку –носителя -25 % . У мужчины  с гемофилией дочь всегда является носителем , а сын всегда будет без гемофилии .

Классификация  гемофилии

• По дефициту плазменных факторов крови  различают :
• Гемофилия А  ( дефицит  антигемофильного глобулина – АГГ – VIII )
• Гемофилию В ( дефицит  АГГ -  IX фактора )
• Гемофилию С ( дефицит  АГГ -  XI фактора )
• Гемофилию Д ( дефицит  АГГ -  XII фактора )
• По уровню АГГ  различают следующие степени тяжести :
• - уровень VIII  IX фактора менее 3% - тяжелая гемофилия, характерны повторные гемартрозы , межмышечные гематомы , частые эпизоды макрогематурии , формируется хроническая гемофильная артропатия.
• Уровень АГГ  VIII и  IX  фактора от 3 до 5% - среднетяжелая гемофилия . Умеренные гемартрозы. Продолжительные кровотечения после небольших повреждений  и операций
• Уровень АГГ  от  6% до 15% - легкая гемофилия . Тяжелые кровотечения при травмах и операциях
• Уровень  АГГ   от 160% до 350 % - субгемофилия  . Тенденция к кровообращениям при крупных травмах .
• На уровне АГГ от  50 – 150 % - гемостаз  нормален .
• Гемофилия  С  - редко встречающаяся  форма , клинические проявления те же , что и при гемофилии А и В .
• Гемофилия Д  клинически  не проявляется эпизодами кровотечений , а выявляется при изучении  коагулограммы и в связи с другими причинами.

                                   КЛИНИКА

• Для  гемофилии  характерен гематомный  тип кровоточивости , связанный с травмой , при тяжелых формах с микротравмой .
• Преобладают  кровоизлияния в крупные суставы конечностей , глубокие подкожные , межмышечные и внутримышечные гематомы , обильные  и длительные кровотечения при порезах , реже  наблюдаются почечные  кровотечения – гематурии , забрюшинные  гематомы , кровоизлияния в органы брюшной полости , желудочно-кишечные кровотечения , внутримышечные кровоизлияния , внутричерепные кровоизлияния .
• Клиника  гемофилии имеет  возрастную  эволюцию :
•   - при рождении редко наблюдаются обширные кефалогематомы , подкожные кровоизлияния , поздние кровотечения  из пупочного канатика .
• -  на 1  году жизни кровотечения возникают после 6-9 месяцев (кровотечения из десен при прорезывании зубов , подрезании уздечки языка , из слизистой полости рта трамированной  игрушкой ).

  В среднем , независимо от возраста , кровотечения из слизистых оболочек наблюдается у 10-15 % детей

Клинически  различают следующие  разновидности  суставных  поражений  при гемофилии :

•   А) острые гемартрозы – первичные и рецидивирующие
•   Б) синовиты  острые , подострые , хронические
•   В) хронические гемморагические деструктивные остеоартрозы
• Многодневные  анемизирующие кровотечения  наблюдаются из мест порезов кожи и слизистых

    ( рваные  раны намного   более  опасные  , чем линейные разрезы)

• При удалении  зубов , особенно III моляра , полостных операциях . Кровотечения часто не сразу  после травмы ,  а через 1-5 часов
• ДИАГНОСТИКА : Гемофилия должна быть заподозрена во всех случаях , когда имеется гематомный тип кровоточивости , с поражением опорно-двигательного аппарата , а также при указанных профузных кровотечениях после травм и хирургических вмешательств .

• ЛЕЧЕНИЕ : Принципы лечения основаны  на заместительном возмещении недостающего фактора .
• Дозы и длительность зависят то уровня  VIII   и IX  факторов  у больного .
• Малые операции , в том числе удаление зубов -  уровень факторов  должен быть 60-80 % . Обязательное применение  ингибиторов фибринолиза  снимала в/в , затем per os   в течение 5-6 дней .
• При  легкой  и среднетяжелой гемофилии дополнительно рекомендуется десмопрессин  в дозе  0,3 мкг/кг в/в или интраназально  в течение 3-4 дней , что уменьшает расход факторов ( стимулирует эндогенное  образование VIII  фактора ) . При больших операциях уровень фактора   следует повысить  до 80-100 % до операции и поддерживать на этом уровне  до 7 дня  после операции , а с 7 до 14 день не менее 50% . Кратность  введения  через 8-12 часов ,   после 7 дня -  12 - 24  часа .

В настоящее  время с заместительной целью используется  концентраты  VII  и IX  факторов , рекомбинантные  факторы ( rVII  rIX) препараты , полученные из плазмы животных высокой и средней степени очистки , безопасные  по передаче вирусных и бактериальных инфекций . 
При отсутствии перечисленных  препаратов используется криопреципитат (содержащий VIII) , концентрат  нативной  (содержащий  IX ) ,  
СЗП  ( свежезамороженная плазма )

. Трансфузии  крови ( эритромассы) показаны при остро развивающейся тяжелой анемии . 
  Наряду  с введением антигемофильных препаратов назначающей Е-АКК (капельно ) или per os   из  расчета 0,1- 0,4 г/кг/сут. (при гематурии Е-АКК противопоказана из-за возможности развития  тампонады лоханочной системы и развития анурии  и почечной недостаточности . 
При лечении кровоизлияний в суставы используются  глюкокортикостероиды . Хороший эффект оказывает внутрисуставное введение гидрокортизона  .

• Экстракция  зубов :  за  сутки  до  проведения  операции назначается Е-АКК энтерально в дозе 0,2-0,4 г/кг в сутки , через равные интервалы , 4 раза.
•   За  час до экстракции вводится АГП 15-20 мл/кг или  криопреципитат  10-20 ед/кг , чтобы повысить уровень АГФ до 20-40 % , затем в/в 5% раствор Е-АКК капельно  в дозе  0,1 г/кг на одну инфузию .
•   Повторно  переливается АГП или криопреципитат в прежней дозе по показаниям . Пища в первые дни после операции должна быть протертой и охлажденной .
• Лечебные  мероприятия при мышечных гематомах сводятся ( как при гемартрозах ) к заместительной терапии и обязательному покою.

Тромбоцитопеническая пурпура

Тромбоцитопеническая  пурпура (идиопатическая, приобретенная) - сборная группа заболеваний, объединяемая по принципу единого патогенеза тромбоцитопении; укорочения жизни тромбоцитов, вызванного наличием антител к тромбоцитам или иным механизмом их лизиса.

Различают:

• - аутоиммунную
• - гаптеновую иммунную тромбоцитопению
• В свою очередь аутоиммунная тромбоцитопения может быть как идиопатической, первичной, так и вторичной.

 В происхождении гаптеновых (иммунных) форм тромбоцитопении ведущее значение имеют медикаменты и инфекции.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) — заболевание, которое наиболее часто (в 40% случаев) является причиной геморрагического синдрома в гематологической практике. Распространенность ИТП среди детей и взрослых колеблется от 1 до 13%  
на 100 000 человек.

Определение : 
 
ИТП — аутоиммунное заболевание, для которого характерны:

• Изолированная тромболитическая тромбоцитопения (менее 150000/мкл) при отсутствии иных отклонений при подсчете форменных элементов и в мазке крови;
• нормальное или повышенное число мегакариоцитов в костном мозге;
• отсутствие у пациентов клинических проявлений других заболеваний или факторов, способных вызвать тромбоцитопению (например, СКВ, ВИЧ-инфекция, лейкоз, миелодисплазии, а-g-глобулинемия, врожденные и наследственные тромбоцитопении, лечение некоторыми препаратами).