Ангиография коронарных артерий: показания и противопоказания

ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития  России

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

 

Ангиография коронарных артерий: показания и противопоказания

 

 

Врач ОРМДЛ №2 КГБУЗ  Краевая клиническая больница

Баранов Виталий Викторович

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Барнаул, 2012 г 

 

Оглавление

Введение 3

Показания и противопоказания к проведению коронарографии. 5

Показания к проведению плановой КАГ. 5

Сроки проведения коронарографии при ОИМ в острейшей стадии. 6

Противопоказания к проведению коронарографии 6

Классификация показания к проведению коронарографии по АСС/АНА 7

Рекомендации к выполнению КАГ у больных с верифицированной или предполагаемой ИБС, без клинических проявлений заболевания или с симптомами стабильной стенокардии напряжения. 7

Рекомендации для проведения КАГ у больных с неспецифическим болевым синдромом в грудной клетке. 9

Рекомендации для проведения коронарографии нри нестабильной стенокардии. 9

Рекомендации для проведения КАГ у больных после процедур прямой реваскуляризации миокарда. 10

Рекомендации для проведения коронарографии во время первичного лечения больных с острым инфарктом миокарда. 11

Рекомендации для раннего выполнения КАГ у больных ОИМ, которым не планируется проведение первичной коронарной ангиопластики. 12

Рекомендации для выполнения ранней КАГ при ОИМ без элевации сегмента ST. 12

Рекомендации для проведения КАГ на стадии стационарного лечения у больных ОИМ (с формированием зубца Q или без него). 13

Рекомендации для проведения КАГ с целью определения риска развития неблагоприятного исхода у пациентов с перенесённым ОИМ на стадии завершения стационарного лечения. 13

Рекомендации для проведения КАГ перед или после проведения некардиальной операции. 14

Показания для проведения КАГ у больных с клапанными пороками сердца. 15

Показания для проведения КАГ у пациентов с врождёнными пороками сердца. 16

Показания для проведения КАГ у больных застойной сердечной недостаточностью. 16

Показания для проведения КАГ у пациентов с расслоением аорты, артериитом, гипертрофической кардиомиопатией, после тупой травмы грудной к летки и др. 17

Заключение 19

Список используемой литературы 20

 

Введение

Широкое внедрение в современную  кардиологическую практику эндоваскулярного лечения ИБС существенно ужесточило требования к диагностическим критериям  коронарной ангиографии. Точная количественная и качественная оценка поражённого  сегмента коронарной артерии необходима для определения тактики эндоваскулярного вмешательства и риска возможных  осложнений. Несмотря на быстрое развитие неинвазивных методов обследования, ангиография коронарных артерий  остаётся «золотым стандартом» в  диагностике ИБС.

В настоящее время это  единственный метод, позволяющий определить точное анатомическое строение коронарного  русла, степень поражения артерий, развитие коллатерального кровотока. Только на основании результатов  данного диагностического исследования можно выбрать наиболее эффективный  и безопасный метод лечения. С момента внедрения в клиническую практику методики чрескожного пункционного доступа по Сельдингеру, а также разработки методик и соответствующего инструментария для выполнения коронарографии Ф. Соунсом в конце 1950-х и М. Джадкинсом в середине 1960-х годов селективная коронарография получила широчайшее распространение в диагностике коронарного атеросклероза.

В нашей стране ангиографическое исследование коронарных артерий активно  применяется в кардиологической практике и в последнее десятилетие  стало рутинным диагностическим  методом в комплексном обследовании больных ИБС. Тем не менее, в практической работе часто возникают вопросы о показаниях и сроках проведения в различных клинических ситуациях.

Коронарография – инвазивное диагностическое исследование, проводимое для изучения коронарных артерий, выявления  патологических изменений, качественной и количественной характеристики поражённых сегментов, оценки коронарного кровотока  и определения метода лечения.

