Эклектический подход в психотерапии посттравматического стрессового расстройства при радиационных инциндентах

        Постоянное предоставление информации не предотвращает дисстресс, но много значит для  реабилитации и реадаптации пострадавших, а также для повышения качества их жизни.

        Данная точка зрения чрезвычайно важна для практики, поскольку позволяет констатировать связь с аварийными факторами  специфических расстройств, развившихся на значительном отдалении от аварии. Кроме того, она свидетельствует о том, что специализированная помощь участникам ликвидации должна осуществляться,  по существу, всю жизнь данного поколения. Ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС - больные люди. Так, общий показатель распространенности заболеваний всех типов составил в 1999 г. 7 диагнозов на одного обследуемого.  Среди заболеваний у ликвидаторов на первом месте стоят болезни системы кровообращения. На втором – болезни костно-мышечной системы, на третьем – болезни органов пищеварения. По данным Российского  государственного медико-дозиметрического регистра (РГМДР), распространенность  различных  форм психических заболеваний среди ликвидаторов в 4 раза выше,  чем среди населения России в  целом.   В последние 6-7 лет выход ликвидаторов на инвалидность, преимущественно вследствие соматических заболеваний,  возрос более чем в 10 раз.

Психологические последствия в этих случаях не ограничены определенным отрезком времени. Психические нарушения, связанные с радиационным воздействием, обладают опасным свойством манифестировать всякий раз, когда возникает любой фактор, ассоциирующийся с первичным стрессором возможного или реального облучения.

Стрессовая составляющая радиационной аварии  тесно связана с восприятием человеком риска от ионизирующей радиации. Его особенности играют существенную роль в развитии неблагоприятных эффектов аварии, поскольку могут оказывать серьезное модифицирующее влияние на социальное поведение личности, внутреннюю картину любого заболевания, в том числе обычного происхождения, изменить субъективный прогноз,  социальную адаптацию и экономическую стратегию в целом.

            1.6. Лечение и прогноз.

Мировой опыт преодоления радиационных аварий, катастроф и инцидентов прошлого столетия свидетельствует,  что эффективная социальная поддержка пострадавших в них людей является сложной задачей. Зачастую отсутствие единого мнения ученых о величине и причинах вреда, а также о количестве патогенного фактора в среде и его влиянии на здоровье создают состояние деморализации, которое нарушает в значительной степени психическое здоровье. Нет единого мнения и о механизмах патогенного воздействия малых доз радиации. Понятие морального вреда для жертв подобных чрезвычайных ситуаций вообще не определено. С большим трудом вырабатываются основные принципы социальной защиты населения. Некоторые положения законов о социальной защите, будучи гуманными по своей сути,  стимулируют  отказ от опоры на собственные силы и перенос ответственности за себя, здоровье свое и детей на общество и закон. Если же закон увязывает  социальные льготы лишь с утраченным здоровьем,  то все  реально существующие нарушения  здоровья усиливаются многократно, нередко формируется рентный тип поведения, который плохо поддается  коррекции. При этом коллективный образ вреда от катастрофы, далеко не всегда совпадающий с научно-обоснованным, усиливает отрицательный эффект.

       Восприятие  и оценка  радиационного риска  населением с годами не уменьшается, а только трансформируется, принимая  порой весьма причудливые формы. Управление восприятием  радиационного риска является задачей труднореализуемой.

       В мире  не существует  эффективной опробованной  системы психологической помощи  в радиационных авариях, кроме  Чернобыльской. пострадавшие нуждаются в долговременной психологической, психиатрической и социальной помощи, которую действующие    медицинские и социальные учреждения не всегда могут оказать квалифицированно.  Врачи  не всегда обладают  необходимыми знаниями, чтобы адекватно оценить сложную природу нарушений.  Специалисты всех профилей  в поставарийной ситуации нуждаются в дополнительном образовании, которое включало бы новые знания, полученные в процессе  научных исследований в широком диапазоне от радиационно-гигиенических, клинических до социально-психологических. Зачастую, получив квалифицированную медицинскую помощь в стационаре или поликлинике, больной вновь оказывается в жизни со своими психологическими и социальными проблемами, трудно понимаемыми окружающими. Приложение

             Комплексное лечение больных ПТСР предполагает их активное включение в систему социально-реабилитационных мероприятий Существенным является создание  информационной адекватной основы для работы с пациентами, включая коррекцию внутренней картины болезни, овладение логическими рациональными  приемами мышления для самостоятельного решения проблем.

            Коррекция внутренней картины болезни(ВКБ) у пострадавших в результате радиационных аварий (населения и  участников  ликвидации последствий аварии).       Полифакторная и полисимптоматическая картина дезадаптации  требует  разработки некоторых специфических методов психологической коррекции, в частности воздействия на  представления больного о механизмах возникновения у него тех или иных симптомов.

