Эпидермофития. Грибковое заболевание кожи.

Поражение ногтей при эпидермофитии стоп.

Возбудитель - интердигитальный трихофитон - поражает ногти только пальцев стоп. Поражения ногтей пальцев  кистей описывают как казуистические случаи. Изменения ногтей характеризуются  появлением в их толще пятен охряно-желтого  цвета, развитием подногтевого гиперкератоза, разрыхлением ногтевой пластинки и  другими признаками ее деструкции, практически не отличающимися от изменений, вызываемых паховым эпидермофитоном  и красным трихофитоном.

Дифференциальная  диагностика.

Поражение ногтей при эпидермофитии  стоп дифференцируют от их изменений  при микозе, обусловленном красным  трихофитоном (рубромикоз), в отличие  от которого для онихомикоза при  эпидермофитии стоп характерны следующие  признаки:

1. поражаются только ногти пальцев стоп (как правило, I и V пальцев);
2. чаще поражается вся (вплоть до заднего ногтевого валика) ногтевая пластинка упомянутых пальцев;
3. иногда могут поражаться задний и боковые ногтевые валики;
4. вследствие того что интердигитальный трихофитон является довольно сильным аллергеном, при обострении процесса на коже стоп, кистей и других участков тела наблюдаются вторичные (аллергического характера) высыпания;
5. в культурах, полученных при исследованиях соскоба с пораженных ногтей, отмечается рост интердигитального трихофитона (может быть и смешанная инфекция).

Надежных клинических  критериев, позволяющих отличить поражения  ногтей интердигитальным трихофитоном и паховым эпидермофитоном, не существует.

Решающее значение имеют  результаты культуральной диагностики.

Поражения ногтевых пластинок  стоп, обусловленные интердигитальным трихофитоном, иногда нужно дифференцировать от кандидоза ногтей и плесневых  микозов, но чаще (помимо грибковых) необходимо их дифференцировать от псориаза, экземы, красного плоского лишая и других дерматозов, при которых в процесс  могут вовлекаться ногтевые валики и ногтевые пластинки.

Поражение ногтей при паховой эпидермофитии

Возбудитель - паховый эпидермофитон  встречается значительно реже, чем  красный и интердигитальный трихофитоны. Микоз возникает на коже паховых  и других крупных складок, голеней.

Примерно у 0,5-2% больных  паховой эпидермофитией наблюдаются  поражения межпальцевых складок, свода  стоп и ногтевых пластинок (только пальцев  стоп). Клинически поражения ногтей практически не отличимы от изменений  их, вызываемых интердигитальным трихофитоном.

Дифференциальная  диагностика.

Поражения ногтей при паховой  эпидермофитии дифференцируют от рубромикоза , изменений ногтей, вызываемых интердигитальным трихофитоном и онихомикозами другой этиологии, например, плесневыми, вызванными дрожжеподобными грибами и смешанной  флорой. Так, при поражении ногтевых пластинок дрожжеподобными грибами  обнаруживают первичные изменения  ногтевых валиков или остаточные явления этих изменений. Часто главную  роль при проведении дифференциальной диагностики играют результаты культуральной  диагностики.

Микробиологическая  диагностика эпидермофитии.

Микроскопируют соскобы  с пораженной кожи, чешуйки, ногтевые пластинки, волосы, обработанные в течение 10-15 мин 10-15% раствором КОН. Препараты  окрашивают гематоксилином и эозином. Можно применять РИФ с помощью  флюоресцирующих антител. При микроскопии выявляют нити мицелия, артроконидии, макро - и микроконидии, бластоспоры. Артроконидии рода Trichophyton могут располагаться параллельными цепочками снаружи волоса (эктотрикс) и внутри волоса (энлозрикс). Артроконидии рода Microspomm располагаются мозаично снаружи волоса. При фавусе внутри волоса обнаруживаются элементы гриба и пузырьки газа.

Делают посев на питательные  среды - Сабуро и др. Рост грибов изучается  через 1-3 нед. культивирования при 25 °С. Определяют антитела в сыворотке  крови с помощью РСК, РИГА, РП, РИФ, ИФА. Ставят кожно-аллергические  пробы с аллергенами из грибов. Биологическую пробу ставят на лабораторных животных (морские свинки, мыши и  др.), заражая их в кожу, волосы и  ногти.

Существуют много различных  кожных заболеваний, напоминающих по своей  клинической картине грибковые  поражения кожи, поэтому лабораторные исследования играют большую, нередко  решающую роль в диагностике дерматомикозов. Каждый случай грибкового заболевания  требует лабораторного подтверждения. Особенно велико значение лабораторных исследований при висцеральных грибковых  заболеваниях, при которых клиническая  картина похожа на другие заболевания  внутренних органов. 

