Травмы живота

      Первая  помощь.

      Пострадавшего необходимо уложить и создать  покой. К животу можно приложить пузыри со льдом. При явлениях шока показаны введение сердечных средств (кордиамин - 2 мл), переливание плазмозаменяющих растворов, ингаляции кислорода. Нельзя вводить морфин и другие анальгетики, так как это может замаскировать клиническую картину внутрибрюшного повреждения. Необходима срочная транспортировка пострадавших в хирургическое отделение. При открытых повреждениях живота на рану необходимо наложить асептическую повязку. Нельзя вправлять выпавшие из раны внутренние органы. При наличии абсолютных признаков проникающего ранения можно вводить обезболивающие препараты - морфин (1 мл 1% раствора), омнопон (1 мл 1% раствора), промедол (1 мл 2% раствора), затем - быстрая госпитализация и экстренная операция. Запрещается поить пострадавших и давать внутрь какие-либо лекарственные средства.  

      2.2 Первичное и повторное исследование 

      В рекомендациях Американского колледжа хирургов, которые касаются поддержания  жизненных функций при травме, подчеркивается необходимость быстрого, но достаточно тщательного обследования пострадавшего ввиду возможного наличия сопутствующих повреждений, определяющих очередность лечебных мероприятий.

      Повреждение головы, сердца, крупных сосудов  или дыхательных органов может  быть преобладающим над травмой  живота. В ходе проведения неотложных мероприятий следует избегать преждевременного сдувания пневматических брюк. Для предупреждения гипотензии во время сдувания брюк необходим тщательный контроль АД. При значительной гиповолемии освобождение от тампонады может привести к сердечной нестабильности. Перед сдуванием брюк необходимо адекватное замещение объема жидкости. При стойкой гипотензии, сохраняющейся при раздутых ВПШБ, их сдувание производится в операционной. Предварительно можно рассмотреть возможность проведения торакотомии для сдавления аорты или ее пережатия.

      Абдоминальное исследование при повторной оценке состояния пациента должно быть полным. Оно включает оценку состояния таза, промежности, мочеполовой системы, внутри брюшных органов, мышц и костей спины, брюшной стенки. Следует как можно быстрее определить объективные показания к операции. Предварительное выяснение характера внутрибрюшных повреждений целесообразно лишь в некоторых случаях; детальное обследование для уточнения диагноза, которое требует немало времени, как правило, недопустимо.

      Важное  значение для оценки состояния пациента с травмой живота имеет понимание  патофизиологии травматического воздействия, а также значение терапевтических  методов, используемых при специфических  повреждениях. Предоперационное обследование и подготовка пациента к операции позволяют выработать концепцию хирургического лечения таких повреждений.

      Промывание  брюшины.

      Диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ) остается прекрасным тестом, обеспечивающим быструю оценку состояния внутрибрюшинных органов. К преимуществам метода относится его чувствительность (95 % во многих исследованиях), доступность, техническая простота и быстрота его выполнения. Возможные проблемы этого тестирования связаны с ятрогенными повреждениями и ошибочностью его использования при оценке ретроперитонеальных повреждений. Довольно высокая частота ложноположительных результатов этого теста используется в качестве аргумента в пользу КТ-сканирования. Кроме того, отмечается относительно низкая специфичность метода. Тем не менее, ДПЛ является ценным дополнительным исследованием при определении показаний к неотложной лапаротомии.

      Показания.

      Показания к проведению ДПЛ при тупой  травме включают анамнез значительной травмы живота при наличии сомнительных данных объективного исследования, как в нижеперечисленных случаях:

• Наличие неврологических нарушений при травме головы или спинного мозга, а также при интоксикации наркотиками;
• Необъяснимая гипотензия и вероятность внутрибрюшного кровотечения;
• Невозможность проведения мониторинга при абдоминальном исследовании, например у пациентов, требующих общей анестезии в связи с сочетанными повреждениями.

