Рентгенологический стандарт эндодонтического лечения

Рентгенологический  стандарт эндодонтического лечения.

Корневой канал после  препарирования должен соответствовать  следующим требованиям:

1. Сохранять свое направление;
2. Иметь форму конуса, ровные стенки;
3. Завершиться апикальным сужением;
4. Быть расширенным (по сравнению с исходным состоянием), не менее чем на 3 размера по ISO (минимум 35 номер по ISO) при пульпите и не менее чем на 5 размеров при периодонтите.

Критерии качества пломбирования корневых каналов.

1. Равномерная плотность заполнения корневого канала корневой пломбой на всем его протяжении;
2. Герметичность обтурации;
3. Сохранение интактности периодонта;
4. Корневая пломба на 0,5-2 мм не доходит до рентгенологической верхушки корня зуба.

В отдаленные сроки через 4-6-8 или 12 месяцев проводится дополнительный рентгенологический контроль. Контрольное  рентгенологическое обследование проводится 1 раз в год в течение четырех  лет.

Эндодонтическое лечение  считается эффективным, если при  контрольном рентгенологическом обследовании после двух лет не выявлено деструктивных  изменений в тканях периодонта. При  выявлении деструктивных изменений  показано повторное эндодонтическое  лечение или хирургическое лечение.

При лечении осложненных  форм кариеса делается как минимум 3 снимка обязательных: диагностический (до лечения), снимок с мастер файлом (или мастер штифтом), контрольный  снимок. В идеале необходимо делать еще снимок для определения рабочей  длины. При лечении кариеса депульпированного  зуба также до начала лечения делается снимок.

Показания к консервативному  эндодонтическому лечению.

1. Все формы пульпита при отсутствии клинических условий для проведения биологических методов или их неэффективности.
2. Некроз пульпы без клинических и рентгенологических изменений в тканях периодонта.
3. Некроз пульпы при наличии клинических и рентгенологических изменений в периодонте (очаг деструкции менее 5 мм) лечение зубов при очаге деструкции является условным.
4. Случайное обнажение пульпы зуба или гиперемия пульпы, возникшая в результате одонтопрепарирования (ятрогенный пульпит).
5. Депульпирование по каким либо показаниям.

Противопоказания  к консервативному эндодонтическому лечению:

1. Местные:
1. Зубы, функция которых не может быть восстановлена.
2. Зуб не участвует в акте жевания и не может быть использован при ортопедическом лечении.
3. Зубы со значительной утратой тканей пародонта, подвижность III-IV степени.
4. Перелом корня.
5. Кариес средней и нижней трети корня.
6. Повторное неэффективное лечение.
7. Невозможно использовать корень зуба для реставрации коронки.
2. Общие:
1. Зубы пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями.
2. Затрудненный доступ.
3. Неудовлетворительная гигиена полости рта.
4. Неадекватное поведение пациента.
5. Пациенты, не желающие сотрудничать с доктором.

 

Болезни периапикальных тканей.

Несвоевременное лечение  периодонтита приводит к развитию патологических процессов и как следствие  к удалению зубов, что в свою очередь  обуславливает возникновение вторичных  деформации зубных рядов и патологий  височно-нижнечелюстного сустава. Болезни  тканей периодонта непосредственно  влияет на здоровье и качество жизни  пациента.

Периодонтит – это воспаление тканей периодонта.

Периодонтит – сложное  анатомическое образование соединительно-тканного происхождения, расположенное между  компактной пластиной зубной ячейки и цементом корня зуба.

Рабочая длина корневого  канала – это длина канала до апикального сужения. При сохраненной  коронковой части определяется (с  обязательным рентгенологическим контролем) у фронтальных зубов от режущего края, у жевательных зубов от бугра.

Этнология и  патогенез:

Воспалительный процесс  в периодонте зуба является результатом  его реакции на различные раздражители. Наиболее часто причиной воспаления в периодонте являются микроорганизмы и их токсины, попадающие в периодонт  в следствии гибели пульпы из кариозной  полости через канал зуба и  дентинные трубочки, из инфицированных пародонтальных карманов, или с крово- и лимфологическими факторами, вызывающими  периодонтит, могут быть микроорганизмы кариозной полости, химические вещества, механическое воздействие.

Основными возбудителями  периодонтита являются стрептококки. Обнаруживаются также грамположительные  палочки, фузоспирохеты и грибы.

Клиническая картина:

Клиническая картина острого  периодонтита проявляется прогрессирующими воспалительными явлениями с  быстрой сменой одних симптомов  другими. В анамнезе могут быть самопроизвольные боли. Острый периодонтит характеризуется  болями от 2-3 суток до двух недель. Боли постоянные, пациенты указывают на причинный зуб. При осмотре возможна глубокая кариозная полость, перкуссия  зуба резко болезненна в вертикальном, а затем в любом направлении, появляется симптом «выросшего зуба». Хронические формы могут протекать  бессимптомно, иногда могут быть ноющие боли, образование свищевого хода, боли при приеме горячей или твердой  пищи при осмотре выявляется глубокая кариозная полость, обширная реставрация, искусственная коронка, подвижность  зуба. Чаще всего хронические формы  выявляются при рентгенологическом обследовании. Хронический периодонтит  сопровождается изменениями в костной  ткани.

Классификация периодонтита:

К 04.4 – острый апикальный периодонтит;

К 04.5 – хронический апикальный периодонтит;

К 04.6 – периапикальный абсцесс  со свищем;

К 04.7 – периапикальный абсцесс  без свища;

К 04.8 – корневая киста  апикальная и боковая;

К 04.9 – корневая киста  периапикальная.

