Топографическая анатомия и оперативная хирургия стенок и органов таза

Тема: «Топографическая анатомия и оперативная хирургия стенок и органов таза».

 

Актуальность темы: Знание топографической анатомии стенок и органов малого таза является основой для диагностики заболеваний этих органов, анатомического обоснования оперативных доступов и выбора способа оперативного приёма.

 

Продолжительность занятия: 2 академических часа.

 

Цель общая.

Изучить топографию стенок, строение, кровоснабжение, иннервацию органов малого таза для топографо-анатомического обоснования оперативных вмешательств на матке, мочевом пузыре.

Конкретные цели (знать, уметь):

1. Изучить строение стенки таза: костно-связочный аппарат и мышцы.
2. Знать фасции и клетчаточные пространства таза, применительно к распространению гнойно-воспалительных процессов.
3. Рассмотреть отношение брюшины к органам таза.
4. Изучить топографию женского таза (матка, придатки матки, основные связки матки, их клинико-анатомическое значение).
5. Изучить строение мужского мочеиспускательного канала, семявыносящего протока, яичка.
6. Уметь обосновывать технику оперативных вмешательств на органах женского таза (кесарево сечение, внематочная беременность, пункция кармана Дугласа).
7. Уметь обосновывать технику надлобковой пункции мочевого пузыря.
8. Знать особенности техники катетеризации мочевого пузыря металическим катетером.

Материально-техническое обеспечение занятия

1. Труп, препараты органов таза
2. Таблицы и муляжи по теме занятия
3. Набор общехирургического инструментария
4. Костный таз

Технологическая карта проведения практического занятия.

№ п/п.	Этапы	Время (мин.)	Учебные пособия	Место проведения
1.	Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия	10	Рабочая тетрадь	Учебная комната
2.	Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации	10	Клиническая ситуация	Учебная комната
3.	Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов	55	Муляжи, трупный материал	Учебная комната
4.	Тестовый контроль, решение ситуационных задач	10	Тесты, ситуационные задачи	Учебная комната
5.	Подведение итогов занятия	5	-	Учебная комната

 

Содержание темы.

Клиническая ситуация

Машиной скорой помощи в хирургическое отделение доставлена женщина в состоянии внутреннего кровотечения, подозрение на внематочную беременность.

 

Задание:

1. Укажите метод исследования для подтверждения диагноза – внематочная беременность.
2. Какой оперативный доступ выполняется во время данной операции?
3. На какие анатомические структуры накладывают зажимы для удаления маточной трубы?
4. Какие сосуды перевязываются?

Решение задачи:

1. Для подтверждения диагноза необходимо произвести пункцию прямокишечно-маточного (Дугласова) пространства через задний свод влагалища.
2. Оперативный доступ – нижняя срединная лапаратомия или разрез по Пфанненштилю.
3. Шейку матки вместе с «беременной трубой» выводят в рану. Один зажим накладывают на маточный конец трубы, другой – на поддерживающую связку яичника параллельно трубе. По мере отсечения трубы на мезосальпингс накладывают 2-3 кровеостнавливающих зажима.
4. Перевязывается ветвь a.uterina et a.ovarica.

Таз (pelvis) — часть тела человека, расположенная между животом и нижними конечностями и ограниченная снаружи тазовыми костями, крестцом, копчиком, а снизу — промежностью (perineum).

 

Стенки таза

Костно-связочный аппарат и пристеночные мышцы, образующие переднюю, заднюю и боковые стенки таза, спереди прикрыты мышцами, относящимися к передней области бедра; мягкие ткани ягодичной области, покрывающие скелет таза сзади и с боков, также относятся к нижней конечности. Единственная наружная стенка таза представлена промежностью.

 

Внешние ориентиры

Выступы на костях, образующих скелет таза, служат хорошими ориентирами. Легко можно пропальпировать следующие образования:

• Подвздошный гребень (crista iliaca).
• Верхнюю переднюю подвздошную ость (spina iliaca anterior superior).
• Лобковый бугорок (tuberculum pubicum).
• Лобковый симфиз (symphysis pubica).
• Дорсальную поверхность (fades dorsalis) крестца (os sacrum).
• Копчик (os coccygis).
• Седалищный бугор (tuber ischiadicum).
• Большой вертел бедренной кости (trochanter major ossis femoralis).
• Подлобковый угол (angulus subpubicus); пальпируется у мужчин позади

корня мошонки.

Кроме того, у женщин при вагинальном исследовании можно пропальпировать следующие образования:

• Лобковую дугу (arcus pubis).
• Мыс (promontorium) — в верхней части тазовой поверхности крестца (fades pelvica).

Скелет и связки таза

Скелет таза представлен четырьмя костями: двумя тазовыми (ossa coxae), крестцом (os sacrum) и копчиком (os coccygis).

