Обязательное страхование в РФ

Введение 3

1. Теоретическая  часть 4

2. Выводы  и предложения по усовершенствованию  региональной системы ОМС 11

Заключение 13

Список литературы 14

 

 

Введение

 

Зарождение элементов  социального страхования и страховой  медицины в России началось еще во второй половине XIX веке, когда, наряду с городской и земской медициной, существовало фабрично-заводское страхование, возникшее в связи с ростом рабочего движения, и общественное добровольное страхование ремесленников  и наемных рабочих через систему  больничных касс.

Обязательное медицинское  страхование - главное направление  развития системы охраны здоровья населения Российской Федерации в условиях перехода России к рыночной экономике. Долгое время единственным источником финансирования отечественного здравоохранения был государственный бюджет. Сложное экономическое положение в России и растущая неспособность государства обеспечить за свой счет оплату медицинской помощи населению привели к новому этапу в развитии здравоохранения - созданию и развитию бюджетно-страховой медицины.

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Теоретическая часть

 

Медицинская помощь в государственных  и муниципальных учреждениях  здравоохранения оказывается гражданам  бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.» ¹

С началом перехода страны к рыночной экономике возникла необходимость  реформы социального страхования  и возрождения системы медицинского страхования. Важнейшим нормативным  правовым актом стал принятый в 1991 году Закон Российской Федерации «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации», регулирующий медицинское  страхование в нашей стране и  в настоящее время. Согласно ему, медицинское страхование является формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать  гражданам при возникновении  страхового случая получение медицинской  помощи за счет накопленных средств  и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование  осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское  страхование является составной  частью государственного социального  страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования.²

В основе ОМС лежат следующие основные организационно-экономические и правовые принципы:

1. Всеобщность. Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в территориальные программы обязательного медицинского страхования.
2. Государственность. Средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, ими управляют Федеральный и территориальный фонды ОМС. Специализированные страховые медицинские организации. Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения и осуществляет контроль над сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами.
3. Некоммерческий характер. Вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования.
4. Обязательность. Местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т.д.) обязаны производить отчисления по установленной ставке в размере 3,6% от фонда заработной платы в территориальный фонд ОМС и в определенном порядке, а также несут экономическую ответственность за нарушение условий платежей в форме пени и /или штрафа.
5. Общественная солидарность и социальная справедливость. Все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. Страховые взносы и платежи на ОМС перечисляются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»). Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависят от абсолютного размера взносов на ОМС. Граждане с различным уровнем дохода и соответственно с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования (принцип «богатый платит за бедного»).

В качестве субъектов  медицинского страхования выступают:

1. Застрахованные. Все граждане Российской Федерации, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории России
2. Страхователь. Это юридическое или физическое лицо, вносящее в фонд медицинского страхования установленные платежи. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:

- для неработающего населения  – органы государственного управления  республик, краев, областей, городов,  местная администрация; 

- для работающего населения  – предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой  деятельностью.

3. Страховая медицинская организация или страховщик. Это специальная организация (государственная или негосударственная), ведающая созданием и использованием денежного фонда. В медицинском страховании – это страховые медицинские организации – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие право заниматься медицинским страхованием.
4. Медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, включенной в программу ОМС.

Объектами обязательного  медицинского страхования являются медицинские услуги, предусмотренные  программами ОМС.

Медицинское страхование  осуществляется в форме договора, заключаемого между сторонами медицинского страхования. Условия договора медицинского страхования регулируются ст.4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан  РФ».

 

Договор медицинского страхования  должен содержать:

1. наименование сторон;
2. сроки действия договора;
3. численность застрахованных;
4. размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
5. перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
6. права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия³.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор  медицинского страхования, получает страховой  медицинский полис. Страховой медицинский  полис находится на руках у  застрахованного.

Форма страхового медицинского полиса и инструкция о  его ведении утверждаются Советом  Министров Российской Федерации.

Страховой медицинский полис  имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях  других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о  медицинском страховании граждан⁴.

Структура системы  обязательного медицинского страхования  представлена:

1. Фондами обязательного медицинского страхования

- Федеральным фондом обязательного  медицинского страхования (ФФОМС)

- Территориальными фондами  обязательного медицинского страхования  (ТФОМС) и их филиалами 

2. Страховыми медицинскими организациями
3. Медицинскими учреждениями

В зависимости от административно-территориальных, демографических  и экономических условий в  субъектах Российской Федерации  сложилось четыре типа организационных  схем системы ОМС.