Рентгеноконтрастная коронарография в большинстве случаев проводится в трёх клинических ситуациях.

• Для выявления поражения коронарных артерий, когда диагноз ИБС не удаётся установить по данным неинвазивных тестов.
• Для определения возможности проведения реваскуляризации миокарда (эндоваскулярного лечения или аортокоронарного шунтирования) у больных с известным диагнозом ИБС.
• Для оценки отдалённых результатов операции реваскуляризации или результатов медикаментозного лечения.

Информация, получаемая при  коронарографии, включает:

• наличие, локализацию, протяжённость, степень и характер атеросклеротического поражения коронарного русла;
• признаки осложнённого поражения (тромбоз, изъязвлённость и др.);
• наличие спазма коронарной артерии;
• обнаружение миокардиального мостика;
• оценку коллатерального кровотока.

Полученные в результате ангиографического исследования данные позволяют наиболее объективно определить тактику ведения больного и своевременно выбрать оптимальный метод лечения: консервативную терапию или операцию реваскуляризации миокарда (эндоваскулярная  ангиопластика и стентирование  коронарных артерий или аортокоронарное  шунтирование).

 

Показания и противопоказания к проведению коронарографии.

Факторами, определяющими  показания для проведения коронарографии, в большинстве случаев являются: клинические проявления ИБС и  объективные признаки ишемии миокарда.

По срокам выполнения КАГ  условно можно разделить на плановую, неотложную и экстренную.

Показания к  проведению плановой коронарографии.

• Объективные признаки ишемии миокарда.
• Преходящие изменения ишемического характера, зарегистрированные на ЭКГ покоя или по данным суточного мониторирования ЭКГ.
• Положительная проба с физической нагрузкой (велоэргометрия (ВЭМ), тредмил-тест, чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (ЧПЭС), стресс-эхокардиографическое исследование (стресс ЭхоКГ), сцинтиграфия миокарда).
• Приступы стенокардии напряжения II---IV функционального класса или стенокардии покоя.
• Ранняя постинфарктная стенокардия.
• Наличие в анамнезе опасных желудочковых нарушений ритма с высоким риском клинической смерти.
• Перед операциями на клапанном аппарате сердца в возрасте старше 40 лет.
• Дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболеваниями миокарда (в том числе при атипичном болевом синдроме).
• Социальные показания при минимально выраженных и нечётких признаках ишемии миокарда, при условии, что профессия больного связана с риском для жизни других людей (лётчики, водители), боевыми дежурствами и др.
• После трансплантации сердца общепринятый протокол наблюдения больного включает ежегодное проведение КАГ, часто в сочетании с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием.

Выполнение КАГ по неотложным показаниям в течение 6---12 ч производят при ухудшении состояния больного, находящегося на лечении в стационаре по поводу прогрессирования стенокардии  напряжения, присоединении приступов  стенокардии покоя, отсутствии эффекта  от максимальной антиангинальной терапии. А также при ухудшении состояния  больного после проведённой эндоваскулярной  операции или аортокоронарного шунтирования (наличие ангинального синдрома, отрицательной  динамики на ЭКГ, повышение уровня кардиоспецифических  ферментов и др.).

Острый коронарный синдром, в который входит любое сочетание  клинических признаков или симптомов, заставляющих подозревать острый инфаркт  миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС), является показанием для выполнения коронарографии и, при необходимости, эндоваскулярной реваскуляризации в экстренном порядке. Этот синдром  включает острый инфаркт миокарда (ОИМ), ОИМ с подъёмом сегмента ST, ОИМ  без подъёма сегмента ST, ОИМ, диагностируемый  по уровню ферментов, ОИМ, диагностируемый  по уровню биомаркёров, ОИМ, диагностируемый  по поздним изменениям ЭКГ, нестабильную стенокардию. Экстренная коронарография (в течение 6 ч) выполняется в случае НС высокого и умеренного риска, при рецидивирующем болевом синдроме, рефрактерном к адекватной терапии.