Общие подходы  к диагностике периодонтита.

Диагностика периодонтита производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение состояния  периапикальных тканей и показаний  к лечению, а также на выявление  в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения. Такие  факторы:

1. Наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых в лечении.
2. Неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением.
3. Острые поражения слизистой оболочки рта и красной каймы.
4. Острые воспалительные заболевания органов и тканей полости рта.
5. Угрожающие жизни острое состояние или обострение хронического заболевания.
6. Отказ от лечения.

На рентгенологическое исследование возлагается основная нагрузка при  постановке диагноза и дифференциальной диагностике с другими заболеваниями.

Общие подходы к лечению.

Принципы лечения заболеваний  периодонта направлены на решение нескольких задач.

1. Предупреждение дальнейшего развития патологического процесса.
2. Сохранение и восстановление анатомической формы пораженного зуба и функциональной способности всей зубочелюстной системы.
3. Повышение качества жизни пациента.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

1. Анатомическое строение зуба.
2. Патологическое состояние зуба, облитерация корневых каналов, наружная и внутренняя резорбция корней, горизонтальные и вертикальные переломы корней.
3. Последствия ранее проведенного вмешательства на зубе.
4. Изоляция, доступ и возможность выполнения лечения (возможность качественно изолировать рабочее поле, степень открывания рта, сопутствующая патология).
5. Функциональная ценность зуба.
6. Возможность последующего восстановления анатомической формы зуба.

Основным принципом лечения  периодонтита является выявление и  устранение причин, приведенных к  данному заболеванию.

При медикаментозном периодонтите следует удалить препарат, явившийся причиной развития заболевания, промыть операционное поле растворами антисептиков.

При травматическом периодонтите удаляется причина явившаяся причиной развития (коронка, пломба и т.д.).

При инфекционном периодонтите и других формах периодонтита проводят некрэктомию – удаление всех некротизированных тканей.

Лечение начинается с создания доступа к операционному полю. Проводится удаление всех кариозных  тканей, реставраций и коронок.

Препарирование корневого  канала можно разделить на три  этапа:

1. Первичную обработку канала;
2. Удаление дентинных опилок и начальное формирование канала.
3. Формирование устьевой, средней, апикальной частей канала.

 

Порядок проведения диагностических и лечебных процедур.

1. Сбор анамнеза и жалоб: выясняют наличие или отсутствие жалоб от различных раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматической патологии. Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области конкретного зуба, их характер, сроки появления, время первичного появления.
2. Визуальное исследование:

• Пальпация органов полости рта;

• Внешний осмотр челюстно-лицевой области;
• Пальпация челюстно-лицевой области;
• Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов;
• Исследование зубов с использованием стоматологического зонда;
• Термодиагностика;
• Определение прикуса;
• Перкуссия зубов;
• Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов лучевой визуализации;
• Прицельная внутриротовая контактная рентгенография;
• Ортопантонография;
• Описание и интерпретация рентгенологического изображения.

При внешнем осмотре оценивают  форму лица, выявляют наличие отека  или других патологических изменений. Необходимо проводить осмотр лимфатических  узлов головы и шеи, который проводится бимануально и билатерально. При  осмотре полости рта оценивают  состояние зубных рядов, слизистой  оболочки полости рта. Обследованию подлежат все зубы (начинают с правых верхних моляров и заканчивают  правыми нижними молярами). Детально обследуют все поверхности зубов. Зондом определяют плотность твердых  тканей (оценивают текстуру и плотность  поверхности, обращают внимание на наличие  пятен и кариозных полостей). При  зондировании обнаруженной кариозной  полости обращают внимание на ее локализацию, величину, глубину, наличие размягченного  дентина, болезненность или отсутствие боли при зондировании. Проводят пальпацию, перкуссию, определение подвижности  зуба. Определяют характер болей на температурные раздражители.

3. Адекватное обезболивание;
• Препарирование кариозной полости, удаление всех пораженных тканей, реставрации, создание доступа к полости зуба;
• Временное восстановление стенок зуба – проводят чаще всего стеклоиономерными цементами;
• Изоляция рабочего поля – наложение коффердама, раббердама, оптидама;
• Медикаментозная обработка полости зуба: растворение продуктов тканевого распада и путридных масс, снижение концентрации патогенной флоры, предотвращение за апикального проникновения инфекции, достижение максимально возможной стерильности полости. Растворы: 3,25% гипохлорит натрия, 3% перекись водорода, 2% хлоргекседин;
• Обнаружение устьев корневых каналов: качественное лечение эндодонтическое, профилактика осложнений. Зондирование дна полости зуба эндодонтическим зондом, нанесение индикатора устьев на полость зуба;
• Расширение устьев корневых каналов: беспрепятственное прохождение корневых каналов, создание «воронки» - антисептика, профилактика излишней инструментации средней и апикальной частей корневого канала. Развертки Gates Glidden, Orifice opener (раскрыватель устьев ручной), машинные инструменты для обработки устьевой трети Pro taper, Race, Mtwo.
• Проверка проходимости корневого канала, создание «ковровой дорожки», удаление содержимого корневого канала: определение степени проходимости корневого канала, выявление препятствий (кальцификаты, изгибы), обеспечение доступа к апикальной части корневого канала. Senseus Profinder, C-Pilot file, K-flex reamer, K-file 006-015 размера в зависимости от ширины корневого канала.
4. Антисептическая обработка корневого канала: