Проблемы медицинского страхования в РФ

 

Содержание

1.	Сущность, значение и развитие медицинского страхования в РФ………	3
2.	Особенности и проблемы функционирования медицинского
	страхования в РФ в настоящее  время……………………………………..	18
3.	Перспективы развития медицинского страхования в РФ………………..	28
4.	Список использованных источников…………………………………….	35

 

1.Сущность, значение  и развитие медицинского страхования  в РФ.

 

Медицинское страхование

Медицинское страхование  является формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья и  представляет собой совокупность видов  страхования, предусматривающих обязанности  страховщика по осуществлению страховых  выплат в размере частичной или  полной компенсации дорогих расходов застрахованного за медицинские  услуги, включенные в программу медицинского страхования.

Цель медицинского страхования  – гарантировать гражданам при  возникновении страхового случая (заболевания) получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать  профилактические мероприятия.

• Обязательное (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставленной за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС;
• Добровольное (ДМС) – расширяет перечень обязательных программ дополнительными медицинскими услугами, действуя на коммерческих началах.

1) Страхователи ОМС: 

• для работающего населения  – предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся ИТД, и лица свободных  профессий;

• для неработающего населения  – министерства финансов республик  в составе РФ, органы государственного управления краев, областей, автономных округов (областей), местная администрация.

2) Страхователи ДМС:

• граждане, обладающие гражданской  дееспособностью;

• предприятия, представляющие интересы граждан.

 

Система обязательного  медицинского страхования в Российской Федерации.

Система обязательного медицинского страхования создана с целью  обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в  статье 41 Конституции Российской Федерации. Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское  страхование является Закон Российской Федерации «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года.

Обязательное медицинское  страхование является составной  частью государственного социального  страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования. Численность граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию в 2010 году, составила 141,4 млн. человек; в том числе 57,9 млн. работающих граждан и 83,5 млн. неработающих граждан.

В 2010 году в медицинские  организации поступило 515,9 млрд. рублей (в 2009 г.- 491,5 млрд. рублей), в т.ч. на оплату медицинской помощи в рамках территориальных  программ обязательного медицинского страхования 509,8 млрд. рублей.

Для реализации государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования граждан созданы Федеральный и Территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Структура системы обязательного медицинского страхования представлена Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС), 84 Территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ТФОМС), 100 страховыми медицинскими организациями (СМО) и 261 филиалам СМО.

В 2010 году в Российской Федерации  в системе обязательного медицинского страхования работало по договорам 8 141 медицинская организация, что  сопоставимо с данными за 2009 год (8 142 медицинские организации).

Из общей численности  застрахованных страховыми медицинскими организациями на долю 14 наиболее крупных  страховых медицинских организаций приходится свыше 70% застрахованных, из которых страховой компанией ЗАО МАСК «МАКС-М» застраховано 20,5 млн. человек или 14,5% от общей численности застрахованных, СМК ОАО «РОСНО-МС» – 15,7млн. человек (11,9%), ОАО СК «СОГАЗ – Мед» – 12,97 млн. человек (9,2%).

В России действуют  Базовая и Территориальные программы ОМС.

Базовая программа  ОМС - разрабатывается Министерством здравоохранения РФ, согласовывается Министерством финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС и утверждается Правительством. Базовая программа включает в себя первичную медико-санитарную помощь, стационарное и восстановительное лечение, осуществляется за счет средств ОМС и реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами обязательного медицинского страхования. Медицинская помощь в рамках базовой программы предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.

Территориальные программы  ОМС утверждаются органами государственного управления субъектов РФ на основе базовой программы.

Основная цель ОМС состоит  в сборе и капитализации страховых  взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской  помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной  системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни осуществляется уже в рамках другой государственной системы - социального страхования и не является предметом ОМС.

Финансовое обеспечение  ОМС.

Средства обязательного  медицинского страхования формируются  за счет:

1) доходов от уплаты:

а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование (в ФФОМС – 2,1%, в ТФОМС – 3%);

б) недоимок по взносам, налоговым  платежам;

в) начисленных пеней и  штрафов;

2) средств федерального  бюджета, передаваемых в бюджет  Федерального фонда в случаях,  установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих  доходов в связи с установлением  пониженных тарифов страховых  взносов на обязательное медицинское  страхование;

3) средств бюджетов субъектов  Российской Федерации, передаваемых  в бюджеты территориальных фондов  в соответствии с законодательством  Российской Федерации и законодательством  субъектов Российской Федерации;

4) доходов от размещения  временно свободных средств;

5) иных источников, предусмотренных  законодательством Российской Федерации. 

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

• Федеральный фонд обязательного медицинского страхования реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.
• Федеральный фонд ОМС осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и уставом Федерального фонда ОМС.
• Федеральный фонд ОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением.
• Федеральный фонд ОМС является юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Центрального банка Российской Федерации и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца.

 

Задачи  ФФОМС.

 

Основными задачами ФФОМС  являются:

• финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации №326-ФЗ от 29 ноября 2010 года "Об обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации";
• обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
• аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

 

Функции ФФОМС.

• осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
• разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;
• осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС;
• выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;
• осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС и органами Государственной налоговой службы Российской Федерации контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;
• осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;
• осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;
• вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
• участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;
• осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Правительство Российской Федерации;
• организует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;
• изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
• обеспечивает в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;
• участвует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;
• ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство Российской Федерации проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий год и о его исполнении.

 

Состав  бюджета ФФОМС.

Доходы бюджета Федерального фонда формируются в соответствии с бюджетным законодательством  Российской Федерации, законодательством  Российской Федерации о страховых  взносах, законодательством Российской Федерации о налогах и сборах и законодательством Российской Федерации об иных обязательных платежах. К доходам бюджета Федерального фонда относятся:

1) страховые взносы на  обязательное медицинское страхование;

2) недоимки по взносам,  налоговым платежам;

3) начисленные пени и  штрафы;

4) средства федерального  бюджета, передаваемые в бюджет  Федерального фонда в случаях,  установленных федеральными законами;

5) доходы от размещения  временно свободных средств;

6) иные источники, предусмотренные  законодательством Российской Федерации.

Расходы бюджета Федерального фонда осуществляются в целях  финансового обеспечения:

1) предоставления субвенций  из бюджета Федерального фонда  бюджетам территориальных фондов  для финансового обеспечения  расходных обязательств субъектов  Российской Федерации, возникающих  при осуществлении переданных  в соответствии с частью 1 статьи 6 настоящего Федерального закона  полномочий;

2) исполнения расходных  обязательств Российской Федерации,  возникающих в результате принятия  федеральных законов и (или)  нормативных правовых актов Президента  Российской Федерации, и (или)  нормативных правовых актов Правительства  Российской Федерации в сфере  охраны здоровья граждан;

3) выполнения функций  органа управления Федерального  фонда. 

Территориальные фонды ОМС.

Порядок создания и деятельности ТФОМС регламентируется Положением о территориальном фонде обязательного  медицинского страхования. Территориальный  фонд является юридическим лицом  и осуществляет свою деятельность в  соответствии с законами РФ. Это  самостоятельное государственное  некоммерческое финансово-кредитное  учреждение, подотчетное органам  представительной и исполнительной власти. Территориальный фонд освобожден от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.

Для выполнения своих задач  ТФОМС может создавать в городах  и районах филиалы, которые осуществляют свою деятельность в соответствии с  Положением, утверждаемым исполнительным директором Территориального фонда.