Автор работы: Пользователь скрыл имя, 01 Октября 2013 в 20:30, реферат
К настоящему времени известно более 150 серологических вариантов холерных вибрионов (V. cholerae), разделённых на группы А и В. Возбудители холеры входят в группу А; группа В включает биохимически отличные вибрионы. На основании биохимических различий возбудителей холеры разделили на V. cholerae биовар asiaticae и V. cholerae биовар eltor. По антигенной структуре они включены в серогруппу 0 1 . O-AгOl группы холерных вибрионов неоднороден и включает компоненты А, В и С, разные сочетания которых присущи сероварам Огава (АВ), Инаба (АС) и Хикошима (ABC, промежуточный серовар). Это свойства используют в качестве эпидемиологического маркёра для дифференцировки очагов по возбудителям, хотя иногда от одного больного можно выделить бактерии разных сероваров.
Таблица. Клинико-патогенетическая характеристика обезвоживания.
Клиническая характеристика |
Лабораторные данные |
Введение солевых растворов |
I степень (потеря массы тела до 3%) | ||
Слабость Жажда Сухость во рту (у 2/3 больных) Жидкий водянистый (реже кашицеобразный) необильный стул от 3—4 до 10 раз в сутки Рвота 1—2 раза в сутки приблизительно у половины больных |
Удельный вес плазмы крови 1,021-1,023 г/см3; Ht=40-45%, рН=7,36-7,40 |
Перорально |
II степень (потеря массы тела 4-6%) | ||
Выраженная слабость Головокружение, обморочные состояния Сухость кожных покровов, слизистых оболочек Цианоз губ у 20-25% больных (реже акроцианоз) Изредка судороги мышц конечностей Тахикардия у 50% больных Возможно понижение АД до 90/60 мм рт.ст. (до 25% случаев) Водянистый стул до 10—20 раз в сутки (у 20-40% больных в виде рисового отвара) Обильная рвота 5—10 раз в сутки Олигурия в отдельных случаях Нормальная температура тела |
Удельный вес плазмы 1,023-1,025 г/см3, Ht=45-50%, рН=7,33-7,40,избыток крови (BE) составляет 2—5 ммоль/л, гипокалиемия, гипохло- ремия. При развитии метаболического ацидоза нарастает дефицит оснований, т.е. показатели BE приобретают знак минус: ВЕ=—2—5 ммоль/л |
Внутривенно из расчёта 40- 65 мл/кг массы тела; первые 15—20 мин скорость введения 80—90 мл/мин, в дальнейшем внутривенно капельно (40-60 мл/мин), а затем в количествах, равных потерям. При ненарушенной гемодинамике — внутрь |
III степень (потеря массы тела 7-9%) | ||
Выраженная слабость, адинамия Сухость слизистых оболочек Тургор кожи снижен Черты лица заострены Глазные яблоки западают, симптом ≪темных очков≫ Цианоз лица Акроцианоз Продолжительные болезненные судороги мышц конечностей Осипший слабый голос Температура тела 36—36,5 °С, субнормальная у трети больных АД 90/60 мм рт.ст. и ниже Пульс до 120 в минуту, слабого наполнения Многократный стул по типу рисового отвара Обильная рвота более 20 раз в сутки Олигурия (у 75% больных) или анурия (25% случаев) |
Удельный вес плазмы крови 1,028-1,035 г/см3, Ht=50—55%, декомпен- сированный метаболический ацидоз: рН=7,30-7,36; ВЕ=—5—10 ммоль/л; гипокалиемия, гипохлоремия |
Струйное введение жидкости из расчёта 70—100 мл/кг со скоростью 100—130 мл/мин в течение первых 30—45 мин. Обычно за 1—1,5 ч вводят 5— 7 л раствора. Дальнейшее введение капельное, в соответствии с потерей жидкости и данными клинико-физиологических исследований |
IV степень (10% и более) | ||
Резкая слабость Иногда прострация, но сознание сохранено Глаза запавшие, симптом ≪тёмных очков≫ Черты лица заострены Кожа холодная на ощупь, покрыта липким потом Общий цианоз кожных покровов Тургор кожи резко снижен Сморщивание кожи туловища и лица Симптом ≪рук прачки≫ Судороги мышц конечностей и живота Гипотермия (температура тела 35 °С и ниже) Периферическое АД резко снижено вплоть до исчезновения Отсутствие периферического пульса Тахипноэ (частота дыхательных движений до 40—60 в минуту) Афония Анурия у всех больных Сухость слизистых оболочек Стул и рвота сначала обильные, многократные, но к моменту исследования могут прекратиться |
Удельный вес плазмы крови 1,035-1,040 г/см3, Ht >55%, декомпенсиро- ванный метаболический ацидоз: рН <7,3, ВЕ=—10— 18 ммоль/л; гипокалиемия до 2,5 ммоль/л, признаки геморрагического синдрома |
Жидкость вводят в два этапа. 1. Регидратация в течение 1— 1,5 ч струйно из расчёта 100— 120 мл/кг со скоростью до 150 мл/мин. 2. Коррекция капельным |
Дифференциальная диагностика.
Холеру дифференцируют от сальмонеллёзов, пищевых токсикоинфекций, шигеллёзов, отравлений ядохимикатами, солями тяжёлых металлов и грибами, ротавирусного гастроэнтерита, эшерихиозов.
