Этиология Синдрома дефицита внимания и гиперактивности

1. Введение

Внимание -- это направленность психической деятельности на какой либо предмет, ситуацию или социальные отношения. Ни один психический процесс невозможен без концентрации и удержания внимания на каком бы то ни было объекте или событии. Внимание как необходимое условие познавательной или любой другой деятельности изучается психологией с давних пор и является важной составной частью когнитивной психологии.

Есть взрослые люди, у которых с детского возраста имеются различные нарушения  внимания. Зачастую эти взрослые в  детском возрасте были очень активными  и подвижными непоседами. Чрезмерная активность с годами к подростковому  возрасту исчезла или значительно  уменьшилась, а вот такие качества, как невнимательность и импульсивность, порывистость в поведении остались, к сожалению, на всю жизнь. Чрезмерная активность, порывистость могут   индивидуальными свойствами темперамента и вовсе не означать какой-либо патологии или отклонения в развитии. Однако же, если эта чрезмерная активность сочетается в детском возрасте с нарушениями активного внимания, то родители и педагоги сталкиваются со специфической проблемой, название которой Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ).

Синдром дефицита внимания и гиперактивности - неврологическое - поведенческое расстройство развития, начинающееся в детском возрасте.

СДВГ и его  лечение вызывает много споров, начиная  уже с 1970 годов. С неврологической  точки зрения СДВГ рассматривается  как стойкий и хронический  синдром, для которого не найдено  способа излечения. По данным для  населения Соединенных Штатов, это  расстройство присутствует у 3-5 % людей, включая как детское, так и  взрослое население. Согласно действующим (по состоянию на начало 2007 года) критериям  диагностики, СДВГ можно диагностировать, начиная с позднего дошкольного  или школьного возраста, поскольку  для выполнения требований постановки диагноза необходима оценка поведения  ребенка как минимум в двух условиях обстановки (например, дома и  в школе). Наличие нарушений обучения и социальных функций является необходимым  критерием для установления диагноза СДВГ. Вопрос об объективности диагностики  СДВГ и достаточных основаниях для  назначения медикаментозного лечения  остается дискуссионным, в силу отсутствия единых диагностических критериев  и методов оценки симптомов заболевания.

2. Этиология  Синдрома дефицита внимания и  гиперактивности

Этиология изучена  недостаточно. Большинство исследователей предполагают генетическую природу  синдрома. В семьях детей с синдромом  дефицита внимания и гиперактивности нередко имеются близкие родственники, имевшие в школьном возрасте аналогичные нарушения. Для выявления наследственной отягощенности необходим длительный и подробный расспрос, так как трудности обучения в школе взрослыми людьми сознательно или бессознательно "амнезируются". В родословных детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности также часто прослеживается отягощенность по обсессивно-компульсивному синдрому (навязчивые мысли и принудительные ритуалы), тикам и синдрому Жиль де ля Туретта. Вероятно, существует генетически детерминированная взаимосвязь нейромедиаторных нарушений в головном мозге при данных патологических состояниях.

Предполагается, что  синдром дефицита внимания и гиперактивности детерминируется мутациями 3 генов, регулирующих дофаминовый обмен - гена D4 рецепторов, гена D2 рецепторов и гена, ответственного за транспорт дофамина носителями мутантного гена являются дети с наиболее выраженной гиперактивностью. Наряду с генетическими, выделяют семейные, перинатальные и перинатальные факторы риска развития синдрома дефицита внимания и гиперактивности. К семейным факторам относят низкое социальное положение семьи, наличие криминального окружения, тяжелые разногласия между родителями.  
Особенно значимыми считаются нейропсихиатрические нарушения, алкоголизация и отклонения в сексуальном поведении у матери. Перинатальные и перинатальные факторы риска развития синдрома дефицита внимания включают асфиксию новорожденных, употребление матерью во время беременности алкоголя, некоторых лекарственных препаратов, курение.