      Следует  учитывать специфическую отличительную  черту ВКБ у пострадавших от радиационной аварии - включенность во все уровни оценки и понимания  болезни специфического фактора : восприятия и оценки риска от воздействия ионизирующей радиации  (Чинкина О.В., 2004). Поэтому помимо традиционных приемов работы с ВКБ, в том числе типичных для той или иной нозологии,  необходимо    привлечение   значительной радиобиологической и медицинской информации для коррекции психологического образа болезни, который формируется на основе доминирующих мотиваций, эмоций и связанных с заболеванием представлений. При этом та или иная степень отнесения своей болезни за счет  радиационного фактора  зачастую вытесняется в бессознательное и требует дополнительных приемов для ее актуализации.

      Знание клинико-психологических  феноменов переживания личностью своей болезни, роли осознаваемых и неосознаваемых компонентов  расширяет возможности активного вовлечения больного в систему лечебно-реабилитационных мероприятий, а также позволяет врачу и психологу более дифференцированно и обоснованно строить психотерапевтическую тактику.

Коррекция образа болезни предусматривает 3 этапа: определение  основных направлений коррекции в ходе психологической диагностики;  психологическую коррекцию образа болезни в процессе терапии с формированием осознанного образа болезни у пациента и восстановлением у него эталонного образа здорового человека; закрепление у пациента собственного образа здорового человека в процессе реабилитации. Оказание психологической помощи заключается в запуске механизма восстановления у пациента эталонного образа здорового человека посредством направленного информационного воздействия. Наиболее эффективными для больных с психосоматической патологией оказались психотерапевтические методы коррекции, ориентированные на когнитивные, интеллектуальные компоненты сознания (проблемно-ориентированная психотерапия, семейная психотерапия), а не бессознательные его уровни и компоненты (гештальт-терапия, трансперсональная психотерапия) (Вишневская В.П., 2004).

      В случае усиления тревоги, эмоционального напряжения при неспособности пациента найти адекватный выход из трудной ситуации вступают в действие  приспособительные, так называемые "защитные психологические механизмы", охраняющие его самосознание от мучительных переживаний, страха, унижения и т. д. (Вассерман Л.И. с соавт., 2001).

      Одни из этих реакций направлены  на преодоление причин стресса, другие - на устранение напряжения, сопровождающего стрессовое состояние, и являются реакциями совладания со стрессом, или частью психологической защиты.

      Формы психологической  защиты зависят от особенностей  системы отношений личности больного и жизненной ситуации, характера заболевания и его прогноза, методов лечения и поведения врача и многих других факторов. При оценке этих реакций важно определить, являются ли они адаптивными или дезадаптивными.

     Аффективная  логика, стереотипы мышления, переживания  и поведения, ставшие массовым явлением среди пострадавших способствовали вытеснению из сознания неприемлемого мотива их болезненного поведения. Одним из основных защитных механизмов у пациентов стало "бегство в болезнь" (62%), сопровождающееся отказом от самостоятельного разрешения трудностей, уклонением от реальной оценки своего состояния, собственной роли в конфликтной ситуации, ипохондризацией и фиксацией на симптомах болезни. Симптоматика болезни в этом случае приобретает характер "условной желательности", так как способствует вторично частичному удовлетворению фрустрированных потребностей (в частности, признанию в обществе и опеке). При хронизации болезни на первый план у ряда таких больных выступал регрессивный характер поведения - капризность, демонстрация беспомощности, инфантильные формы реагирования (Чинкина О.В. ,2000) Этим лицам было свойственно отрицание, "вытеснение" психологического характера их дезадаптации. Разрешающим фактором они считали облучение. Они не понимали, почему ими интересуются психологи, психиатры и т.п., пребывание в отделении пограничных состояний расценивали как вынужденное, настаивали на специализированном лечении последствий облучения, что позволило бы им подтвердить  свою концепцию болезни. Многие из них считали себя неизлечимо больными, предъявляли стереотипный набор жалоб: слабость, сонливость, снижение либидо, метеочувствительность и т. д. Любую попытку трактовать свою симптоматику как не исходящую из фактора   облучения   воспринимали   с   обидой,    враждебностью,   бурными эмоциональными реакциями, требованиями перевести в другое лечебное учреждение. Они были склонны часто и долго лечиться, брать больничные листы. Отношение к собственному заболеванию - сверхценное, ипохондрическое, во многих случаях его даже можно было охарактеризовать как "фатальное". Для терапевтической работы они представляли в подавляющем большинстве случаев большую сложность.