Быстрое прогрессирование болезни и нарастание симптомов обезвоживания требуют от врача знания опорных клинических симптомов холеры для проведения дифференциальной диагностики. Следует учитывать, что острое начало заболевания проявляется императивной диареей при нормальной (иногда субфебрильной) температурной реакции и отсутствии выраженных болей в животе.
Частота дефекаций быстро нарастает, испражнения становятся водянистыми, иногда приобретают вид ≪рисового отвара≫, не имеют зловонного запаха. К диарее присоединяется многократная рвота. Нарастают симптомы обезвоживания и деминерализации, клинически проявляющиеся хриплым голосом (вплоть до афонии), заострением черт лица, появлением симптомов ≪очков≫, ≪рук прачки≫, олиго- или анурией, тахикардией, прогрессирующей артериальной гипотензией, мышечными судорогами.
Лабораторная диагностика.
При тяжёлом течении холеры предварительный диагноз формируют на основании данных клинической картины и эпидемиологического анамнеза. Однако установление окончательного диагноза возможно только после получения результата бактериологического исследования, требующего 36—48 ч. Для анализа могутбыть использованы испражнения и рвотные массы больных, загрязнённое ими бельё, секционный материал (содержимое тонкой кишки и жёлчного пузыря). При контрольном обследовании реконвалесцентов проводят бактериологический анализ испражнений и трёх порций жёлчи, взятых при дуоденальном зондировании.
Медицинский работник в перчатках и клеёнчатом фартуке собирает материал для исследования в чистую стерильную стеклянную посуду со щелочным 1 % петонным бульоном при помощи ватных тампонов, резиновых катетеров или стеклянных трубочек. Количество забираемого материала зависит от степени тяжести болезни (материала должно быть больше при лёгких формах) и варьирует в пределах 0,5—2 г. Кал для первого бактериологического анализа при исследовании на бактерионосительство берут после предварительного приёма больными 25—30 г магния сульфата. Материал доставляют в лабораторию в специальном герметично закрытом биксе не позже 3 ч с момента забора, соблюдая правила транспортировки. Бактериологический метод лабораторной диагностики холеры служит решающим.
Многочисленные серологические методы диагностики (РА, РНГА с антигенными и антительными диагностикумами, вибриоцидный тест, ИФА, РКА и др.) могут иметь ориентировочное и эпидемиологическое значение, но окончательным доказательством диагноза их не считают.
При подозрении на холеру применяют ускоренные методы бактериологической диагностики: люминесцентно-серологический, иммобилизации вибрионов холерной О-сывороткой с последующей микроскопией в тёмном поле и др. Анализ занимает от 15 мин до 2 ч. К методам экспресс-диагностики также можно отнести выявление Аг холерных вибрионов в исследуемом материале в РКА, РЛА, ИФА, ПЦР, Результаты всех перечисленных методов расценивают как ориентировочные.
Осложнения.
Осложнения при холере могут быть обусловлены присоединением вторичной инфекции с развитием пневмоний, абсцессов и флегмон. Длительные внутривенные манипуляции могут вызвать пирогенные реакции, флебиты и тромбофлебиты.
Также возможны острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, тромбоз мезентериальных сосудов.
Лечение.
Как и при всех особо опасных инфекциях, больных холерой и вибриононосителей обязательно госпитализируют. На догоспитальном этапе, а также в стационаре при лёгком и (иногда) среднетяжёлом течении болезни (дегидратации I и II степеней) для возмещения потерь жидкости и солей регидратанты назначают внутрь. С этой целью могут быть использованы глюкозо-солевые растворы ≪Цитроглюкосолан≫, ≪Глюкосолан≫, ≪Регидрон≫, ≪Оралит≫. Водно-электролитные потери, произошедшие у больного до начала лечения, необходимо восполнить в течение 2— ч; при рвоте растворы вводят через назогастральный зонд. Приём препаратов внутрь заканчивают при полном прекращении у больного диареи.
При дегидратации III—IV степеней изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно в объёме, равном 10% массы тела, в подогретом виде (до 38—0 °С) в течение первых 1,5— ч. В течение первых 20—0 мин инфузионные растворы вводят струйно с объёмной скоростью 100—00 мл/мин, а затем по 50—70 мл/мин, что обеспечивает восстановление объёмов жидкостных пространств организма. Наиболее популярны растворы ≪Квартасоль≫ и ≪Хлосоль≫.
Применение растворов ≪Трисоль≫ и ≪Ацесоль≫ менее целесообразно в связи с недостаточным количеством в них ионов К+ и угрозой развития метаболического алкалоза в связи с присутствием бикарбоната натрия в растворе ≪Трисоль≫. Раствор ≪Дисоль≫, не содержащий ионов К+, рекомендуют применять при гиперкалиемии
Внутривенное введение жидкостей продолжают до явного клинического улучшения состояния больного, выражающегося в стойком прекращении рвоты, выраженном снижении частоты дефекаций и прогрессирующем уменьшении объёма испражнений, появлении в них примеси каловых масс, преобладании объёма мочи над объёмом испражнений. Введение регидратирующих растворов внутрь заканчивают только после полного оформления стула пациента.
Параллельно с регидратационной терапией больным назначают этиотропное лечение: доксициклин по 200—300 мг/сут или фторхинолоны (ципрофлоксацин по 250—500 мг 2 раза в сутки) в течение 5 дней. Беременным и детям до 12 лет назначают фуразолидон по 100 мг 4 раза в сутки курсом 7—10 дней. Для лечения вибриононосителей назначают 5-дневный курс доксициклина по 0,1 г в день.