Учет риска и неопределенности при планировании. Основные виды рисков в системе здравоохранения

Необходимо отметить, что  приведенная выше классификация  рисков является достаточно условной, поскольку сложно определить четкие границы между различными видами рисков. Все они находятся во взаимосвязи, изменяя, и дополняя друг друга - как в сторону усиления воздействия факторов риска, так и в сторону ослабления такого воздействия. Уровни же рисков могут быть разными и зависят от большого числа факторов.

 

1.3. Учет фактора риска  в планировании

Главная задача стратегического  планирования — это разработка стратегий, обеспечивающих реализацию миссии и целей развития бизнеса в пределах возможностей предприятия с допустимым уровнем риска. Концепция разработки любой стратегии развития предполагает, что будущие результаты можно определить, оценить или измерить. Если предположить ситуацию, при которой мы можем иметь полную информацию по всем экономическим процессам, явлениям, факторам, то в таком случае можно просчитать и определить будущее. Не имея такой возможности, при принятии управленческих решений необходимо учитывать факторы неопределенности. Неопределенность принимаемого решения, результата обусловлена следующими факторами:

• достаточно длительным временным интервалом между разработкой стратегии и получаемым результатом от ее реализации;
• степенью контролируемости процесса управления;
• степенью информированности о переменных, влияющих на разработанную стратегию, и характер взаимосвязей;
• отсутствием опыта в области принятия конкретных управленческих решений;
• субъективным подходом к принятию управленческих решений.

В этой связи выбор той  или иной стратегии развития предприятия  должен осуществляться с учетом осознанного  отношения к идентифицированным рискам. Причем необходимо не только идентифицировать риски, но и определять степень чувствительности к ним. Кроме того, в процессе разработки стратегии развития предприятий следует учитывать, что время наступления и сила воздействия неблагоприятных событий являются плохо прогнозируемыми величинами и предсказаны быть не могут.

В общем случае все риски, которые могут возникать в процессе деятельности предприятий, условно подразделяются на следующие виды

1. Известные риски, возникающие  вследствие определенного рода  воздействий или изменений факторов, влияющих на анализируемый вид бизнеса.

2. Предвиденные риски,  возможность появления которых предсказуема на основе накопленного опыта деятельности предприятий. Это потеря качества вследствие невыполнения требований разработанных стандартов, договорные риски на условиях предопла­ты, отдельные виды валютных рисков и т. д.

3. Непредвиденные риски,  которые прогнозируемы заранее  ввиду отсутствия опыта и (или)  информации. К такого рода рискам следует отнести изменения в целях акционеров, изменения политической обстановки в стране и т. п.

Процесс разработки стратегий и их реализации является непрерывным и требует постоянного принятия определенных решений на разных его стадиях. Он состоит из формулировки цели, формализации планируемого результата, из определения способа его достижения и критериев его оценки с учетом рисков и правил выбора. Кроме того, выбор решения зависит от уровня информации, полученной в процессе исследования проблемы его уровня (системный, личностный, функциональный), структуры и полноты анализа, системы управления рисками, психологических механизмов выбора решения (волевое, интеллектуальное, эмоциональное и др.). Главными же факторами принятия решения являются информационные условия и их неопределенность. По степени определенности условия, в которых осуществляется стратегическое планирование, можно разделить на: детерминированные, случайные и неопределенные.

• Детерминированные (определенные) условия предполагают известный результат при различных альтернативных вариантах выбора.
• Случайные условия предполагают определение результата при каждом из альтернативных вариантов с определенной степенью вероятности.
• Неопределенные условия не предполагают определения потенциального результата.

Оценка решения осуществляется по выбранным критериям и параметрам. Для построения модели учета рисков в стратегическом планировании необходимо дать определения основным, наиболее существенным, понятиям, которые могут использоваться при исследовании рисков.

