Эклектический подход в психотерапии посттравматического стрессового расстройства при радиационных инциндентах

             Опыт преодоления последствий  Чернобыльской аварии  на пострадавших территориях показывает, что непосредственные контакты со специалистами, включающими  не только полезные сведения, но и сопровождающиеся эмоционально-личностным  взаимодействием, оказываются значительно эффективнее издания брошюр и обращения к интернет-сайтам без возможности обратной связи.

   Блок психотерапевтической помощи. Приложение 8.1

         Специфическая терапия пограничных психических расстройств требует специальных знаний и должна осуществляться подготовленными специалистами. Однако, учитывая широкое распространение среди обследуемого контингента невротических симптомов, врачам общего профиля необходимо иметь определенный минимум знаний по их лечению, которые можно использовать в  практике каждодневного общения с пациентами. Эти знания они получают в процессе дополнительного обучения.

     В рамках  Центра психологической реабилитации  все психотерапевтические  приемы  подчинены единой программе, направленной на воздействие на основные этиопатогенетические звенья стрессовых нервно-психических расстройств и осуществляются квалифицированными специалистами  психологами и психотерапевтами.

      Содержание  и цели этой программы могут  быть суммарно представлены следующим образом:

• разъяснение больным некоторых патогенетических механизмов невротических расстройств, которые проявляются в связи заболевания с хронической стрессовой ситуацией (опасение возможных негативных последствий для здоровья, изменение быта и жизненного стереотипа, утяжеление социально-экономической ситуации), а также в психической природе жалоб аффективного, астенического, соматоформного, обсессивно-фобического и ипохондрического характера;
• изменение отношения больного к новой ситуации, принятие этой ситуации, осознание ее долговременности и необходимости длительной адаптации;
• коррекция личностных установок и поведения больного, его внутренней позиции, помощь в изменении внутренней картины болезни, если это необходимо;
• направленное воздействие на отдельные проявления болезни (в частности, на фобические, астенические, истерические, соматоформные, аффективные расстройства).

      Среди  психотерапевтических  методик в практике всех специалистов, занятых в реабилитационном процессе, основное значение имеет рациональная психотерапия. Она направлена на уменьшение интенсивности или снятие переживаний, связанных с последствиями радиационной аварии.

Необходимо в доступной доброжелательной форме разъяснять пациентам сущность радиационных и пострадиационных проблем, давать достоверную информацию о реальной ситуации, о поведенческих контрмерах, предотвращающих развитие негативных эффектов, сведения о реальных медицинских последствиях экологической катастрофы. Давая пациентам необходимые знания по защите от экологических вредностей, специалист тем самым убеждает их в подконтрольности сложившихся обстоятельств, предоставляет им самостоятельно решать свою судьбу и будущее близких.

При этом необходимо, чтобы специалист имел достаточно высокий уровень знаний по экологическим проблемам и у больных возникло доверие к получаемой информации.

      Прямолинейные  утверждения о безосновательности  опасений вызывают только чувство "отстраненности", поэтому эффект  рациональной психотерапии в  значительной степени зависит от  бережного, чуткого отношения к страхам и тревогам пациентов. При директивном стиле общения может возникнуть эффект, прямо противоположный ожидаемому - эффект "информационного бумеранга".

     Полные и  правдивые сведения, полученные  пациентами, способствуют уменьшению когнитивного диссонанса - "пассивного дистресса", принятию сложившейся ситуации, уменьшению тревоги и психической дезадаптации.

     Другое направление  рациональной психотерапии -  разъяснение  сущности невротических расстройств, механизмов их возникновения. Необходимо корректно подчеркивать, что пугающие и беспокоящие симптомы являются не признаками заболеваний, связанных с экологическими факторами, а закономерной реакцией на эмоциональный стресс. В подтверждение можно привести индифферентные примеры эмоциональных и соматовегетативных связей, например, сердечно-сосудистая мобилизация, появляющаяся у здоровых людей в состоянии эмоциональной напряженности (страха, волнения, тревоги), возможность возникновения язвенной болезни желудка в результате длительных, истощающих стрессовых ситуаций и др. Завершать подобные разъяснения следует утверждением, что невротические состояния могут быть тягостны, неприятны, но не опасны. Принятие специалистом проблем больного, согласие с тем, что они существуют для пациента реально, является важным этапом в формировании доверия и создает возможность для перехода к следующему этапу психотерапии  - обсуждению механизмов возникновения симптомов.  В конечном итоге существенно добиться, чтобы пациент принял сложившуюся ситуацию и смог самостоятельно или с помощью специалиста выработать рациональные формы поведения и реагирования в сложившихся обстоятельствах.

