Внутриутробные инфекции

ҚР  ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ С.Д.АСФЕНДИЯРОВ  АТЫНДАҒЫ  ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ

МИНИСТЕРСТВО  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РК КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ  УНИВЕРСИТЕТ  ИМЕНИ  С.Д.АСФЕНДИЯРОВА

ПЛАН:

1. Введение.....................................................................2стр.
2. Понятие ВУИ………………......................................3стр.

а. Факторы риска……………………………………4стр.

б. Путь инфицирования  плода…………………......5стр.

     3. TORCH-инфекции…………………...........................8стр.

     4. Патогенез ВУИ………………………………………10стр

     5. Методы диагностики……………………………......11стр.

     6. Токсоплазмоз…………………………………….......18стр.

          а. Определение……………………...........................18стр.

          б. Этиология………………………...........................18стр.

          в. Эпидемиология…………………………………..19стр.

          г. Патогенез…………………………………………19стр.

          д. Классификация…………………………………..20стр.

          е. Клиника…………………………………………..21стр.

          ж. Диагностика……………………………………..23стр.

     7. Токсоплазмоз и беременность……………………..24стр.

          а. Осложнения течения беременности  и родов…..25стр.

          б. Диагностика врожденного токсоплазмоза  во время      беременности………………………………………………26стр.

     8. Заключение…………………………………………..27стр.

     9. Используемая литература…………………………..28стр.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение 

Внутриутробное инфицирование – процесс внутриутробного проникновения микроорганизмов к плоду, при котором отсуствуют признаки инфекционной болезни плода.

По данным официальной  статистики в Республике Казахстан  отмечается рост рождаемости ( в 2005 году – 15,5%, в 2008 – 20,4%). Вместе с тем уровень  младенческой смертности остается высоким  по сравнению с другими странами независимых государств. Так, по данным 2008г., показатель младенческой смертности в России составил 8,5%, Украине – 9,63%, Беларуси – 6,33% и в Казахстане – 20,9%.

Одной из важнейших  причин перинатальной заболеваемости и смертности является внутриутробная инфекция, составляющая до 65,6%  от общей заболеваемости и причин смертности у детей раннего возраста [Чувакова Т. К., Мусурова Ж.К., 2003]. Актуальность проблемы внутриутробных инфекций обусловлена не только значительными пери- и постнатальными потерями, но и высоким риском инвалидизации таких больных.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Понятие о ВУИ

Внутриутробная инфекция (ВУИ) – не только процесс распространения инфекционных агентов в организме плода, но и вызванные ими морфофункциональные нарушения различных органов и систем, характерные для инфекционной болезни, возникшей анте- или интранатально и выявляемой пренатально или после рождения.

При наличиии инфекции у беременной может происходить  также и заражение плода. Когда  оно сводится лишь к проникновению  возбудителя в организм плода  и не имеет клинических проявлений, говорят о колонизации. Если же защитные механизмы в системе мать-плод оказываются недостаточными, развивается внутриутробная инфекция плода, которая может иметь разнообразные локальные и системные проявления у новорожденного – пиодермия, конъюктивит, ринит, отит, менингоэнцефалит, пневмония, сепсис.

Внутриутробное  инфицирование происходит в антенатальном  или интранатальном периоде развития плода.

- Согласно исследования  Шабалова Н. П. (2000), около 2% детей  заражаются внутриутробно и почти  10% - во время родов или сразу после них. По данным других авторов, ВУИ развиввется у 27,4-36,6% детей, рожденных живыми, а в структуре смертности новорожденных инфекционная патология занимает 1-3 места, обусловливая от 11% до 45% потерь (Лаврова Д.Б. и соавт., 2003; Гриноу А. и соавт., 2000;Revello M., 1998). В развитых странах 10-25% мертворождений обусловлены инфекционными патогенами, а в развивающихся странах этот показатель намного выше (Goldenberg R. L., Thompson C., 2003).

- Восходящая бактериальная инфекция (E. Coli, стрептококки группы В, Ureaplasma urealyticum) – самая частая причина неонатального сепсиса и мертворождений в развивающихся странах (Goldenberg R. L., Thompson C., 2003).

- Активация  латентной хронической инфекции  увеличивает риск инфицирования плода. Инфекционный индекс у беременных стремительно возрастает.

- Преждевременный  разрыв плодных оболочек, затяжные  роды, акушерские манипуляции могут  увеличивать риск неонатальной  инфекции (Yancey M. K. и соавт., 1996).

Обязательным  условием для возникновения внутриутробной инфекции является наличие у беременной острого или хронического инфекционного процесса. В этом отношении наибольшее значение имеют:

- острые инфекционные заболевания: ветрянная оспа, герпетическая инфекция, краснуха, цитомегаловирусная инфекция, микоплазмоз, хламидиоз, стафилококковая и стрептококковая инфекция;

-хронические инфекционные заболевания.