 

 

 

2. Риски в системе здравоохранения

 

Одним из путей повышения  эффективности и качества оказания медицинской помощи является внедрение системы управления рисками (риск-менеджмент), которая позволяет выявить, оценить последствия и выработать тактику противодействия, направленную на ограничение случайных событий, наносящих физический и моральный ущерб организации, её персоналу и пациентам.

Для формирования устойчивости организации к происшествиям, несчастным случаям, потерям была сформирована концепция управления рисками. Она позволяет выявить скрытые источники опасности и выработать меры противодействия. За рубежом широта внедрения систем управления рисками очень высока. Хотя система контроля качества медицинской помощи в РФ разработана и утверждена, литературные источники свидетельствуют о неблагополучии в части причинения вреда здоровью пациентов вследствие различных происшествий.

Причины возникновения ошибок имеют человеческий и системный компонент. Исследования показали, что человеческий фактор играет важную роль в возникновении дефектов, частота ошибок персонала варьирует от 30 до 80%.

Показано, что стимулирование персонала к внимательности, осмотрительности не эффективны – человеческие ошибки неотвратимы. Например, если существуют ошибки в выборе лекарственных препаратов, имеющих сходные упаковки и располагающиеся в одном месте, то с позиции человекоориентированного подхода решение проблемы основано на обучении персонала, выделении ответственных и наказании провинившихся, допустивших подобную ошибку. В противоположность ему системный

подход ориентирован на изменение  условий – два препарата должны храниться в двух разных местах, иметь различную цветовую маркировку.

Основные термины и  определения, используемые в системе  управления рисками:

Безопасность пациентов – предотвращение неблагоприятных исходов или повреждений во время процесса лечения или уменьшение ущерба в случае их наступления.

Риск – это событие или группа случайных событий, наносящих ущерб объекту, обладающему данным риском. Характерной чертой случайного наступления события является невозможность точно определить время и место его возникновения.

Инцидент, происшествие – неожиданное и непреднамеренное событие, которое привело к причинению вреда пациенту или медицинскому персоналу, включая смерть, инвалидность, повреждение, заболевание и т.д.

Неблагоприятное событие – вред здоровью пациента, связанный с оказанием медицинской помощи (а не с осложнением уже имеющегося заболевания или травмы при условии адекватного лечения).

Ошибка – дефекты, упущения, ошибки, нарушения, которые привели к инциденту.

Рискованная ситуация или  промах – когда действия или бездействия медицинского персонала могли бы привести к нанесению вреда пациенту, но этого не произошло в результате вовремя предпринятых профилактических мер или просто благодаря счастливой случайности.

С позиции этих определений, перелом бедренной кости пациента в результате падения в медицинском учреждении может быть рассмотрен как инцидент (падение пациента), который привёл к неблагоприятной ситуации (перелом бедренной кости) в силу ошибки (невнимательности персонала). В случае если пациент упал, но без последствий, такой инцидент завершился бы рискованной ситуацией.

Неблагоприятными событиями  могут быть нежелательные лекарственные  реакции, отравления при назначении некорректной дозы лекарственного вещества; повреждения сосудов, нервных стволов и внутренних органов при хирургических операциях; нарушение

жизненно важных функций  организма в результате сбоев  в работе медицинского оборудования. Неблагоприятные события могут быть вызваны не только непосредственным проведением медицинских манипуляций и вмешательств, но и быть косвенными следствием бездействия или недостаточного внимания к пациентам.

В своей деятельности врач постоянно сталкивается с риском развития нежелательных реакций лекарственных препаратов; осложнений заболеваний; неблагоприятных исходов. Любой риск имеет две основные характеристики: вероятность и ущерб.

Одним из основополагающих принципов менеджмента качества является использование процессного подхода. Как правило, выделяют две

основные группы процессов: основные (лечебные) и вспомогательные.