Этапы лабораторной диагностики эпидермофитии: 

1. Обнаружение возбудителя в патологическом материале (микроскопическое исследование нативных или окрашенных препаратов).
2. Выделение возбудителя в культуре (посевы на питательные среды).
3. Идентификация возбудителя.
4. Изучение ответной реакции макроорганизмов по серологическим, иммунологическим реакциям, проведение кожных  аллергических проб и др. Иногда проводится гистологическое исследование и экспериментальное заражение животных.

Диагноз любого грибкового заболевания должен быть подтвержден  лабораторными исследованиями, после  этого врач-дерматолог (миколог) устанавливает  окончательный диагноз с последующим  правильным подбором противогрибковой терапии.

Лечение эпидермофитии 

Дисгидротическая  форма.

Прокалывают пузыри или срезают поверхность  крупных пузырей и ежедневно 2 раза в день, утром и вечером, делают в течение 10—15 минут горячие ванны  для стоп с марганцовокислым калием (1:8 000). Если больные плохо переносят  горячие ванны, применяют холодные примочки 3—4 раза в день по 2 часа из 0,25% раствора ляписа, свинцовой воды, 1—2% раствора резорцина, буровой жидкости (2 столовых ложки на стакан воды), на ночь назначают повязки с индиферентной  мазью или пастой (Unguenium Diachylon, Unguentum Zinci, Pasta Lassari). 
 
При наличии вторичных высыпаний аллергического характера (эпи-дермофититов) на кистях, лице или других участках кожного покрова назначается общее лечение в виде ежедневных внутривенных вливаний 10% раствора хлористого кальция (от 3,0 до 10,0), 10% раствора гипосульфита или аутогемотерапия. Хлористый кальций и гипосульфит можно давать внутрь. Местно проводится симптоматическое лечение. По мере улучшения процесса на стопах обычно вторичные явления исчезают. При наличии обильных вторичных высыпаний местно применяют индиферентные взбалтываемые смеси: 
 
Rp. Zinci oxydati Talci veneti 
Glycerini  
Aq. destillatae aa 10,0  
MDS. Наружное 
 
или припудривание 5% нафталанной присыпкой: 
 
Rp. Naphthalani 2,5  
Talci veneti 50,0  
MDS. Наружное 

После того как исчезнут острые явления, рекомендуется  ежедневно смазывать стопы 1—2% спиртовым (40—70°) раствором бриллиантовой  зелени или пиоктанина с последующим  наложением пасты с нафталанской нефтью. 
 
Rp. Naphthalani crudi 
Zinci oxydati  
Talci veneti aa 10,0  
Vaselinj 5,0  
MDS. Наружное 
 
Интертригинозная форма.

  При наличии эрозий применяют  холодные примочки (как при дисгидротической  форме) и в дальнейшем припудривание  борным тальком. 
 
Rp. Acidi borici pulv. 1,0  
Talci veneti 10,0  
MDS. Наружное 
После исчезновения острых явлений ежедневные смазывания 1—2% йодной настойкой или 1—2% спиртовым (40—70°) раствором бриллиантовой зелени или пиоктанина. 
 
Сквамозная форма.

Ежедневные  смазывания 1—2% йодной настойкой; на ночь повязка с 2—5% салициловой мазью. 
Метод отслойки по А. М. Ариевичу рекомендуется применять при ограниченных очагах и межпальцевой форме подошвенной эпидермофитии, вызванной эпидермофиттоном Кауфман-Вольф, а также при всех поражениях стоп и кистей, вызванных красным эпидермофитоном. 
Метод заключается в 'наложении в виде компресса (под вощаную бумагу) мази по прописи: 
 
Rp. Ac. salicylici 4,0  
Ac. lactici 2,0  
Vaselini 24,0  
MDS. Мазь 

Такой компресс держат 48 часов, после чего на сутки делают перерыв, во время  которого накладывается вазелиновая  повязка; затем мазь Ариевича снова  применяется в течение 48 часов (опять  под компресс). В результате такого лечения роговой слой отделяется пластами; после этого пораженные очаги смазываются 2—3% йодной настойкой  в течение нескольких дней. 
В исключительных случаях метод отслойки можно применять и в амбулаторных условиях. При этом мазь Ариевича накладывается только на ночь (до появления отслойки эпидермиса), а на день кожа смазывается 2% салициловым вазелином. Метод отслойки не рекомендуется применять в стадии обострения и при наличии вторичных аллергических высыпаний. 
 
При всех указанных формах эпидермофитии после исчезновения клинических явлений рекомендуется в течение 1 — l1/2 месяцев ежедневно смазывать подошвы и межпальцевые промежутки 1 % салициловым спиртом (70°) или 2% раствором формалина. 

Лечение при паховой эпидермофитии — 2% спиртовой раствор йода или анилинового красителя в течение нескольких дней; затем в течение 2—3 недель 2% серно-салициловую, 3—10% дегтярную мази, присыпки из окиси цинка и талька с 10% борной, кислотой и танином.