Однако наличие  инфекции у матери не обзательно приводит к инфицированию и развитию заболевания  у новорожденного. Поэтому важно  разграничивать такие факторы, как взаимодействие хозяина и паразита, колонизация, адгезия микробов, персистенция инфекции, а в случае вирусных инфекций различать репликативную и нерепликативную стадии инфекции.

К факторам риска внутриутробной инфекции относят:

• Хронические очаги инфекций у матери: хронический тонзиллит, хронический бронхит и пневмония, хронический холецистит, колит, кариозные зубы, гайморит, арахноидит и т.д.;
• Заболевания мочеполовой системы у матери: эрозия шейки матки, эндоцервицит, кольпит, сальпингит, сальпингоофорит, пиелонефриты;
• Оттягощенный акушерский анамнез: выкидыши, мертворождение, невынашивание при предыдущих беременностях, рождение детей с множественными врожденными пороками развития;
• Инфекции, перенесенные матерью во время беременности: бактериальные, вирусные и грибковые;
• Аномалии течения настоящей беременности: угроза прерывания, многоводие, преждевременное излитие околоплодных вод, невынашивание, преждевременная отслойка плаценты;
• Симптомы, проявляющиеся у новорожденного: рождение ребенка в асфиксии различной степени тяжести, недоношенность, СЗРП, стигмы и лихорадка в первый день жизни.

-По данным Анохина В. А. и соавторов (1999), факторами, способствующими реализации внутриутробного инфицирования, являются: гестоз (80,2%)% наличие хронических заболеваний у матери (74,3%); хроническая внутриутробная гипоксия плода (71,8%); анемия (63,4%); самопроизвольные аборты и мертворождение (62,2%); обострение хронического пиелонефрита (53,6%),  а также хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности, длительный безводный промежуток в родах, широкое применение антибиотиков, формирующее штаммы с множественной лекарственной устойчиваостью. При этом реализация внутриутробной инфекции в инфекционный процесс отмечается у 1,76% новорожденных от здоровых матерей, у 8,6% новорожденных от матерей с хроническими очагами инфекций, у 21,8% детей от матерей с гестозом.

Пути  инфицирования плода.

• Восходящий путь – из инфицированных половых путей женщины (влагалища или шейки матки) – ведущий путь заражения плода. Он реализуется антенатально (особенно при поврежденных околоплодных оболочках) и чаще интранатально. Инфицирование околоплодных вод может произойти пр нарушении целостности плодного пузыря. У здоровых женщин околоплодные воды стерильны. Факторами, определяющими риск их инфицирования, являются затяжные роды, исмико-цервикальная недостаточность, криминальыне вмешательства с целью прерывания беременности. Инфицированные околоплодные воды создают благоприятные условия для заражения плода контактным путем – через кожу, слизистые респираторного и желудочно-кишечного тракта. Так, вследствие аспирации и заглатывания инфицированных вод попадают листерии, грибы, микобактерии туберкулеза.
• Трансплацентарный, или гематогенный путь считают вторым по частоте, он возможен исключительно во время бактериемии, вирусемии, паразитемии у матери. Только гематогенным путем происходит инфицирование плода такими возбудителми, как токсоплазмозы и плазмодии, листерии, а также вирусы краснухи. Преимущественно гематогенным путем реализуется вертикальная передача цитомегаловирусной инфекции, вирусного гепатита В, СПИДа, аденовирусной инфекции. Одной из загадок остается способность одних возбудителей проникать из материнского кровотока в кровоток фетальный и неспособность других, даже меньших по диаметру микробов, преодолеть гистогематические барьеры, разделяющие материнскую и плодовую гемоциркуляцию.
• Нисходящий путь – из маточных  труб и брюшной полости при гонорейном пельвиоперитоните.
• Заражение per continuitatem – от инфицированного эндометрия на децидуальную оболочку и далее к плоду. Третий и четвертый путь встречаются редко. Однако не исключено, что на самых ранних сроках беременности они могут иметь более значительный и практически значимый удельный вес.

При большинстве  внутриутробных инфекций заражение плода потенциально может происходить любым из выше перечисленных путей. Однако в зависимости от этиологии для каждой из инфекций типичен преимущественно тот или иной путь заражения.

• Для вирусных внутриутробных инфекций и токсоплазмоза наиболее характерен трансплацентарный путь распространения инфекции, исключение составляет вирус простого герпеса, заражение при котором также может происходить при контакте плода с инфицированной слизистой родовых путей.
• При бактериальной внутриутробной инфекции проникновение патогенов в организм плода может происходить как через инфицированные околоплодные воды, так и трансплацентарно или интранатально.
• Внутриутробное инфицирование грибами происходит преимущественно через околоплодные воды.

Путь распространения инфекции непосредственно влияет на локализацию патологического процесса: для инфекции с трансплацентарным путем заражения наиболее характерно поражение головного мозга, глаз, печени. При инфицировании околоплодных вод чаще поражаются органы дыхания, желудочно-кишечный тракт и кожные покровы. Таким образом, зная пути инфицирования плода, можно с большей вероятностью предполагать локализацию патологического процесса.

