Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Ушивание дефекта производится практически при всех видах оперативных вмешательств, если это возможно технически. Обычно используется двухрядный шов. При размозжении стенки ДПК необходимо иссечь края дефекта. Ушивание производится в поперечном направлении. Для профилактики развития несостоятельности швов проводят декомпрессию ДПК путем интубации ее просвета с помощью зонда, введенного трансназально. В качестве метода декомпрессии, а также при деформациях и стенозировании просвета кишки, возникших вследствие вшивания дефекта, предлагается наложение гастроэнтероанастомоза. Чтобы укрепить линию швов на стенке ДПК, подшивают прядь сальника, петлю тонкой кишки, лоскут брюшины, консервированную твердую мозговую оболочку или серозно-мышечный лоскут из тонкой кишки, используют защиту синтетическим материалом, шовно-клеевой метод.

2. Пилоропластика по Джадду-Танаку

Метод используют при расположении перфоративной язвы на передней стенке луковицы ДПК и угрозе развития стеноза, после простого вшивания Этапы операции:

1. Иссечение язвы передней  стенки ДПК овальным разрезом

2. Вшивание образовавшейся  раны двумя рядами швов в  поперечном направлении

3. Проведение в подслизистой  основе желудка пряди большого  сальника на сосудистой ножке  к месту швов слизистой оболочки. Пластические свойства большого  сальника помогают надежному  заживлению язвы без последующего  рецидива.

3. Стволовая ваготомия

4. Резекция желудка по Бильрот-1

.

3. Клинический материал  и методы исследования

3.1 Характеристика клинического  материала

Представленная работа основана на анализе результатов хирургического лечения 23 больных с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки, находившихся на лечении в хиургическом отделении БУЗ ВО «Семилукской ЦРБ им. А.В.Гончарова» с января по июнь 2013 года.

Среди обследованных было 19 мужчин и 4 женщины, что составило соотношение по полу 5:1.

Таблица 2. Соотношение больных по половому признаку

ПОЛ	ЧИСЛО	%
Мужской	19	82,6
Женский	4	17,4
Итого	23	100

 

 

Диаграмма 2. Процентное соотношение больных по возрастному признаку.

Диаграмма 3. Сезонность обострения язвенной болезни.

Наследственная отягощенность была констатирована у 17,0% больных. Среди находившихся под наблюдением больных преобладали лица, имеющие (О) 1 группу крови (47,8%).

Выявлена значительная частота гастрита, сопутствующего язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Согласно данным эндоскопии, поверхностный гастрит был отмечен у 64,4% больных, атрофический процесс - у 30,5% больных, нормальная слизистая желудка - у 5,1% больных.

2.2 Диагностика и методы  исследования

Диагностика гастродуоденальных кровотечений должна ответить на три основных вопроса: что послужило источником кровотечения; продолжается ли кровотечение и каковы его темпы; какова тяжесть перенесенного кровотечения.

Характеристика клинических проявлений

Клинические проявления острых, особенно массивных, гастродуоденальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая слабость, головокружение, потеря сознания), и проявлений, характерных для кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта (рвота свежей или видоизмененной кровью, мелена или гематохезия).

Таблица 5 Клиническая симптоматика у больных с КЯлДПК.

Симптомы	Абсолютное число	%
Боли в эпигастрии	13	53,4
Общая слабость	18	71,8
Тошнота	11	48,5
Рвота кофейной гущей	13	52,4
Черный стул	15	59,2
Головокружение	10	40,7
Потеря сознания	2	4,8
Всего больных:	23	100%

Анализ частоты наиболее типичных симптомов кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки позволяет отметить, что ведущее место в клинических проявлениях болезни занимали триада симптомов:

1. Язвенный анамнез;

2. Черный стул (мелена);

3. Рвота кофейной гущей.

Другие проявления болезни: общая слабость-71,8%; головокружение-40,7%; потеря сознания-4,8% и тошнота-48,5%.

Таким образом, выявление кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки складывается из общих проявлений кровопотери организма и симптомов внутреннего кровотечения, которые являются важным диагностическим критериями заболевания.

 

Лабораторные и инструментальные методы исследования

 

Данные лабораторного обследования позволяют судить о степени тяжести кровотечения и вызванные ими нарушения (исследования гемоглобина, гематокрита, объема циркулирующей крови, гемокоагуляции, биохимических показателей).

Таблица 6. Степень кровопотери у больных при поступлении

Степень кровопотери	Количество больных
легкая	4
средняя	12
тяжелая	7
Всего	23

Эндоскопическое обследование, безусловно, является ведущим методом диагностики, проведено всем 23 (100%) больным при поступлении для уточнения диагноза. При осмотре обращали внимание на характер содержимого желудка, состояние слизистой оболочки различных отделов, локализацию и размер язвы, наличие патологии в области привратника, косвенные признаки дуоденального или кишечного стаза, а также брали биопсию со слизистой желудка и ДПК для исследования на наличие Helicobacter pylori. Источником кровотечения во всех случаях была дуоденальная язва, признаки продолжающегося кровотечения были выявлены у 20,8% больных, остановившееся самостоятельно или под влиянием предпринятых консервативных мероприятий кровотечение у 78,2% больных.

Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта как метод экстренной диагностики отошел на второй план, в основном применялось после остановки кровотечения как метод дополнительной диагностики состояния рентгеноанатомии и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Проведено 15 больным.