При острой эпидермофитии и аллергических  сыпях прежде всего необходимо общее  десенсибилизирующее лечение: 10% раствор  хлорида кальция, 30% раствор тиосульфата  натрия (внутривенно 10 инъекций), димедрол по 0,03 г 3 раза в день, витамины группы В и др.

Лечение онихомикоза должно включать не только эффективную этиологическую, но и патогенетическую терапию, а также выявление и коррекция основной сопутствующей патологии. Параллельно с назначением противогрибковых антибиотиков необходима терапия, направленная на улучшение микроциркуляции в области дистальных отделов конечностей. Применяют пентоксифиллин (Трентал, Агапурин) по 400 мг 2-3 раза в сутки, добезщ кальция (Доксихем, Доксиум) по 250-500 мг 3 раза в сутки, препараты никотиновой кислоты (ксантинола никотинат 150-300 мг 3 раза в сутки во время еды или 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты внутримышечно N 10-15 на курс).

Больным показаны физиотерапевтические процедуры, направленные на улучшение  кровообращения в области дистальных отделов конечностей. С этой целью  могут быть рекомендованы различные  процедуры на паравертебральные  области в пояснично-крестцовом и шейно-грудном отделах позвоночника - УВЧ-терапия, амплипульс-терапия, диатермия (N 7-10 ежедневно) и др. Используют также надсосудистое лазерное облучение крови в проекции периферических артерий.

Так же лечение пораженных ногтей проводится кератолитическими пластырями, фунгицидными жидкостями и мазями. Непременным  условием успеха терапии является удаление пораженных ногтевых пластинок после  размягчения кератолитическими  препаратами и тщательное лечение  ногтевого ложа фунгицидными препаратами.  
        

Прогноз благоприятный. Больные после окончания  лечения состоят на учете у  миколога в течение года и выполняют  все лечебно-профилактические мероприятия, назначенные врачом. В целях профилактики рецидива Э. с. кожу стоп рекомендуют  смазывать 2—3 недели после исчезновения клинических проявлений 2% спиртовым  раствором йода, мазями, содержащими 2—3% серы и дегтя, а также другими  противогрибковыми препаратами.

Эффективность терапии онихомикоза зависит  во многом от тщательности проведения противогрибковой обработки обуви  и других предметов обихода. С  этой целью может использоваться 10% раствор формалина, 0,5% раствор  хлоргексидина биглюконата, спрей  миконазола (Дактарин).

После окончания терапии онихомикоза  рекомендуют профилактическую обработку  ногтевых пластинок, а также стоп с использованием современных противогрибковых крема, лака и спрея (группы препаратов: азолы, тербинафин, аморолфин, циклопироксоламин  и др.).

Для предотвращения рецидива необходимо коротко подстригать ногти, насухо вытирать ноги после купания, использовать противогрибковые присыпки.

Профилактика эпидермофитийных инфекций

Принимая  во внимание значительную контагиозность, легкое распространение инфекции, упорное  течение, мало поддающееся  лечению, склонность к рецидивам, отсутствие учета заболевших, а следовательно, и невозможность наблюдать за всеми заболевшими и привлечь их к лечению, становится понятной и  важность профилактики эпидермофитии. 
 

Общественная профилактика 

1. Широкое ознакомление населения (лекции, беседы, освещение вопроса в печати) с основными проявлениями эпидермофитии и мерами борьбы с инфекцией. 
2. Регулярные медицинские осмотры лиц, обслуживающих бани, душевые установки и т. п. 
3. Дезинфекция полов в банях, банной посуды, скамеек, диванов путем их ежедневных обтираний 5% раствором формалина, 5% раствором лизола и 5% раствором хлорамина. 
4. Избегать оборудования бань деревянными скамейками и диванами или обивать их клеенкой. Банные коврики в предбанниках заменять подстилками из линолеума. 
5. В местах занятий спортом проводить регулярную дезинфекцию полов, матов, ковров. Запретить пользование общей обувью.

Личная профилактика 

1. Тщательно высушивать после бань или купанья кожу стоп и межпальцевых складок. 
2. Не пользоваться чужой обувью. 
3. Дезинфицировать чулки, носки, портянки (кипятить их). 

4. Дезинфицировать обувь, закладывая в нее формалиновые лепешки или (на 2 суток) бумагу, смоченную в формалине, с последующим обертыванием обуви на сутки бумагой. 
5. Борьба с потливостью ног (частое мытье ног, регулярная смена носков, смазывание кожи стоп 2% раствором формалина). 
 
Все эти профилактические мероприятия надо проводить особенно тщательно, чтобы избежать возможности возникновения эпидермофитии. Следует учесть, что при походах, маршах, особенно если плохо пригнат ны портянки или обувь, на ногах могут появиться ссадины, потертости, которые способствуют развитию эпидермофитии.