Топографическая анатомия и оперативная хирургия стенок и органов таза

Под влиянием собственной тяжести инструмент продвигается в глубь мочеиспускательного канала, проникает в луковичную его часть до наружного сфинктера и здесь обычно встречает некоторое препятствие. В этот момент половой член вместе с введённым в мочеиспускательный канал инструментом переводят на срединную линию и постепенно опускают книзу в сторону мошонки. Преодолевая при этом некоторое сопротивление сфинктера, удаётся сравнительно легко продвинуть клюв инструмента в мочевой пузырь. Критерием попадания клюва инструмента в мочевой пузырь считают возможность свободного поворота катетера в боковые стороны по продольной оси. При нарушении техники введения катетера в мочеиспускательный канал возможно ранение мочеиспускательного канала с образованием ложных ходов.

 

Прокол мочевого пузыря

Показание. Задержка мочи при невозможности применить катетеризацию (например, при вколоченном камне мочеиспускательного канала).

Техника. Пункцию производят длинной иглой строго по срединной линии на 2см выше лобкового симфиза через предпузырное клетчаточное пространство, предварительно сдвинув кожу. Иглу направляют перпендикулярно к поверхности кожи и прокалывают все слои брюшной стенки и стенку пузыря. В момент начала выделения мочи продвижение иглы прекращают.

 

Пункция полости брюшины через задний свод влагалища

Пункция полости брюшины через задний свод влагалища — широко распространённый и эффективный диагностический метод исследования, с его помощью можно легко подтвердить наличие внутрибрюшного кровотечения. Отсутствие крови в пунктате нельзя расценивать как признак, полностью исключающий внутрибрюшное кровотечение, так как наличие спаек в малом тазу может создать такие условия, когда излившаяся в полость брюшины кровь не проникает в прямокишечно-маточное углубление. Если игла попадает в кровеносный сосуд или матку, то в шприц насасывается такая же кровь, как при венепункции. При наличии внутрибрюшного кровотечения кровь тёмная, с мелкими сгустками, не свёртывается. При промывании шприца кровь, полученная из брюшной полости, легко смывается с его стенок. Если кровь взята из сосуда, то она легко свёртывается и смывание её требует больших усилий. У больных гнойным пельвиоперитонитом в пунктате обнаруживают гной, что рассматривают как показание к операции.

Техника. Для проведения пункции через задний свод во влагалище вводят влагалищное зеркало. Заднюю губу шейки матки берут на пулевые щипцы и подтягивают к лону. При этом задний свод влагалища растягивается. В центр растянутого влагалищного свода перпендикулярно поверхности вводят длинную иглу диаметром не более 2мм и продвигают на 1-1,5 см, чтобы получить пунктат.

При растянутом своде тазовая брюшина тесно прилегает к стенке влагалища, поэтому вполне достаточно продвинуть иглу в полость брюшины на 1—1,5 см, чтобы получить пунктат. При более глубоком продвижении иглы может произойти ранение кишки или опухоли. Игла при продвижении должна легко преодолевать препятствие. Если при введении иглы ощущается сильное сопротивление, нужно изменить направление иглы или отказаться от пункции.

 

 

 

Оперативные доступы в гинекологии

В гинекологии существуют два доступа для операций на органах малого таза: брюшно-стеночный и влагалищный.

• Влагалищный доступ выполняют по соответствующим показаниям, например при выпадении внутренних половых органов.
• Во всех случаях повторных лапаротомий, опухолевых поражений внутренних половых органов, спаечных процессах брюшной полости, а также при необходимости подвергнуть ревизии органы брюшной полости применяют брюшностеночный доступ. В гинекологической практике используются три вида лапаротомий:
• нижнюю срединную;
• надлобковый поперечный разрез по Пфанненштилю;
• поперечный интерилеокальный разрез по Черни.

 

Нижняя срединная лапаратомия

Нижняя срединная лапаротомия обеспечивает достаточный доступ к операционному полю при необходимости ревизии органов брюшной полости, а также при повторных лапаротомиях.

Техника. Проводят послойный линейный разрез передней брюшной стенки от лобка к пупку.

Рассечение апоневроза производят на всю длину кожной раны. Отступив на 0,5 см в сторону, вскрывают сухожильное влагалище одной из прямых мышц и отодвигают её латерально. Широко обнажаются предбрюшинная клетчатка и брюшина. Брюшину захватывают анатомическими пинцетами и, убедившись в отсутствии прилегающих к ней петель кишки, производят вскрытие брюшной полости.