      Несколько  отличаются приемы рациональной  психотерапии, применяемые при лечении  больных с истерическими проявлениями. Если при других невротических расстройствах осознание больным психогенной природы болезненного состояния приносит значительное облегчение и сопровождается уменьшением тревоги, то у пациентов с истерическими проявлениями разъяснения врача могут вызвать обиду, раздражение, вплоть до желания "доказать" серьезность и тяжесть имеющихся у него нарушений. В этих случаях желательно, используя примеры из истории жизни и болезни пациента, показать, что он сам способен оказывать положительное влияние на испытываемые им тягостные ощущения. Перенос акцента с эгоцентрического полюса с самооплакиванием и поиском виновных на поощрение активной регуляции болезненных нарушений нередко дает положительные результаты.

        Тактика  рациональной психотерапии в отношении больных с так называемым "фаталистическим" типом внутренней картины болезни также имеет некоторые особенности. Эти пациенты чаще всего настолько категоричны в своих утверждениях о приоритете физического действия радиационной  вредности, что не поддаются прямому разубеждению. В этих случаях чаще целесообразно сначала согласиться с их представлениями о происхождении болезни и поддержать желание больных пройти специальное обследование. Полученный в процессе обследования негативный результат в дальнейшем возможно использовать при рациональной психотерапии.

      В работе  с больными с так называемым "рентным" типом внутренней картины болезни желательно использовать положения законодательства по преодолению последствий экологической катастрофы и ориентировать больного на максимальное использование полагающихся льгот и компенсаций. В то же время необходимо показать больному, что если он остается жить на экологически неблагополучной территории, то в его интересах приблизить условия жизни к оптимальным. А для этого необходимо переключиться на решение семейных, межличностных и других проблем, думать о собственном благополучии, а не искать виновных.

        Блок лечебных программ и индивидуальной   психиатрической помощи, где работают психиатры, психотерапевты, сексопатолог, рефлексотерапевты. Приложение 9.

      Осуществляется дополнительная диагностика и  фармакологическое  лечение с помощью лекарственных средств и немедикаментозных методов как индивидуально, так и в рамках специально разработанных комплексных программ,  ориентированных на наиболее часто встречающуюся у пострадавших патологию. Здесь используются как традиционные, так и нетрадиционные и аппаратные методы терапии. Для каждой категории пострадавших или для однородных групп со схожими синдромами или психологическими проблемами разрабатываются эффективные программы терапии. Фармакологическая терапия занимает важное место в оказании помощи пострадавшим после радиационных аварий  и имеет ряд существенных особенностей, из которых приведем только важнейшие:  комплексное применение разнонаправленных препаратов (антидепрессантов, транквилизаторов, церебропротекторов), использование препаратов с минимальными побочными явлениями. 

      При осуществлении  любой из лечебных программ общение пациента с психологом не прерывается. Психолог следит за состоянием своего подопечного, проводит психологическое консультирование, помогает в решении вопросов, непосредственно не связанных с лечением. Это отражает одну из основных функций Центра - социальную и психологическую поддержка кризисной группы населения.

      Блок альтернативных форм групповой работы: организация и психологическое ведение групп самопомощи, групп по интересам, творческих и дискуссионных групп, проведение совместных досуговых мероприятий. Возможно и развитие других форм работы, ориентированных на отдельные  социальные и возрастные группы, например, матерей с маленькими детьми, пенсионеров, инвалидов, подростков. Эффективны  проблемные группы, группы самопомощи, творческие группы и т.д.  Центры оказывают активное содействие в организации   различных форм отдыха, проведении праздников, возрождении традиций.