      Для лиц, у которых в поведении  преобладали астенические черты,     ведущим (в 46% случаев) был психологический защитный механизм "отрицания" (избегание новой информации, малосовместимой с имеющимися представлениями о себе). Снижение психоэмоциональной напряженности достигалось ими за счет игнорирования потенциально тревожной информации или соматизации аффекта. На первое место больные ставили жалобы на различные болевые ощущения, которые нередко даже топически не были связаны с имеющимися  болезнями и определялись только тревожным или депрессивным аффектом. В начале заболевания, как правило, эти больные обычно пытаются игнорировать факт недостаточности своих сил, используют компенсаторный механизм "гиперкомпенсации" по типу "уход в работу или деятельность". По мере углубления астенической симптоматики активные механизмы сменяются пассивными, такими как "рационализация" (оправдательное обоснование своих позиций и поведения), "фантазирования" и т. д.

      Отношение к болезни в данном  случае можно охарактеризовать как "нозофобическое". Оно отличается своего рода отрицанием, недопониманием истинного состояния здоровья, а кроме того глубоко затаенным страхом перед возможными "грядущими" последствиями болезни. Интересным, на наш взгляд, стало сочетание таких двух защитных механизмов, как "замещение" и, выступающее вспомогательным, "уход в болезнь" (78%). Лица, имеющие подобные механизмы психологической защиты, в большинстве своем были склонны считать причиной своего душевного дискомфорта  недостаточный объем социальной и медицинской помощи. У этой части обследуемых сформировалось сверхценное отношение к предоставляемым социальным льготам, возникало желание выглядеть в глазах окружающих потерпевшими, стремление получить поддержку в качестве хронически больных. Превалирующими эмоциями у них были обида, огорчение и злость, базирующиеся на чувстве "ущемленности, обойденности", которые проецировались на государственные структуры. Данный тип отношения к болезни может быть определен как "рентный". В пользу этого может свидетельствовать снижение многочисленного потока жалоб после получения этими пациентами "желаемой" группы инвалидности со всеми причитающимися льготами.

      Личностей с "рентным" отношением  к состоянию своего здоровья характеризует наличие демонстративных, ипохондрических черт, практичного, иногда даже прагматичного подхода к жизни и к своему здоровью.

      В заключение следует отметить, что между определенной нозологией  и тем или иным подходом к своему заболеванию не выявляется четкой взаимообусловленности. Скорее можно говорить о тенденции преобладания какого-то отношения к своему заболеванию при конкретной форме психического расстройства. Понятие "нозологической единицы" слишком общее, чтобы могло включать в себя только какую-либо одну индивидуальную характеристику ВКБ.

    Крайне  необходимым результатом психологической  помощи с указанными контингентами, психологической реаблитации в  целом, является отрыв внутриличностного  ядерного образования причастности  к экстраординарному радиационному  событию от внутренней картины болезни, развитие возможностей личности по наиболее рациональному взаимодействию с состоянием собственного здоровья.

     Существенный  компонент психологической помощи - увеличение субъективного информационного  пространства пострадавших по отношению к радиционному воздействию и его последствиям. Задача расширения ресурсов преодоления и рациональной переработки радиационного стресса, адекватного понимания предпринимаемых контрмер по уменьшению неблагоприятных последствий возможного переоблучения на пострадавших и среду обитании, требует привлечения разнообразной информации из источников, заслуживающих доверие.  Такими источниками, в зависимости от потребностей, могут выступать авторитетные специалисты в дозиметрии, радиационной медицине, врачи разных специальностей, юристы, специалисты социальной защиты, представители власти и другие лица, принимающие решения в конкретной ситуации, которые могут быть приглашены в Центр.

     На протяжении 20  с лишним лет население, пострадавшее от аварии на ЧАЭС, на всех опросах заявляет, что нуждается в знаниях о радиации и защите от ее воздействия. Одновременно оно ожидает информации и  не доверяет  тем, кто эти знания преподносит, поэтому особенности информационных технологий в поставарийной ситуации стали  особой частью контрмер и основой целого направления исследований. К исходу второго десятилетия после аварии на ЧАЭС в 2005 г. был проведен социально-психологический мониторинг населения радиоактивно загрязненных территорий Брянской, Калужской, Тульской и Орловской областей России, а также Гомельской области Беларуси.Результаты мониторинга показали, что  45% респондентов, проживающих в зоне отселения, считали, что вообще не имеют никакой информации о радиации и специфике проживания на радиационно загрязненной территории. Те, кому в первую очередь доверяли, от кого ждали разъяснений и помощи, были врачи, специалисты, представители власти. Разноречивость их мнений, употребление ими научного языка и непонятных терминов,снижали доверие к ним, и, как следствие, лишь усиливали у населения повышенное восприятие  радиационной угрозы и эмоциональный стресс.  Респонденты всех без исключения территорий (70% опрошенных) и в эти отдаленные сроки самой актуальной называли информацию о влиянии радиации на здоровье людей и будущих поколений.