      Противопоказания.

      Абсолютных  противопоказаний к промыванию брюшной  полости нет, имеются только относительные. Разумеется, ДПЛ не является необходимым у пациентов с показаниями к операции: эта процедура лишь отсрочит операцию; к тому же она чревата дополнительными осложнениями.

      ДПЛ относительно противопоказан пациентам, у которых его проведение сопряжено  с повышенным риском, включая ситуации, перечисленные ниже.

      Предшествующая  операция на органах брюшной полости. В зависимости от типа операции и  локализации рубца возрастает риск нечаянного повреждения внутренних органов из-за спаечного процесса.

      Поздние сроки беременности. Беременная матка увеличивает риск повреждения смещенных ею внутренних органов.

      Значительное  расширение кишечника газами. Это  может иметь место вследствие вентиляции через маску. При этом возрастает риск непреднамеренного  повреждения кишки.

      Техника.

      Проведение  катетера в брюшную полость может  осуществляться тремя способами: закрытым, полузакрытым или открытым. При всех трех способах предполагается предварительное  проведение катетера Фолея и назогастральной  трубки (вводится первой) для декомпрессии и дренирования желудка. Подготавливается и покрывается салфетками операционное поле; производится местное обезболивание анестетиком, содержащим эпинефрин в концентрации 1:100 000. Ввиду возможного попадания воздуха в брюшную полость желательно предварительное получение рентгенограммы живота.

      Закрытый  способ. После анестезии игла вводится в брюшную полость. Катетер для  промывания устанавливается по методу Сельдингера.

      Полузакрытый  способ. Призводится разрез до фасции; перед выполнением перитонеальной пункции фасция визуализируется.

      Открытый  способ. Производится разрез кожи, фасции и брюшины. Разрез обычно делают по средней линии в нижней половине живота, однако он может проводиться  в любой области в зависимости  от локализации предыдущих разрезов или наличия перелома тазовых костей. Затем рассекают брюшину под прямым визуальным контролем и вводят катетер в брюшную полость, направляя его в глубь таза. У пациентов с относительными противопоказаниями ДПЛ может осуществляться модифицированным методом. При наличии обширного спаечного процесса в брюшной полости, имеющийся в ней выпот может быть изолирован; при этом невозможность получения его порции может ошибочно трактоваться как отрицательный результат. Промывание брюшной полости должно применяться в случаях выполнения лапароцентеза с диагностической целью.

      Промывание.

      После установления катетера жидкость аспирируют, и если при этом получают более 10 мл крови, то тест считают положительным. Если кровь не аспирируется, то в  брюшную полость вводят лактированный  раствор Рингера из расчета 20 мл/кг (до 1 л). Для обеспечения полного распределения лаважной жидкости и получения ее образцов в разных отделах брюшной полости можно изменить положение пациента или промассировать живот. Вытеканию жидкости способствует положение Тренделенбурга. Неадекватный возврат лаважной жидкости представляет обычную проблему. Чаще всего это обусловлено положением катетера, но возможно и перемещение жидкости в плевральную полость при разрыве диафрагмы. Затем готовятся образцы лаважной жидкости для исследования.

      Интерпретация данных.

      При установке катетера и в начале аспирации получено более 10 мл цельной  крови.

      При лабораторном анализе промывной  жидкости обнаруживается:

• 100 000 эритроцитов в 1 мл при тупой травме
• 10 000 эритроцитов в 1 мл при проникающем ранении
• (спорно)
• 1000 эритроцитов в 1 мл при огнестрельном ранении
• (спорно)
• 500 лейкоцитов в 1 мл
• 200 ЕД амилазы в 100 мл
• Примесь желчи
• Наличие бактерий или вегетативного материала при микроскопическом исследовании.