Края брюшины захватываются зажимами Микулича—Радецкого вместе с приложенными к брюшине марлевыми салфетками и подшивают к коже, прикрыв мышцы и подкожную жировую клетчатку. Проводят ревизию органов малого таза. После этого послойно ушивают переднюю брюшную стенку, причём после сближения мышц края апоневроза сшивают сверху вниз, используя шов Ревердена, обеспечивающий плотное соединение краёв. Для надежной гарантии и предупреждения эвентерации рекомендуется дополнительно по всей длине раны провести еще 3-4 узловых шёлковых подкрепляющих шва.

 

Надлобковый поперечный разрез по Пфанненштилю

Данный доступ имеет преимущества, так как не приводит к образованию послеоперационных грыж и обеспечивает хороший косметический эффект. Недостатком доступа считают отсутствие достаточного простора операционного поля.

Техника. Проводят поперечный послойный разрез передней брюшной стенки по надлобковой кожной складке, отступив от лонного сочленения на 3-4 см кверху.

Края апоневроза тупым и частично острым путём отводят кверху и книзу и широко обнажают прямые мышцы живота. После этого мышцы отделяют друг от друга в стороны и вскрывают брюшину. Ушивание раны передней брюшной стенки производят послойно.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

 

Операции при трубной беременности без удаления маточной трубы

Цель подобных операций — сохранение органа и репродуктивной функции женщины. Желательно производить эти операции у больных не старше 30-35 лет. Особенно показаны такие операции в случаях, когда у больной имеется лишь одна маточная труба и больная очень заинтересована в сохранении детородной функции.

Предложено несколько видов органосохраняющих операций при трубной беременности. Первый вариант операции предполагает рассечение маточной трубы в продольном направлении над плодным яйцом, удаляют плодное яйцо, а стенку трубы восстанавливают кетгутовыми швами.

Другой вариант операции предполагает иссечение поражённой части трубы вместе с плодным яйцом и затем сшивание её конец в конец или вшивание в угол матки.

Во время органосохраняющих операций всегда следует помнить о деструктивных изменениях, происходящих в маточной трубе в результате воспалительного процесса, а также при развитии в ней беременности.

 

Операции при внематочной беременности с удалением маточной трубы

Чаще всего сальпингэктомию (salpingectomia) производят по поводу трубной беременности или поражения трубы воспалительным процессом.

Техника. Путём придания больной положения Тренделенбурга добиваются смещения петель кишок к диафрагме. После этого вскрывают брюшную стенку, используя один из описанных выше способов лапаротомии. В рану выводят изменённую маточную трубу. Приподняв трубу кверху, натягивают её брыжейку и, последовательно захватывая участки брыжейки, пересекают их и лигируют кетгутом. При этом зажимы должны ложиться параллельно участкам маточной трубы. Применявшееся ранее при трубной беременности иссечение внутристеночного отдела трубы из стенки матки в настоящее время, как правило, не производят, так как это приводит к образованию на матке рубца (опасность разрыва матки при последующей маточной беременности). После контроля на гемостаз приступают к перитонизации культи брыжейки. Перитонизация может быть произведена путём прикрытия культей круглой маточной связкой. При достаточной подвижности и величине оставшейся части мезосальпинкса можно произвести перитонизацию путём перекрытия им культи. Этот способ перитонизации более анатомичен, так как при его использовании не наблюдается смещений матки, почти неизбежных при перитонизации круглой маточной связкой.

Проверяют состояние другой маточной трубы, высушивают кровь в маточно-прямокишечном и пузырно-маточном пространствах. На операционную рану брюшной стенки накладывают послойно швы.

После удаления маточной трубы или придатков с поражённой стороны нужно дренировать полость абсцесса путём выведения резиново-марлевого тампона через дополнительное отверстие в брюшной стенке. Желательно также произвести заднюю кольпотомию и дренировать полость абсцесса с помощью резиновой трубки, выведенной во влагалище. Трубку извлекают на 5—6-е сутки после операции.

Операции на яичнике и семенном канатике

Оперативное лечение водянки яичка

Водянка оболочек яичка (гидроцеле) — скопление серозной жидкости между париетальной и висцеральной пластинками влагалищной оболочки яичка. Существует несколько способов оперативного лечения водянки оболочек яичка к которым предъявляются следующие требования:

• Отсутствие рецидивов.
• Минимальная травматизация, сокращение числа осложнений.
• Сведение к минимуму нарушений функции яичка.
• Максимальное сокращение периода нетрудоспособности.