Селективная ангиография имеет достаточно ограниченное применение, в ситуациях, когда диагноз не удается установить другими методами. В наших исследованиях не проводилось.

 

4. Результаты лечения  больных с кровоточащей язвой  луковицы двенадцатиперстной кишки

4.1 Консервативное лечение

Все больные с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки госпитализированы в отделение реанимации, где проводилось дальнейшее обследование и лечение. Лечебные мероприятия включали желудочную гипотермию, промывание желудка ледяной водой, зондирование желудка для контроля, бинтование ног (аутотрансфузия), инфузионная терапия: кристаллоиды, декстраны, аминокапроновая кислота 5%-200 мл, дицинон 2 мл в/в, викасол 1% 3 мл в/м, кальция хлорид 10% 10 мл в/в, переливание крови и ее компонентов, сердечные гликозиды.

Обязательным являлось применение высокоэффективных лекарственных средств – блокаторов протонной помпы и Н2 - гитаминорецепторов (квамател, омез) снижающих желудочную секрецию и заменяющую проведение дуоденотомии. Учитывая концепцию обязательного применения блокаторов, с момента поступления и сразу после операции назначили следующие схемы лечения:

схема №1 - квамател 40 мг в/ в капельно 2 раза в день, клацид 500 мг 2 раза в день, метронидазол 500 мг 2 раза в день;

схема - квамател 40 мг в/ в капельно 2 раза в день, Де - нол 120 мг 4 раза в день с едой, тетрациклина гидрохлорид 500 мг 4 раза в день, метронидазол 500 мг 2 раза в день.

Применение препаратов блокаторов Н 2 - рецепторов гистамина угнетает выработку соляной кислоты, повышая одновременно иммуностойкость слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (М.Д. Машковский, 1997, 1998; В.А. Орлов, 1996; П.Я. Григорьев, 2002).

В послеоперационном периоде назначалось противоязвенное лечение: схема №1 - квамател 40 мг в/ в капельно 2 раза в день, клацид 500 мг 2 раза в день, метронидазол 500 мг 2 раза в день; схема №2 - квамател 40 мг в/ в капельно 2 раза в день, Де-нол 12о мг 4 раза в день.

4.2 Лечебная эндоскопия

Методы лечебной эндоскопии использованы у 19 (76,7%) больных с целью временной а ряде случаев окончательной остановки кровотечения. Применялись методы моноактивной диатермокоагуляции, инъекции абсолютного этанола, орошение язвы гемостатическими растворами. Из 19 больных добиться окончательного гемостаза удалось 11 больным, у 8 больных достигнут временный гемостаз, которые в последствии связи с высоким риском рецидива кровотечения оперированы. Непосредственная эффективность лечебной эндоскопии при продолжающемся кровотечении из язвы луковицы ДПК составила 77,2%.

4.3 Хирургическое лечение

Показания к неотложным оперативным вмешательствам диктовались невозможностью достичь надежного гемостаза с помощью нехирургических методов. Экстренно оперированы в первые часы с момента поступления 8 (35,1%) больных с профузным продолжающимся кровотечением. В срочном порядке оперированы 15 (64,9%) больных у которых остановка кровотечения консервативным способом была недостаточно надежной и имелись указания на высокий риск рецидива кровотечения, больным этой группы хирургическое лечение проводили в течение 12 – 72 часов от момента поступления – времени, необходимого для подготовки больного к операции.

 

Выбор метода операции и решение о возможности выполнения неотложного оперативного вмешательства, прежде всего, зависели от тяжести состояния больного, степени операционно-анестезиологического риска и локализации и характера кровоточащей язвы.

 

 

 

 

 

Диаграмма 4.

Дуоденотомия, вшивание язвы.

Таблица 7. Исход лечения кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной

Выздоровление	35	34 %
Улучшение состояния	60	59,0 %
Без перемен	5	5,0 %
Летальность	3	3,0 %

 

Заключение

Из представленных анализов результата хирургического лечения 23 больных с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки находившихся на лечение в хирургическом отделении БУЗ ВО «Семилукской ЦРБ им. А.В. Гончарова» можно сделать следующий вывод: мужской пол (86,4%) чаще страдает кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки, чем женский пол (13,6%), что составило соотношение по полу 5:1. Изменилась возрастная структура пациентов с кровотечением, чаще в трудоспособной возрастной категории от 41 - 50 лет, на стационарное лечение поступали жители городского населения, значительную часть составили представители тяжелого физического труда (40%).

Ведущее место в клинических проявлениях болезни занимали триада симптомов, как боли в области эпигастрии (53,4%), черный стул (59,2%), рвота кофейной гущей (52,4%). Эндоскопическое обследование, проведено всем 23 (100%) больным при поступлении для уточнения диагноза. Источником кровотечения во всех случаях была дуоденальная язва, признаки продолжающегося кровотечения были выявлены у 20,8% больных, остановившееся самостоятельно или под влиянием предпринятых консервативных мероприятий кровотечение у 78,2% больных. Данный метод явился основным методом отвечающим на два основных вопроса, определяющих источник кровотечения и продолжается ли кровотечение.

В последние годы чаще в клинике применяли наряду с гемостатической терапией и восполнением объема циркулирующей крови, консервативное лечение с блокатормами протонной помпы и Н2- гитаминорецепторами, в комбинации с эндоскопическими методами гемостаза. Данный метод позволил снизить уровень оперативных вмешательств, процент эффективности составила 77,2%.