      Если  в начале аспирации жидкость имеет розоватый цвет (что предполагает сомнительный результат) или пациенту предстоит перевод в другое отделение, то катетер оставляют на месте для более позднего проведения повторного исследования. В случае перевода пациента в другое медицинское учреждение образец лаважной жидкости передается вместе с ним.

      Компьютерная  томография.

      КТ-сканирование является превосходным диагностическим  методом, дополняющим ДПЛ. При проведении исследования в оптимальных условиях КТ-сканирование гораздо более специфично по сравнению с ДПЛ.

      Главное преимущество сканирования — возможность  более точной оценки ретроперитонеального пространства и локализации повреждения  до операции. Следует подчеркнуть, что  результаты диагностического промывания брюшной полости и КТ-сканирования должны рассматриваться в контексте клинического состояния пациента. Ни один из методов исследования не является абсолютно эффективным, каждый метод должен использоваться с учетом клинических данных и в определенное время.

      Для проведения результативного исследования необходим квалифицированный и опытный персонал, а также содействие пациента. Для оптимального разрешения необходимо пероральное и внутривенное введение контрастного вещества. Пероральный контраст дается в двух болюсах, обычно через назогастральный зонд. Первый болюс (500 мл 3 % водорастворимого контрастного вещества) вводится примерно за 30 мин до исследования, второй (250 мл того же раствора) — непосредственно перед началом КТ-сканирования. Внутривенный контрастный материал болюсно вводится во время диагностической процедуры. Для взрослых используется 100 мл 60 % йодсодержащего раствора. В настоящее время проводятся исследования для оценки эффективности введения контрастного вещества с помощью клизмы, что предположительно должно повысить чувствительность метода определения перфорации толстой кишки.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 

      Заключение 

      При повреждениях живота и его органов  необходимо вовремя и правильно  оказать первую помощь на догоспитальном этапе, вывести больного из шока. Необходима экстренная госпитализация, установить правильный диагноз. В лечебном учреждении - ПХО раны, оперативное вмешательство (если есть необходимость), после операции строгий мониторинг, затем: строгое выполнение врачебных назначений, соблюдать правила асептики, не допустить появления осложнений.

      Если  больным с повреждением органов  живота не оказать своевременно полноценную  хирургическую помощь, то смертельный  исход становится почти неизбежным. Спонтанные выздоровления встречаются, но они случайны, и нельзя предвидеть заранее того сочетания благоприятных моментов, которые обусловят благополучный исход.

      Положение это в настоящее время является ортодоксальным, однако, три четверти века назад оно было химерой. Начиная  с древнейших времен, можно проследить эволюцию методики лечения ранений головы, груди, конечностей.

      Что же касается ранений живота, то сведения о них весьма отрывочны, и самостоятельной проблемой в прошлые века они не являлись. Ранения живота, конечно, наносились как во время войн, так и в быту. Единичные выздоровления после хирургических вмешательств описывались, но они встречались так редко, что на основе их не могла быть создана методика активного лечения повреждений живота. Да иначе и быть не могло в доантисептичесую и донаркозную эру, когда лапаротомия была непереносимой для больного и в сущности бесперспективной.

      Повреждения живота в мирное время встречаются  относительно редко, составляя 0,5—1% всех повреждений. На войне у 4—5% всех раненых устанавливаются повреждения органов живота. Повреждения органов живота разделяются на закрытые и открытые.

Список  использованной литературы 

1. Бочаров  А.А. Повреждения живота. М.: Медицина, 2008. - 164с.

2. Гланц  Р.М., Рожинский М.М. Сберегательная  хирургия повреждений селезёнки. М.: Медицина, 2009. - 103с.

3. Горшков  С.З., Волков В.С. Закрытые повреждения живота. М.: Медицина, 2009. - 216с.

4. Гостищев  В.К. Общая хирургия. М.: Медицина, 2010. - 672с.

5. Дибижев  В.В. Хирургия травматических  повреждений селезёнки. Орджоникидзе, 2011. - 92с.