На территориях 21 субъекта Российской Федерации функционируют все законодательно предусмотренные участники системы ОМС: территориальный фонд ОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщиков и без прав страховщика, страховые медицинские организации .

Рис. 1 Организационная схема системы ОМС.

 

Важная роль страхового рынка  в создании условий устойчивого  функционирования региональной экономики  предопределяет повышенное внимание к  территориальным аспектам его развития. Основа страхового бизнеса – человек  и его потребность в страховой  защите, причем эта потребность тесно  связана с региональными особенностями  его проживания. Поэтому без эффективной  системы регионального страхования  не может быть и российского страхования  в целом.

Cкоро год, как мы живем по новому законодательству в области обязательного медицинского страхования. Большинство потребителей медицинских услуг вряд ли успели на собственном опыте почувствовать происшедшие изменения, тем более, что запланированные Федеральным законом № 326 «Об обязательном медицинском страховании» мероприятия поэтапно будут проводиться до 2015 г. Недавно Закон № 326 был дополнен одобренным Федеральным Собранием законопроектом «Об основах охраны здоровья граждан», где прописана возможность выбора врача, а также разграничены платные и бесплатные услуги. Таким образом, законодательство в данной области можно считать полностью обновленным.

Изменения коснулись прежде всего права самостоятельно принимать решение о том, в какой страховой медицинской организации (СМО) ему быть застрахованным. В прежней редакции закона об ОМС страхователем выступал работодатель, а для неработающего населения — администрации субъектов РФ. Сегодня работодатель в этом процессе уже не участвует. По мнению председателя ФОМС Андрея Юрина, высказанного в июле уходящего года, новые условия будут способствовать усилению конкуренции на страховом рынке. А возможность выбора страховой медицинской организации обязательно скажется на их работе.

По данным фонда, по состоянию на 1 января 2012 г., в системе ОМС функционировали 95 страховых медицинских организаций, при этом 70% населения были застрахованы в 10 СМО.

С 1 января 2012 возросли требования к уставному капиталу страховых медицинских организаций: его размер был увеличен вдвое и составил 60 млн. рублей. Подобные требования должны повлечь за собой укрупнение СМО. Предполагается, что таким образом часть мелких компаний, которые не могут качественно выполнять свои обязательства, например, организовать круглосуточную работу многоканального телефона, будут вытеснены с рынка оказания услуг по ОМС.

Ранее более 40% жалоб  граждан, поступающих как в страховые  компании, так и в Федеральный  фонд медицинского страхования были связаны с неоказанием помощи гражданину, находящемуся вне места своего постоянного пребывания. Зачастую, заболев на отдыхе, в гостях у родственника из соседней области, человек вынужден был обращаться за помощью к частным врачам. Далеко не каждая поликлиника соглашалась обслуживать пациента с «соседским» полисом, поскольку прежняя схема взаиморасчетов между разными субъектами Российской Федерации была очень сложна, не предусматривала четких обязательств одного субъекта перед другим. Порой медицинские организации просто не получали деньги за лечение «чужого» больного, а следовательно и не были заинтересованы в оказании ему медицинской помощи.

По новому законодательству ФФОМС должен аккумулировать у себя часть средств и за счет них  осуществляет расчеты между регионами. Не позднее 25 дней любое медицинское  учреждение, оказавшее помощь и выставившее  счет, получит деньги за пролеченного больного. Таким образом, поликлиники  теперь прямо заинтересованы в лечении  иногородних, тем более, что отказ в предоставлении лечения карается штрафом.

По мнению разработчиков  нового законодательства в сфере  ОМС, эту проблему окончательно снимет введение полиса единого образца. Такой  полис введен в обращение с 1 мая 2011 г., при этом документ старого  образца остается действующим до 1 января 2014 г. до его замены на полис  единого образца или универсальную  электронную карту. Медицинская  помощь должна оказываться гражданам  бесплатно во всех организациях системы  обязательного медицинского страхования  Российской Федерации, как по «старым», так и по «новым» полисам. В  день получения заявления страховая  медицинская организация обязана  выдать застрахованному лицу временное  свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования единого образца. В  первую очередь, новые полисы начали выдавать новорожденным, гражданам, сменившим  фамилию, имя, отчество или страховую  компанию.