Предполагается, что  в основе патогенеза синдрома лежат  нарушения активирующей системы  ретикулярной формации, которая способствует координации обучения и памяти, обработке  поступающей информации и спонтанному  поддержанию внимания. Нарушения  активирующей функции ретикулярной формации, по всей видимости, связаны  с недостаточностью в ней норадреналина. Невозможность адекватной обработки информации приводит к тому, что различные зрительные, звуковые, эмоциональные стимулы становятся для ребенка избыточными, вызывая беспокойство, раздражение и агрессивность. Нарушения в функционировании ретикулярной формации предопределяют вторичные нарушения нейромедиаторного обмена головного мозга. Теория о связи гиперактивности с нарушениями обмена дофамина имеет многочисленные подтверждения, в частности, успешность терапии синдрома дефицита внимания/гиперактивности дофаминергическими препаратами. Возможно, что нарушения нейромедиаторного обмена, приводящие к гиперактивности, связаны с мутациями в генах, которые регулируют функции дофаминовых рецепторов. Отдельные биохимические исследования у детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности свидетельствуют, что в головном мозге нарушается обмен не только дофамина, но и других нейромедиаторов - серотонина и норадреналина.

Помимо ретикулярной формации, важное значение в патогенезе синдрома дефицита внимания/гиперактивности имеет, вероятно, дисфункция лобных долей (префронтальной коры), подкорковых ядер и соединяющих их проводящих путей. Одним из подтверждений данного предположения является сходство нейропсихологических нарушений у детей с синдромом дефицита внимания и у взрослых при поражении лобных долей мозга. При спектральной томографии головного мозга у 65% детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности обнаружено снижение кровотока в префронтальной коре головного мозга при интеллектуальных нагрузках.

3. Классификация  СДВГ. Основные симптомы СДВГ

Синдром дефицита внимания и гиперактивности - дисфункция центральной нервной системы (преимущественно ретикулярной формации головного мозга), проявляющаяся трудностями концентрации и поддержания внимания, нарушениями обучения и памяти, а также сложностями обработки экзогенной и эндогенной информации и стимулов.

Термин "синдром  дефицита внимания" был выделен  в начале 80-х годов из более  широкого понятия "минимальной мозговой дисфункции". История изучения минимальной  мозговой дисфункции связана с исследованиями Е. Kahn и соавт. (1934), хотя отдельные исследования проводились и ранее. Наблюдая детей школьного возраста с такими нарушениями поведения, как двигательная расторможенность, отвлекаемость, импульсивность поведения, авторы высказали предположение, что причиной данных изменений является повреждение головного мозга неизвестной этиологии, и предложили термин "минимальное мозговое повреждение". В дальнейшем в понятие "минимальное мозговое повреждение" были включены и нарушения обучения (трудности и специфические нарушения в обучении навыкам письма, чтения, счета; нарушения перцепции и речи). Впоследствии статическая модель "минимального мозгового повреждения" уступила место более динамичной и более гибкой модели "минимальной мозговой дисфункции".

В 1980 г. Американской ассоциацией психиатров была разработана  рабочая классификация - DSM-IV (the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition), - согласно которой случаи, описанные ранее как минимальная мозговая дисфункция, предложено рассматривать как синдром дефицита внимания и синдром гиперактивности. Основной предпосылкой явился тот факт, что наиболее частые и значимые клинические симптомы минимальной мозговой дисфункции включали нарушение внимания и гиперактивность. В последней классификации DSM-IV данные синдромы объединены под одним названием "синдром дефицита внимания/гиперактивности". В МКБ-10 синдром рассматривается в разделе "Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте" в подразделе "Нарушение активности и внимания" (F90.0) и "Гиперкинетическое расстройство поведения" (F90.1).

Согласно американской классификации болезней DSM-IV выделяют 3 варианта этого нарушения:

· синдром, сочетающий дефицит внимания и гиперактивность;

· синдром дефицита внимания без гиперактивности;

· синдром гиперактивности без дефицита внимания.

Чаще всего встречается  первый вариант заболевания -- сочетание гиперактивности и невнимательности.

Вторым по распространённости является невнимательный вариант без  гиперактивности. Он встречается гораздо чаще у девочек, чем у мальчиков и отличается своеобразным уходом в свои фантазии и мечтания, т.е. ребёнок в течении дня способен периодически витать в облаках.

Наконец, третий гиперактивный вариант без нарушения внимания способен с одинаковой степенью вероятности   проявлением определённых нарушений центральной нервной системы и также инвидуальными свойствами темперамента. Кроме того, нарушением внимания страдают дети с неврозами и невротическими реакциями.  
Другие заболевания также могут сопровождаться подобными нарушениями.