       Этот  блок вносит значительный вклад  в привлечение пациентов к  лечению и реабилитационным мероприятиям. Важное место в этом блоке занимает организация конструктивного диалога между пострадавшим населением и ликвидаторами и местными властями, представителями здравоохранения, службы социальной  защиты. В результате таких встреч удается  не только улучшить социально-психологический климат на данной территории или в когорте ликвидаторов, но и  в определенной степени скорректировать   внешние условия, поскольку эффективность реабилитации зависит и от  дезадаптирующих факторов среды (правовой, информационной, социальной).

       В частности, противоречивость подзаконных актов  о социальной защите,  практики  их  применения  создает  несоответствие  декларируемого и реального статуса  ликвидаторов,  затрагивает глубинные  механизмы самосознания и самоидентификации  личности,  требует дополнительных личных усилий по реализации прав,  зачастую недоступных  по  состоянию  здоровья.

         Постоянное сотрудничество со службой  социальной защиты позволяет на местном уровне скорректировать  некоторые  дезадаптивные моменты.

Телефон доверия. У пострадавших  в результате радиационных аварий существует потребность в экстренной психологической помощи и коррекции по телефону. Однако "доверие", то есть защищенность личности в проблемной ситуации достигается не за счет анонимности, как это принято в традиционном телефоне доверия, а за счет:

• понимания психологом специфических проблем и обстоятельств участия в ЛПА в момент аварии и на современном этапе;
• возможности установления длительных доверительных связей определенного психолога с конкретным больным;
• возможности обращаться к психологу неограниченное число раз по потребности, практически в любое время, кроме ночи.

     По телефону  оказывается также консультативная, социально-психологическая помощь, рациональная психотерапия и коррекция.

Прогноз

Течение ПТСР волнообразное; в большинстве случаев, особенно при благоприятной семейной обстановке и хороших социальных условиях, наблюдается выздоровление. Возможно затяжное течение с нарастающей психопатизацией, эпизодами антисоциального поведения, алкоголизацией, употреблением наркотиков.

По данным литературы, продолжительность ПТСР может составлять от 1 нед до 30 лет и более. R. T. Davidson (1995) на основании длительных катамнестических наблюдений сделал вывод, что полное выздоровление наступает в 30 % случаев; у 40 % больных остаются стертые симптомы расстройства; у 20 % больных, несмотря на проводимое лечение, могут сохраняться расстройства средней тяжести; наконец, в 10 % случаев с течением времени наступает ухудшение состояния. Относительно хорошими прогностическими признаками большинство авторов считают острое развитие симптоматики, небольшую продолжительность расстройств (менее 6 мес), отсутствие психической патологии в преморбидном периоде, отсутствие других психологических, психопатологических или соматических проблем во время болезни, квалифицированную и значительную социальную поддержку. По катамнестическим данным, те пациенты, у которых наблюдались острые психотические состояния, по сравнению с лицами со стертыми и затяжными расстройствами выздоравливали быстрее. На этапе катамнестического обследования они были практически здоровы (как и те, у которых при первом обследовании не было выраженных психических расстройств). Таким образом, более чем у половины пострадавших во время массовых бедствий обнаруживаются впоследствии признаки ПТСР. Эти люди нуждаются в психиатрической и психологической помощи уже на первых этапах ее оказания. Очень часто такая необходимость сохраняется несколько месяцев (возможно, даже 1—2 года), а 3—5 % пострадавших необходима более длительная помощь. Нередко развивается стойкое изменение личности после переживания катастрофы (F62.0). Стресс может быть таким тяжелым, что нет необходимости учитывать индивидуальную уязвимость для объяснения его глубокого воздействия на личность. Примеры включают пребывание в концентрационных лагерях, пытки, стихийные бедствия, длительную подверженность угрожающим жизни обстоятельствам (например, положение заложника - длительный захват в плен с постоянной возможностью быть убитым). Этому типу личностного изменения может предшествовать посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1) и тогда оно может рассматриваться как хроническое, необратимое продолжение стрессового расстройства. Однако в других случаях хроническое изменение личности, отвечающее нижеприведенным критериям, может развиться без промежуточной фазы манифестного посттравматического расстройства. Тем не менее, длительные изменения личности вслед за кратковременной подверженностью угрожающим жизни ситуациям, таким как дорожно-транспортное происшествие, не должны включаться в эту рубрику, поскольку последние исследования указывают, что такой тип развития зависит от предшествующей психологической уязвимости.