Гемморагический васкулит

Этиология

• Этиология данного заболевания точно не установлена. В детском возрасте развитие ИТП чаще наблюдается после перенесенного инфекционного заболевания, особенно вирусного (грипп, корь, краснуха, ветряная оспа и др.), вакцинации, персистенции вирусов Эпштейн-Барра, цитомегаловируса, парвовируса В19 и т. д. В последние годы получены убедительные данные о роли Helicobacter pylori инфекции в развитии ИТП .
• Некоторые лекарственные препараты могут вызывать развитие ИТП, в частности — хинидин, соли золота, антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, каптоприл, гепарин, салициловая кислота и др.

Патогенез

• Для ИТП характерна повышенная деструкция тромбоцитов вследствие образования антител к их мембранным антигенам, обусловленного анормальным ответом на антигены. Некоторые исследования доказывают связь с HLA-системой, дефицитом IgG-2, анормальными компонентами комплемента, особенно С4.

Генетика

• ИТП — заболевание приобретенное, поэтому генетических исследований мало, но генетически детерминирован при этом заболевании иммунный ответ. По данным некоторых авторов (Н. П. Шабалов и др.) в развитии ИТП определенную роль играет наследственная предрасположенность — передаваемая по аутосомно-доминантному типу качественная неполноценность тромбоцитов.

Классификация

• По характеру течения выделяют следующие формы ИТП: 
  1. острые (продолжающиеся менее 6 месяцев); 
  2 хронические: 
  · с редкими рецидивами

     · с частыми рецидивами 
· непрерывно рецидивирующее течение 
По периоду болезни выделяют: 
1. обострение (криз)

      2. клиническую ремиссию (отсутствие каких-либо проявлений  геморрагического синдрома при  сохраняющейся тромбоцитопении)

Клиника

• Обычно история болезни начинается внезапным проявлением геморрагического синдрома по микроциркуляторному типу у человека, который в других отношениях абсолютно здоров. Геморрагический синдром в большинстве случаев представлен кожными геморрагиями (петехии, пурпура, экхимозы), кровоизлияниями в слизистые оболочки, кровотечениями из слизистых (носовые, десневые, из лунки удаленного зуба, маточные, реже — мелена, гематурия), множественная петехиально-синячковая сыпь. Определяются экхимозы всех степеней зрелости, от единичных до сливающихся экстравазатов. Провоцирующими факторами, как правило, являются: ОРВИ, детские инфекции (ветряная оспа, корь, краснуха), вакцинация и др. При физикальном обследовании больного, кроме геморрагического синдрома, другие синдромы поражения (интоксикация, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия) не выявляются.

К л и н и ч е с к а я    к а р т и н а

Первые проявления заболевания  в большинстве случаев бывают острыми, однако в последующем оно  развивается медленно и имеет  рецидивирующий или затяжной характер.  
Жалобы на:  
• появление на коже и слизистых оболочках множественных высыпаний:  
• в виде мелкоточечных кровоизлияний и синяков,  
• возникающих спонтанно или под влиянием легких ушибов, давлений.  
• При этом одни геморрагии исчезают, но появляются новые.  
• повышенная кровоточивость десен,  
• носовые кровотечения  
• у девушек наблюдаются длительные маточные кровотечения.  
 
Физикальные данные:  
• При общем осмотре:  
• на коже обнаруживаются геморрагические пятна  
• пурпурного, вишнево-синего, коричневого и желтого цвета.  
• главным образом на передней поверхности туловища, в местах давления на кожу пояса, подтяжек, подвязок.  
• можно видеть кровоизлияния на лице, конъюнктивах, губах, в местах инъекций.  
• Петехиальные высыпания обычно возникают на передней поверхности голеней. 
• При обследовании сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем характерных для тромбоцитопенической пурпуры изменений не отмечается.

Дополнительные исследования

• Общий анализ крови : как правило, не изменен.  Иногда при интенсивной кровопотере наблюдается постгеморрагическая анемия и увеличение количества ретикулоцитов.
•  
  Главным диагностическим признаком является тромбоцитопения.  Обычно тромбоцитопеническая пурпура возникает при снижении числа тромбоцитов ниже 5О&109/л.
•  
  Часто обнаруживается увеличение размеров кровяных пластинок, их пойкилоцитоз, появление малозернистых "голубых" клеток.
•  
  Нередко наблюдаются нарушения функциональной активности тромбоцитов в виде уменьшения их адгезии и агрегации.

 
 В пунктате костного мозга:  
- у большинства больных отмечается увеличенное число мегакариоцитов, ничем не отличающихся от обычных.  
- при обострении болезни их количество временно снижается. В тромбоцитах и мегакариоцитах снижено содержание гликогена, нарушено соотношение ферментов.  
• Существенное значение в диагностике геморрагических диатезов принадлежит исследованию состояния гемостаза.

• Ориентировочно о повышенной ломкости капилляров судят по положительной пробе щипка - образованию синяка при сдавлении складки кожи в подключичной области.
•  
  Точнее резистентность капилляров определяют с помощью пробы со жгутом, основанной на появлении петехий ниже места наложения на плечо манжеты аппарата для измерения артериального давления при создании в ней давления 9О-1ОО мм рт. ст. Через 5 минут внутри круга диаметром 5 см, предварительно очерченного на предплечье, число петехий при слабоположительной пробе может достигать 2О (норма - до 1О петехий), при положительной - 3О, а при резкоположительной и более.
•  
  Определение длительности кровотечения производится путем прокола кожи у нижнего края мочки уха глубиной 3,5 мм. В норме она не превышает 4 мин (проба Дьюка).
•  
  О состоянии внутреннего механизма свертывания крови можно судить непосредственно у постели больного. По методике Ли-Уайта 1 мл крови, набранной в сухую пробирку, сворачивается в норме через 7-11 мин.
•  
  При тромбоцитопенической пурпуре отмечаются положительные симптомы щипка и жгута. Длительность кровотечения значительно удлиняется (до 15-2О минут и больше). Свертываемость крови у большинства больных не изменена.  
   