Наибольшее  значение для развития внутриутробной инфекции имеют заболевания мочеполовых путей – пиелонефриты, сальпингиты, сальпингоофориты, эндоцервициты, эндометриты, эрозии шейки матки, кольпиты. Особое место в реализации внутриутробной инфекции и развитии преждевременных родов занимает бактериальный вагиноз.

• Возбудителями этих заболеваний чаще всего становятся вирусы простого герпеса, хламидии, микоплазмы, стрептококки и стафилококки, грамотрицательные аэробные бактерии – эшерихии, клебсиеллы, протеи (Анохин В. А., и соавт., 1999). Возросла роль условно-патогенных микроорганизмов в инфицировании плода и новорожденного. Стабильно высоким остается число кольпитов различной этиологии (от 26,4% до 35,4% родивших женщин), что предопределяет восходящий путь инфекции и внутриутробное инфицирование (Адаскевич В.П., 1999). Появились сообщения об обнаружении анаэробных грамотрицательных бактерий, как возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний (Шабалов Н.П., 2000).
• Инфекционные заболевания мочеполовых путей у беременных могут протекать в манифестной (клинически выраженной) и латентной формах. Под влиянием различных факторов (стресс, переохлаждение) очаги инфекций могут активизироваться и приводить к обострению (манифестации) латентной хронической формы заболевания. Этому могут способствовать и состояние «физиологической» иммуносупрессии, развиразвивающееся в организме беременных.

 

 

 

 

TORCH-инфекции.

Выделена группа вирусных, бактериальных и других инфекций, которые при  значительном разнообразии структурных и биологических  свойств возбудителей вызывают у  детей сходные клинические проявления, а впоследствии и стойкие структурные дефекты многих органов и систем, особенно ЦНС (табл.1). Для обозначения инфекций этой группы была предложена аббревиатура TORCH-комплекс:

- Toxoplasmolis – токсоплазмоз;

- Others – другие инфекции, из которых считаются абсолютно доказанными: сифилис, хламидиоз, энтеровирусные инфекции, гепатиты А и В, гонококковая инфекция, листериоз; вероятными : корь, паротит; гипотетическими: грипп А, вирус папилломы человека;

- Rubeola – краснуха;

- Cytomegalia – цитомегаловирусная инфекция;

- Herpes – герпесвирусная инфекция.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Табл. 1. Проявление синдрома TORCH

(перинатальные  инфекции,2005г.)

Патология	Причина
Врожденные  пороки сердца	Краснуха, ЦМВ, эпидемический паротит
Катаракта	Краснуха, ЦМВ
Хориоретинит	Краснуха, токсоплазмоз, ЦМВ, герпес, ветряная оспа, сифилис
Микрофтальм	Краснуха, токсоплазмоз, ветряная оспа
Микроцефалия	ЦМВ, токсоплазмоз, ветряная оспа, герпес простой
Кальцификация тканей головного мозга	Токсоплазмоз, ЦМВ, герпес простой, краснуха
Пурпура тромбоцитопеническая	ЦМВ, токсоплазмоз, сифилис, краснуха, герпес простой
Желтуха	ЦМВ, токсоплазмоз, сифилис, краснуха, герпес простой, гепатит  В, бактериальная инфекция
Гепатоспленомегалия	ЦМВ, токсоплазмоз, сифилис, краснуха, герпес простой, гепатит В, бактериальная инфекция

 

 

 

 

 

 

 

Патогенез.

В последнее  десятилетие уделяется большое  внимание иммунологическим аспектам реализации внутриутробной инфекции.

• В исследовании про- и противовоспалительных цитокинов в иммунной адаптации здоровых новорожденных и новорожденных с реализацией ВУИ (Володин Н. Н. и соавт., 2000) было показано, что в раннем периоде адаптации у здоровых новорожденных на фоне высокой антигенной нагрузки отмечаются лабораторные признаки системной воспалительной реакции. В физиологических условиях это не сопровождается развитием клинической картины системного воспаления, инфекционного токсикоза и полиорганной недостаточности.
• Поддержание иммунного гомеостаза новорожденного обеспечивается комплексом механизмов обратной связи и увеличением концентрации противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови. Баланс про и противовоспалительных цитокинов может являться ключевым моментом, обусловливающим клиническое состояние ребенка.
• В первые сутки жизни наиболее чувствительными и специфичными параметрами по отношению к внутриутробной инфекции независимо от гестационного возраста и влияния гипоксии являются нейтрофильные индекс, сывороточные уровни гаптоглобина, α-кислого гликопротеина, С-реактивного белка, преальбумина, ИЛ-8.
• Низкие сывороточные концентрации ИЛ-6, преальбумина, С-реактивного белка, α-кислого гликопротеина, малое абсолютное количество эозинофилов у новорожденных детей с клинико-лабораторными симптомокомплексом тяжелой внутриутробной инфекции носят неблагоприятный прогностический характер и могут быть показанием к проведению заместительной терапии препаратами иммуноглобулинов дл внутривенного введения.