Сроки проведения коронарографии при ОИМ в острейшей стадии.

• При подозрении на ОИМ с элевацией ST.
• В течение 12 ч от начала симптомов или свыше 12 ч (при сохранении боли) с целью выполнения БАП и стентирования в качестве альтернативы тромболитической терапии.
• В течение 36 ч после начала заболевания при развитии кардиогенного шока, длительность которого не превышает 18 ч.
• Подозрение на ОИМ без элевации ST.
• Продолжающаяся или рецидивирующая спонтанная или провоцируемая ангинальная боль, независимо от изменений на ЭКГ.
• Наличие шока, выраженных застойных явлений в лёгких, сохраняющейся гипотонии.

 

При бессимптомном или  малосимптомном течении ИБС решающее значение имеют результаты нагрузочных  проб и выявление во время обследования показателей высокого риска неблагоприятных  клинических исходов.

Противопоказания  к проведению коронарографии

Считается, что абсолютных противопоказаний для проведения ангиографического  исследования нет. Большинство относительных  противопоказаний к проведению селективной  КАГ может носить временный или  обратимый характер.

Относительные противопоказания к КАГ.  

• Острая почечная недостаточность.
• Хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина в плазме крови более 150 ммоль/л).
• Активное желудочно-кишечное кровотечение, обострение язвенной болезни.
• Выраженная коагулопатия.
• Выраженная анемия.
• Острое нарушение мозгового кровообращения.
• Выраженное нарушение психического состояния больного.
• Серьёзные сопутствующие заболевания, значительно укорачивающие жизнь больного или резко увеличивающие риск последующих лечебных вмешательств.
• Отказ больного от возможного дальнейшего лечения после исследования.
• Документированный анафилактический шок на контрастное вещество в анамнезе.
• Выраженное поражение периферических артерий, ограничивающее артериальный доступ.
• Декомпенсированная сердечная недостаточность или острый отёк лёгких.
• Злокачественная артериальная гипертония, плохо поддающаяся медикаментозному лечению.
• Интоксикация сердечными гликозидами.
• Выраженное нарушение электролитного обмена.
• Лихорадка неизвестной этиологии и острые инфекционные заболевания.
• Бактериальный эндокардит.
• Обострение тяжёлого некардиологического хронического заболевания.
• Поливалентная аллергия, аллергическая реакция на контрастное вещество.

Для проведения ангиографического  исследования в подавляющем большинстве  случаев требуется информированное  согласие больного, в котором должна быть описана методика, указаны возможные  осложнения.

Классификация показания к проведению коронарографии по АСС/АНА

В 1999 г. опубликовано Руководство по коронарографии АСС/АНА, в котором разработаны показания к проведению коронарографии у различных групп больных ИБС. Используемая классификация АСС/АНА состоит из трёх классов.

• Класс I – состояния, для диагностики и лечения которых, по имеющимся сведениям или согласно общему мнению, применение данного метода целесообразно и эффективно.
• Класс II – состояния, при которых существуют противоречивые данные и/или расходящиеся точки зрения в отношении целесообразности и эффективности применения данного диагностического или лечебного метода.
• Класс II a – имеется больше данных в пользу целесообразности и эффективности метода.
• Класс II b – целесообразность  и эффективность метода менее доказана.
• Класс III – состояния, при которых имеются данные или общепризнанное мнение о том, что применение данного метода диагностики и лечения нецелесообразно и/или неэффективно, а в ряде случаев может наносить вред пациенту.

Для каждого из вышеуказанных  классов имеется три уровня доказательности.

• Уровень доказательности А – данные получены на основании крупных многоцентровых рандомизированных исследований.
• Уровень доказательности В – данные получены на основании одного рандомизированного исследования или нескольких нерандомизированных исследований.
• Уровень доказательности С – данные получены на основании единства мнений экспертов.