Тазовая кость формируется в результате сращения подвздошной (os ilium), лобковой (os pubis) и седалищной (os ischii) костей. Тазовые кости соединены с крестцом крестцово-подвздошными суставами (articulatio sacroiliaca), а между собой — лобковым симфизом (symphysis pubica). Копчик соединён с крестцом крестцово-копчиковым суставом (articulatio sacrococcygea).

Лобковый симфиз (symphisis pubica), соединяющий правую и левую тазовые кости, состоит из волокнисто-хрящевого межлобкового диска (discus interpubicus). Лобковый симфиз укреплён верхней лобковой связкой (lig.pubicum superius) и дугообразной связкой лобка (lig.arcuatum pubis), соединяющей нижние ветви лобковых костей и проходящей под симфизом.

На внутренней поверхности костей таза выделяют пограничную линию (linea terminalis), образованную мысом (promontorium), дугообразной линией (linea arcuata) подвздошной кости, гребнем лобковой кости (pecten ossis pubis) и верхней лобковой связкой (lig.pubicum superius). Пограничная линия ограничивает верхнюю апертуру таза (apertura pelvis superior), отделяющую большой таз (pelvis major) от малого таза (pelvis minor), и разграничивает полость живота (cavitas abdominis) и полость таза (cavitas pelvis). Нижняя апертура таза (apertura pelvis inferior) ограничена дугообразной связкой лобка (lig.arcuatum pubis), нижней ветвью лобковой кости (ramus inferior ossis pubis), седалищным бугром (tuber ischiadicum), крестцово-бугорной связкой (lig.sacrotuberal) и копчиком (os coccigis).

Большой таз с боков ограничен крыльями подвздошных костей (ala ossis ilii) и образует нижнюю стенку полости живота.

Малый таз ограничен спереди лобковым симфизом, сзади — крестцом, с боков — тазовыми костями. Костные стенки малого таза имеют дефекты.

• Между ветвями лобковой и седалищной костей расположено запирательное отверстие (foramen obturatorium). Плотная запирательная мембрана (membrana obturatoria) почти полностью закрывает запирательное отверстие и только в верхней части пропускает запирательные сосуды и нерв (vasa et п.obturatorii), образуя запирательный канал (canalis obturatorius).
• На ветви седалищной кости между нижней задней подвздошной остью (spina iliaca posterior inferior) и седалищной остью (spina ischiadica) располагается большая седалищная вырезка (incisure ischiadica major), а между седалищной остью и седалищным бугром (tuber ischiadicum) — малая седалищная вырезка (incisura ischiadica minor). Oт крестца к седалищному бугру и седалищной ости тянутся две прочные связки — крестцово-бугорная и крестцово-остистая.
• Крестцово-остистая связка (lig.sacrospinale) замыкает собой большую седалищную вырезку с образованием большого седалищного отверстия (foramen ischiadicum majus).
• Между крестцово-остистой связкой, крестцово-бугорной связкой (lig.sacrotuberalis) и малой седалищной вырезкой расположено малое седалищное отверстие (foramen ischiadicum minus).

 

Мышцы таза

В образовании стенок малого таза, кроме костей и связок, принимают участие внутренняя запирательная (m.obturatorius internus) и грушевидная (m.piriformis) мышцы.

• Внутренняя запирательная мышца (т.obturatorius internus) начинается по окружности запирательного отверстия и от внутренней поверхности запирательной мембраны, проходит через малое седалищное отверстие и прикрепляется к бедренной кости в области вертельной ямки бедренной кости (fossa trochanterica ossis femoris).
• Грушевидная мышца (т.piriformis) начинается от тазовой поверхности крестца (facies pelvina), проходит через большое седалищное отверстие, почти полностью закрывая его, и прикрепляется к большому вертелу бедренной кости (trochanter major ossis femoralis). В пределах большого седалищного отверстия при прохождении грушевидной мышцы формируются два щелевидных отверстия — над- и подгрушевидное (foramen suprapiriforme et foramen infrapiriforme). Механическую прочность мягким тканям промежности, закрывающим нижнюю апертуру таза, придают диафрагма таза (diaphragma pelvis) и мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitalis).

Мышцы диафрагмы таза

Диафрагма таза образована мышцей, поднимающей задний проход, копчиковой мышцей, верхней и нижней фасциями диафрагмы таза (fasciae diaphragmatis pelvis superior et inferior).

Мышца, поднимающая задний проход (т.levator ani), состоит из трёх частей — лобково-копчиковой (т.pubococcygeus), подвздошно-копчиковой (т.iliococcygeus) и лобково-прямокишечной (т.puborectalis) мышц.