Риски могут быть связаны  с процессом оказания медицинской  помощи:

• диагностические (риски некорректной диагностики, дефекты информационного взаимодействия, и т.д.);
• лечебные (риски хирургического лечения, риски фармакотерапии, риски взаимодействия специалистов и преемственности оказания медицинской помощи, риски развития осложнений и нежелательных лекарственных реакций);
• реабилитационные (дефекты реабилитации);
• пребывание пациента в стационаре (падение, возникновение нежелательных событий).

Риски вспомогательных процессов  могут быть связаны с:

• финансами (нехватка средств, не предоставление отчётов в срок);
• снабжением материальными ресурсами (отсутствие необходимых медикаментов, отключение электроэнергии, воды);
• питанием больных (некачественные продукты питания, задержки, пищевые отравления);
• уборкой учреждения (некачественная уборка, возникновение внутрибольничных инфекций) и др.

Сущностью риск-менеджмента является построение системы мер внутри организации по противодействию рискам. С позиции западных специалистов, необходимо чётко выделять два подхода к управлению рисками: человекоориентированный и системный (организационный).  Человекоориентированный подход фокусируется на индивидуальных ошибках, связанных с забывчивостью, некомпетентностью, невнимательностью или аморальностью. Организационный подход концентрируется на условиях, в которых работают люди, и основан на построении системы защиты, которая предотвращает ошибки или компенсирует их последствия.

В управлении рисками выделяют различные системы и методы, которые  помогают специалисту выявлять инциденты, анализировать причины их появления и противодействовать им. Для сбора первичной информации и мониторинга в организации должна быть система мониторинга и выявления инцидентов. Система анализа инцидентов

включает в себя исследование причин и разработку мер противодействия  инцидентам.

Координирующая система  должна обеспечивать эффективную коммуникацию, которая позволяет передавать информацию, накопленный опыт, методы борьбы с инцидентами и их последствиями между отделениями, органами управления здравоохранения различного

уровня.

К системе мониторинга  инцидентов относятся:

• регистрация инцидентов;
• регистрация клинических происшествий;
• скрининг клинических происшествий.

Методы анализа информации по инцидентам включают:

• оценку риска;
• анализ причин;
• анализ существенных событий;
• дерево решения инцидентов.

Управление рисками - мультидисциплинарная задача и включает в себя всех специалистов, которые работают в медицинском учреждении: врачи, медсестры, лаборанты, медицинские инженеры, администраторы и др. Важным источником информации по безопасности медицинской помощи являются пациенты. В частности, они могут оказывать помощь в обеспечении безопасности фармакотерапии, сообщая о тех или иных дефектах.

Показано, что пациенты более  терпимо относятся к ошибкам, если им приносят извинения быстро, полно, сочувственно в медицинском учреждении.

В различных странах приняты  различные подходы к построению организационной структуры системы управления риском. В Шотландии для обеспечения безопасности пациентов функционирует национальное агентство по безопасности пациентов (National Patient Safety Agency, NPSA) и агентство по улучшению качества (NHS Quality Improvement Scotland, NHSQIS). В задачу подобных агентств входит поддержание и совершенствование системы мониторинга инцидентов, распространение опыта обеспечения безопасности пациентов (издание бюллетеней по безопасности), издание и пересмотр методических рекомендаций,

проведение семинаров.

Основой управления риском является система или набор мероприятий, направленных на анализ всех инцидентов, связанных с безопасностью пациентов. Международные эксперты, работающие в сфере безопасности пациентов, определили, что для выявления и оценки ошибок и неблагоприятных событий в медицине наиболее оптимально применение

следующих методов:

• анонимный сбор информации об инцидентах;
• ретроспективный анализ медицинской документации;
• проведение опросов (интервьюирование) медицинского персонала и пациентов;
• непосредственное наблюдение за процессом оказания медицинской помощи;
• отчётность сотрудников организаций здравоохранения об ошибках и неблагоприятных событиях;
• анализ жалоб и судебных исков пациентов; компьютерный мониторинг электронных баз медицинских данных;
• патологоанатомические исследования;
• проведение клинико-анатомических конференций.