Существуют два принципа оперативного лечения приобретённой водянки оболочек яичка. Первый заключается в ликвидации серозной полости между листками влагалищной оболочки яичка (операции Винкелъманна, Бергманна, Клаппа), второй — в увеличении всасывания серозной жидкости (операции Алфёрова, Фолькманна и др.).

 

Операция Винкельманна

Показания. Водянка оболочек яичка у детей старше 10 лет, предшествовавшие воспаление, травма.

Техника. Разрезом длиной до 5—7 см несколько выше паховой складки до передненаружной поверхности мошонки рассекают кожу и подкожную клетчатку. Рассекают мышцу, поднимающую яичко, и внутреннюю семенную фасцию, пока не будет виден участок гладкой поверхности влагалищной оболочки яичка. В рану осторожно выводят водяночный мешок с яичком. При значительно выраженной водянке троакаром выпускают жидкость; захватив двумя хирургическими пинцетами переднюю часть собственной влагалищной оболочки яичка, рассекают её в продольном направлении от верхнего до нижнего полюса. Далее извлекают яичко в рану.

Перевязывают вагинальный отросток и удаляют шеечный и средний его отделы. После этого собственную оболочку яичка выворачивают вокруг него наизнанку (серозным покровом наружу) так, чтобы яичко, придаток и семенной канатик оказались вне её полости. После этого сшивают края разреза непрерывным кетгутовым швом (вкол иглы производят в 0,2—0,3 см от края разреза во избежание повреждения придатка) позади яичка и семенного канатика таким образом, чтобы верхний конец разреза охватывал семенной канатик. Заводят корнцанг в полость мошонки, раздвигают ткани и погружают яичко в мошонку. Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

Иссечение и выворачивание грыжевого мешка производят с целью ликвидации замкнутой серозной полости, воспаление стенок которой может привести к образованию водянки яичка или семенного канатика. В результате этой операции яичко находится вне замкнутой серозной полости и продуцируемая его висцеральной серозной поверхностью жидкость всасывается в клетчатку мошонки. Во всех случаях при операции по поводу водянки оболочки яичка производят ревизию по ходу тяжа, идущего к внутреннему отверстию пахового канала, чтобы установить, нет ли добавочных кист по ходу влагалищного отростка брюшины или паховой грыжи.

Оперативное лечение варикоцеле

Варикоцеле — варикозное расширение вен семенного канатика и гроздевидного сплетения. Варикоцеле — довольно распространённое заболевание (100 случаев на 1000 лиц мужского пола). Среди страдающих бесплодием больные с варикоцеле составляют более 30%. В настоящее время предложено свыше 80 способов оперативного лечения, что свидетельствует об их несовершенстве, так как при всех видах операции отмечается высокий процент рецидивов. Все предложенные виды оперативного лечения можно разделить на четыре группы.

1. Операции, связанные с иссечением вен семенного канатика. Операции этой группы имеют только историческое значение, так как до 90% вмешательств осложнялись атрофией и фиброзом яичка.
2. Операции, направленные на создание внутреннего суспензория, ликвидирующего застой крови в гроздьевидном венозном сплетении, что достигается фиксацией париетального листка собственной влагалищной оболочки яичка к ножкам наружного отверстия пахового канала или посредством фиксации яичка к лоскуту, выкроенному из апоневроза наружной косой мышцы живота (операции Парона, Франка, Гишиани). Эти операции приводят к атрофии яичка у 20—73% больных.
3. Операции, направленные на создание наружного суспензория, что достигается резекцией отвислой части мошонки (операции Хартманна, Купера); после этих операций рецидивы варикоцеле развиваются в 100% случаев.
4. Операции, связанные с окклюзией внутренней семенной вены. Эти операции ликвидируют венозный ренотестикулярный рефлюкс; рецидив варикоцеле после них развивается в наименьшем проценте случаев. Установлено, что варикоцеле обычно развивается как синдром аномалии или заболевание нижней полой вены или одной из почечных вен (чаще стеноз левой). В связи с этим предложены операции, напрвленные на создание дополнительных венозных анастомозов, а также анастомозов между дистальным концом яичковой вены и проксимальным отделом глубокой вены, огибающей подвздошную кость.