Многие родители и воспитатели считают, что основная проблема -- это сверхподвижность ребёнка. Спору нет, гиперактивный ребёнок выводит из терпения   самых спокойных и уравновешенных родителей и воспитателей, нарушает порядок в классе или детсадовской группе, своей фонтанирующей нервной энергией раздражает не только взрослых, но   сверстников.

Но дело в том, что гиперактивность не является ключевой проблемой. Как уже говорилось выше, по мере созревания структур головного мозга, примерно к 13-15 годам гиперактивность значительно уменьшается или исчезает совсем. Могут оставаться только суетливые движения у взрослого и/или неспособность зафиксироваться в одном положении на долгое время.

Основными же симптомами СДВГ являются нарушение концентрации внимания и импульсивное, необдуманное поведение. Хотя причина или причины  до сих пор достоверно не выяснены, целый ряд исследований позволяет  предположить, что ведущим компонентом  этого нарушения является неспособность  мозга ребёнка к адекватной саморегуляции. Это касается как инициирования, так и торможения поведения и активности.

Гиперактивный ребенок, независимо от ситуации, в любых условиях - дома, в гостях, в кабинете врача, на улице - будет вести себя одинаково: бегать, бесцельно двигаться, не задерживаясь надолго на любом, самом интересном предмете. И на него не подействуют ни бесконечные просьбы, ни уговоры, ни подкуп. Он просто не способен остановиться. У него не работает механизм самоконтроля, в отличие от его сверстников,   самых избалованных и живых. Этих можно уговорить, наказать, в конце концов. Гиперактивных - бесполезно, их надо сперва подлечить.

Проявление синдрома дефицита внимания с гиперактивностью определяется тремя основными критериями (симптомокомплексами). Это невнимательность, гиперактивность и импульсивность.

Понятие "невнимательность" в данном случае складывается из следующих  признаков:

- Обычно ребенок  не способен удерживать (сосредоточивать)  внимание на деталях, из-за  чего он допускает ошибки при  выполнении любых заданий (в  школе, детском саду).

- Ребенок не в  состоянии вслушиваться в обращенную  к нему речь, из-за чего складывается  впечатление, что он вообще  игнорирует слова и замечания  окружающих.

- Ребенок не умеет  доводить выполняемую работу  до конца. Часто кажется, что  он таким образом высказывает свой протест, потому что ему не нравится эта работа. Но дело все в том, что ребенок просто не в состоянии усвоить правила работы, предлагаемые ему инструкцией, и придерживаться их.

- Ребенок испытывает  огромные трудности в процессе  организации собственной деятельности (не важно - построить ли дом  из кубиков или написать школьное  сочинение).

- Ребенок избегает  заданий, которые требуют длительного  умственного напряжения.

- Ребенок часто  теряет свои вещи, предметы, необходимые  в школе и дома: в детском  саду никогда не способен найти  свою шапку, в классе - ручку  или дневник, хотя предварительно  мама все собрала и сложила  в одном месте.

- Ребенок легко  отвлекается на посторонние стимулы.

- Ребенок постоянно  все забывает.

Для того чтобы поставить  ребенку диагноз "невнимательность", у него должно присутствовать как  минимум шесть из перечисленных  признаков, которые сохраняются  по меньшей мере шесть месяцев  и выражены постоянно, что не позволяет  ребенку адаптироваться в нормальной возрастной среде.

Понятие "гиперактивность" включает в себя следующие признаки:

- Ребенок суетлив,  никогда не сидит спокойно. Часто  можно видеть, как он беспричинно  двигает кистями рук, стопами,  елозит на стуле, постоянно  оборачивается.

- Ребенок не в  состоянии долго усидеть на  месте, вскакивает без разрешения, ходит по классу и т. п.

- Двигательная активность  ребенка, как правило, не имеет  определенной цели. Он просто  так бегает, крутится, карабкается,  пытается куда-то залезть, хотя  порой это бывает далеко не  безопасно.

- Ребенок не способен  играть в тихие игры, отдыхать, сидеть тихо и спокойно, заниматься  чем-то определенным.

- Ребенок всегда  нацелен на движение.

- Часто бывает  болтливым.

Понятие "импульсивность" включает в себя следующие признаки:

- Ребенок часто  отвечает на вопросы, не задумываясь,  не дослушав их до конца,  порой просто выкрикивает ответы.