• Лобково-копчиковая мышца начинается от

нижней ветви лобковой кости (ramus inferior ossis pubis) и сухожильной дуги фасции таза (arcus tendineus fasciae pelvis).

• Подвздошно-копчиковая мышца начинается от сухожильной дуги фасции таза и седалищной ости. Волокна этой мышцы, конвергируя, направляются вниз и назад, переплетаются с волокнами наружного сфинктера заднего прохода (т.sphincter ani externus) и прикрепляются к заднепроходно-копчиковой связке (lig. anococcygeum) и копчику.
• Лобково-прямокишечная мышца начинается

от нижней ветви лобковой кости, охватывает сзади прямую кишку и прикрепляется к заднепроходно-копчиковой связке. Сокращение этой мышцы увеличивает промежностный изгиб прямой кишки (flexura perinealis), что способствует удержанию кала.

Копчиковая мышца (т.coccigeus) располагается на тазовой поверхности крестцово-остистой связки и тянется от ости седалищной кости к боковой поверхности двух нижних крестцовых и двух верхних копчиковых позвонков. Спереди к ней примыкает задний край мышцы, поднимающей задний проход, в совокупности они формируют мышечную основу диафрагмы таза (diaphragma pelvis). Диафрагма таза закрывает собой нижнюю апертуру таза, за исключением небольшого треугольного пространства, лежащего между медиальными пучками лобково-прямокишечной мышцы спереди от заднего прохода и прикрытого мочеполовой диафрагмой.

 

Мышцы мочеполовой диафрагмы

Мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitalе) образована глубокой поперечной мышцей промежности (m.transversus perinei profundus), верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы (fasciae diaphragmatis urogenitalis superior et inferior). Мочеполовая диафрагма в виде треугольной пластинки натянута между нижними ветвями лобковых костей ниже диафрагмы таза. Между глубокой поперечной мышцей промежности и лобковым углом (дугой) верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы срастаются с образованием поперечной связки промежности (lig. transversum perinei).

Сосуды таза

Стенки и органы таза кровоснабжаются ветвями внутренней подвздошной артерии (а.iliаса interna). Внутренняя подвздошная артерия на уровне крестцово-подвздошного сочленения отходит от обшей подвздошной артерии (а.iliаса communis) и, перегибаясь через пограничную линию, заходит в боковое клетчаточное пространство таза, где делится на переднюю и заднюю ветви.

От задней ветви внутренней подвздошной артерии отходят ветви, кровоснабжающие стенки таза.

• Подвздошно-поясничная артерия (a.iliolumbalis) кровоснабжает мягкие ткани большого таза.

• Латеральные крестцовые артерии (аа.sacrales laterales) отдают ветви, проходящие через тазовые крестцовые отверстия (forr.sacralia pelvina), отдают спинномозговые ветви (rr.spinales) и через дорсальные крестцовые отверстия выходят в крестцовую область, где кровоснабжают кожу и нижние отделы глубоких мышц спины.

• Запирательная артерия (a.obturatoria) выходит через запирательный канал на бедро и кровоснабжает одноимённые мышцы.
• Верхняя ягодичная артерия (a.glutea superior)выходит в ягодичную область через надгрушевидное отверстие и кровоснабжает мышцы ягодичной области. От передней ветви внутренней подвздошной артерии отходят ветви, кровоснабжающие преимущественно органы малого таза.

• Пупочная артерия (a.umbilicalis) отдаёт верхние мочепузырные артерии (аа. vesicales superioris), принимающие участие в кровоснабжении мочевого пузыря. Дистальные отделы пупочной артерии у взрослых облитерируются с образованием медиальной пупочной связки (lig.umbilicale mediale), лежащей в одноимённой складке брюшины (plica umbilicalis medialis).

• Нижняя мочепузырная артерия (a.vesicalis inferior) принимает участие в кровоснабжении мочевого пузыря.

• Средняя прямокишечная артерия (a.rectalis media) принимает участие в кровоснабжении прямой кишки.

• Маточная артерия (a.uterina) у женщин кровоснабжает матку и отдаёт трубную и яичниковые ветви, участвующие в кровоснабжении соответствующих органов.
• Нижняя ягодичная артерия (a.glutea inferior) выходит в ягодичную область через подгрушевидное отверстие и кровоснабжает большую ягодичную мышцу (т. gluteus maximus).
• Внутренняя половая артерия (a.pudenda interna) выходит из подбрюшинной полости таза (cavum pelvis subperitonealе) через подгрушевидное отверстие в ягодичную область, далее через малое седалищное отверстие проходит в седалищно-прямокишечную ямку (fossa ischiorectalis), где лежит на внутренней запирательной мышце в половом канале (canalis pudendalis). Отдаёт ветви, кровоснабжающие мягкие ткани и органы промежности.