  Д и а г н о с т и к а. Диагноз тромбоцитопенической пурпуры основывается на наличии:  
  • характерной клинической картины петехиально-пятнистого типа геморрагий  
  • в сочетании с носовыми и маточными кровотечениями,  
  • выраженной тромбоцитопении,  
  • повышенной ломкости капилляров и возрастании длительности кровотечения.
• Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями: лейкоз, апластическая анемия, гемолитико-уремический синдром, синдром Вискотта–Олдрича, анемия Фанкони, TAR-синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, cистемная красная волчанка, синдром Казабаха–Меррита, аномалии Мэя–Хегглина, Бернара–Сулье, синдром Фишера, миелодиспластический синдром, ВИЧ-инфекция, вирусные инфекции (CMV, EBV, парвовирус В19)
• Следует дифференцировать с  острым лейкозом,  гипопластической анемией, волчанкой.

Лечение

• Консервативное лечение - назначение  преднизолона  в начальной дозе 1 мг/(кгсут).
• При недостаточном эффекте дозу увеличивают в 2-4 раза (на 5-7 дней). Продолжительность лечения 1-4 мес в зависимости от эффекта и его стойкости. О результатах терапии свидетельствует прекращение геморрагии в течение первых дней.
• Отсутствие эффекта (нормализации уровня тромбоцитов в крови через 6-8 недель  лечения преднизолоном) или его кратковременность (быстрый рецидив тромбоцитопении после отмены стероидов) служит показанием к спленэктомии.
• Абсолютные показания к спленэктомии - тяжелый тромбоцитопенический геморрагический синдром, не поддающийся консервативной терапии, появление мелких множественных геморрагии на лице, языке, кровотечений, начинающаяся геморрагия в мозг, а также тромбоцитопения средней тяжести, но часто рецидивирующая и требующая постоянного назначения глюкокортикоидов.
• Спленэктомия — это серьезная операция, риск постспленэктомического сепсиса превышает риск серьезного кровотечения. Поэтому спленэктомия должна проводиться не ранее чем через 12 месяцев после установления диагноза. Приемлемый возраст для спленэктомии — 5 лет и старше, что связано с созреванием иммунной системы. Показаниями к плановой спленэктомии являются частые обострения с кровотечениями из слизистых при количестве тромбоцитов менее 30 000. При некупирующемся кровотечении или угрозе кровоизлияния в ЦНС целесообразна
• Терапию иммунных тромбоцитопении химиотерапевтическими препаратами-иммунодепрессантами (азатиоприн , циклофосфан н, винкристин и др. ) изолированно или в комплексе с преднизолономомм назначают только при неэффективности стероидной терапии и спленэктомии в условиях специализированного стационара и лишь по жизненным показаниям.
• Гемостаз осуществляют путем тампонады (когда возможно, местного или внутривенного применения аминокапроновой кислоты, назначения адроксона, этамзилата (дицинона) и других симптоматических средств.
• Маточные кровотечения купируют приемом аминокапроновой кислоты (внутрь по 8-12 г в день), местранола или инфекундина.

Для лечения  кровотечений, угрожающих жизни больного, в качестве начальной терапии  используются:

• ГК в высоких дозах или пульс-терапия
• IgG в/в
• сочетание ГК и IgG в/в
• экстренная спленэктомия (по витальным показаниям, прежде всего при внутричерепном кровоизлиянии)

Трансфузии тромбомассы не показаны из-за сенсибилизации и резкого повышения образования антитробоцитарных антител. 
Также в период тромбоцитопении с проявлениями геморрагического синдрома резко ограничивается двигательный режим. Проводится симптоматическая терапия:

• ангиопротекторы — дицинон per os в/в
• ингибиторы фибринолиза — аминокапроновая кислота 0,2-0,5 г/кг в сутки per os, в/в
• местные способы остановки кровотечений

Предсказать острое или хроническое течение  ИТП невозможно. Но можно выделить факторы, способствующие хронизации процесса:

• неадекватная терапия ГК — начальная доза менее 2 мг/кг в сутки, длительность курса ГК в полной дозе менее 3 недель
• переливание тромбомассы
• вирусная персистенция
• хронические очаги инфекции
• пубертатный период
• социально-бытовые факторы, определяющие эмоциональный статус больного

Прогноз различен. При иммунологической редукции мегакариоцитарного ростка, а также при неэффективной  спленэктомии прогноз ухудшается. Бальные подлежат обязательной диспансеризации. Частоту посещений врача определяют тяжесть заболевания и программа лечения на данный момент.

Диспансерное  наблюдение при острой ИТП проводится в течение 5 лет. Отвод от прививок — также в течение пяти лет, противопоказаны прививки живими вирусными вакцинами. В течение 3–5 лет не рекомендуется смена климата. Не следует использовать аспирин, нитрофураны, УВЧ, УФО. Противопоказана инсоляция. Следует проводить санацию хронических очагов инфекции, профилактику ОРВИ.