Рекомендации  к выполнению КАГ у больных  с верифицированной или предполагаемой ИБС, без клинических проявлений заболевания или с симптомами стабильной стенокардии напряжения.

• Класс I.
• Стабильная стенокардия напряжения ФК III-IV (по классификации CCS) на фоне консервативной терапии (уровень доказательности В).
• Критерии высокого риска при проведении неинвазивного обследования независимо от выраженности клиники стенокардии (уровень доказательности А).
• Больные, реанимированные после внезапной сердечной смерти, или пациенты с устойчивой (более 30 с) мономорфной пароксизмальной желудочковой тахикардией, или больные с неустойчивой (менее 30 с) полиморфной пароксизмальной желудочковой тахикардией (уровень доказательности В).
• Класс II а.
• Больные с клиникой стенокардии напряжения ФК III---IV, выраженность которой на фоне медикаментозной терапии уменьшается до ФК I---II (уровень доказательности С).
• Больные, у которых при повторяющейся неинвазивной диагностике с использованием идентичных протоколов проведения исследований на фоне неизменной консервативной терапии выявляется прогрессивное утяжеление отклонений от нормы (уровень доказательности С).
• Больные с клиникой стенокардии и подозрением на ИБС, у которых вследствие инвалидности, сопутствующей патологии или физического состояния не могут быть выполнены другие методы исследования с целью определения степени риска (уровень доказательности С).
• Больные с клиникой стенокардии ФК I---II и с непереносимостью показанной адекватной консервативной терапии или с резистентностью к таковой, а также больные с рецидивами симптоматики на фоне проведения надлежащей медикаментозной терапии (уровень доказательности С).
• Больные, чья профессиональная деятельность связана с безопасностью других лиц (например, лётчики, водители, другие специалисты), имеющие результаты нагрузочных проб, свидетельствующие о патологии, но не о высоком риске, а также имеющие множественные клинические проявления, позволяющие предположить высокий риск (уровень доказательности С).
• Класс II b.
• Больные с клиникой стенокардии ФК I---II с выявленными при неинвазивном обследовании признаками ишемии, не относящимися к критериям высокого риска (уровень доказательности С).
• Больные мужского пола или женщины в постменопаузальном периоде, имеющие два или более выявленных при неинвазивном обследовании основных фактора риска и отклонений от нормы, не относящихся к критериям высокого риска, но не имеющие данных о наличии ИБС (уровень доказательности С).
• Асимптомные пациенты, перенёсшие инфаркт миокарда, с сохранной сократительной функцией ЛЖ в покое, имеющие по результатам неинвазивного обследования признаки ишемии, не относящиеся к критериям высокого риска (уровень доказательности С).
• Периодическое обследование после трансплантации сердца (уровень доказательности С).
• Кандидаты для трансплантации печени, лёгких или почек в возрасте более 40 лет в качестве составляющей обследования перед операцией (уровень доказательности С).
• Класс III.
• Стенокардия у больных, которые отказываются от проведения реваскуляризации, даже если её выполнение возможно (уровень доказательности С).
• Стенокардия у больных, не являющихся кандидатами для проведения коронарной реваскуляризации, или у больных, у которых реваскуляризация с высокой вероятностью не приведёт к улучшению качества или продолжительности жизни (уровень доказательности С).
• Асимптоматичные пациенты при выполнении коронарографии в качестве скрининг-теста (уровень доказательности С).
• Больные после выполнения АКШ или коронарной ангиопластики, у которых отсутствуют признаки ишемии по результатам неинвазивного обследования, за исключением случаев, когда имеется информированное согласие на проведение коронарографии в исследовательских целях (уровень доказательности С).
• Наличие кальциноза коронарных артерий по результатам флюороскопии, электронно-лучевой компьютерной томографии или других методов исследования, при отсутствии указанных выше критериев (уровень доказательности С).