Понятие об анемиях и эритроцитозах; их виды, значение для организма

Наряду с «гаптеновой» моделью гемолиза эритроцитов существет и другая – «модель аутоантител». Некоторые антигипертензивные вещества, например, а-метилдофа, вызывают образование антител, направленных против внутриклеточных компонентов, в частности, против Rh-антигена эритроцитов Приблизительно у 10 % больных, получающих этот препарат, обнаруживаются антитела к этому антигену, однако только в 1 % случаев у них возникает аутоиммунная гемолитическая анемия.

Иммунная  гемолитическая анемия с холодовыми агглютининами (JgM-антитела). Эта форма иммунной гемолитической анемии вызывается антителами, которые приобретают сродство к эритроцитам при низкой температуре (4 °С), и поскольку они агглютинируют эритроциты на холоду, называются холодовыми. Эта форма анемии хорошо компенсируется самим организмом и редко проявляется клинически подтвержденным гемолизом. Такого рода антитела постоянно обнаруживаются в крови больных лимопролиферативными заболеваниями, а также при идиопатической форме. Тот факт, что по своей природе они являются моноклональными антителами, предполагает, что заболевания, при которых они обнаруживаются, принадлежат к группе моноклональных гамма-глобулинопатий.

Симптомы анемии (побледнение  и цианоз областей, подвергшихся охлаждению) связаны с агглютинацией эритроцитов  в присутствии комплемента в  дистальных частях тела (конечности), когда  их температура снижается ниже 30 °С.

Анемия  с холодовыми (IgG) гемолизинами. Эти антитела характерны для пароксизмальной холодовой гемоглобинурии, клиническим проявлением которой являются острые приступы массивного гемолиза эритроцитов, часто сопровождающиеся гемоглобинурией после охлаждения больного. Лизис имеет четкий комплементзависимый характер. Случаи пароксизмальной холодовой гемоглобинурии связывают с такими инфекциями, как микоплазменная пневмония, корь, свинка и инфекцией, вызванной респираторными вирусами.

 

Гемолитические  анемии неиммуного генеза

 

Причиной этой разнообразной  группы гемолитических анемий могут  стать инфекционные заболевания (тифы, сепсис, сифилис), малярия, укусы змей, гемолиз, вызванный синтетическими материалами (сосудистые протезы, искусственные  клапаны сердца), ожоговая болезнь, гиперспленизм.

Картина крови при различных видах неиммунных гемолитических анемий может иметь свои особенности, однако наиболее общими признаками этих анемий служат: нормохромия (реже гипохромия), нормоцитоз (реже микроци-тоз), пойкилоцитоз, достаточно высокий ретикулоцитоз (более 100 % с), появление ядросодержащих клеток (про- и нормобластов), умеренная лейкопения, тромбоцитопения.

Острые постгеморрагические  анемии

 

Острые постгеморрагические  анемии развиваются в результате острого кровотечения.

Патогенез. При острой кровопотере наиболее страдающими являются сердечно-сосудистая система, система дыхания и система крови. Вся группа расстройств после кровопотери по рефлекторному механизму формирует физиологическую реакцию, направленную на приспособление организма. Защитные реакции после кровопотери вторичны и следуют за появлением патологических.

Со стороны сердечно-сосудистой системы прежде всего происходит уменьшение ОЦК (простая гиповолемия) – главное звено патогенеза, что приводит к снижению венозного возврата к правому сердцу, падению УО, МОК и артериального давления (АД). Далее развивается уменьшение линейной скорости кровотока и увеличение времени кругооборота крови, нарушение микроциркуляции и транскапиллярного обмена. Формируется гипоксия тканей. Гипоксия, которая возникает в результате таких нарушений гемодинамики называется циркуляторной.

В ответ на повреждение  и возникшие патологические реакции  активируются защитно-компенсаторные механизмы.

• Активный спазм артериол и венул, который направлен на уменьшение емкости русла и коррекцию АД.
• Изменение сосудистых рефлексов. Заключается в увеличении депрессорных и уменьшении прессорных воздействий с рецепторов каротидного синуса. Направлено на возбуждение сосудодвигательного центра. Наблюдается не брадикардия, а тахикардия, т. к. сердечный рефлекс с барорецепторов извращен.
• Мобилизация крови из депо в сочетании с постгеморрагическим спазмом венул. Направлена на увеличение венозного притока к правому сердцу и восстановление МОК.

В результате реализации защитно-компенсаторных механизмов происходит восстановление МОК, уменьшение емкости сосудистого  русла и приведение его в соответствие с ОЦК, нормализация АД, увеличение линейной скорости кровотока, восстановление микроциркуляции и ликвидация циркуляторной  гипоксии.

Со стороны системы дыхания развивается гипервентиляция легких, одышка и увеличение присасывающего действия грудной клетки.

Гипервентиляция легких проявляется в увеличении частоты дыхания. Гипервентиляция в зависимости от тяжести может расцениваться и как защитная, и как патологическая реакция.

Гипервентиляция как защитно-приспособительная  реакция наблюдается при легких и средних степенях кровопотери. Гипервентиляция повышает насыщение  крови кислородом и ведет к  увеличению потребления кислорода. Гипервентиляция ведет к ускоренному  удалению углекислоты из крови, следовательно, кровопотери легкой и средней  степени тяжести сопровождаются газовым алкалозом.

Гипервентиляция при тяжелых  степенях кровопотери приобретает  патологическое значение. Причина заключается  в том, что выраженное увеличение частоты дыхания не сопровождается его углублением. Дыхание частое, но поверхностное. Воздух лишь колеблет воздухоносные пути. Дыхательный  коэффициент увеличивается и становиться больше 1,0. Способность тканей поглощать кислород сохраняется и даже увеличивается. Артерио-венозная разница по кислороду возрастает. Выделение углекислоты уменьшается и он накапливается в крови. Уменьшаются щелочные резервы крови, уменьшается способность крови связывать углекислоту и уменьшается артерио-венозная разница по кислороду. В результате в крови развивается ацидоз негазового типа и углубление гипоксии.

Одышка – имеет компенсаторное значение.

Увеличение  присасывающего действия грудной клетки. Это компенсаторная реакция, т. к. повышается венозный приток крови к правому сердцу.

Со стороны системы крови наблюдаются следующие патологические реакции: 1) уменьшение ОЦК; 2) уменьшение количества эритроцитов; 3) уменьшение содержания белков крови. В ответ на повреждение активируются и реализуются следующие защитные механизмы.

• Гидремия – поступление в кровь тканевой жидкости для компенсации сниженного ОЦК. Развивается на 1–2 сутки после кровопотери.
• Восстановление клеточного состава крови – развивается на 4–6 сутки после кровопотери. Заключается в увеличении выработки эритроцитов в костном мозге. Стимул для активации эритропоэза – гипоксия тканей и в частности, гипоксия почек. На фоне гипоксии в ткани почек образуется эритропоэтин, который стимулирует костномозговое образование эритроцитов. В крови увеличивается количество ретикулоцитов, а ЦП снижается.
• Восстановление белкового состава крови – происходит к исходу 2-х суток за счет тканевых резервов и активации синтеза белков в печени. При нарушении иннервации печени – уменьшение образования белков после кровопотери и период восстановления затягиваются на длительное время.
• Восстановление химизма крови – заключается в увеличении содержания K⁺, Ca⁺⁺, снижении повышенного после кровопотери остаточного азота, гипергликемии в течение 2-х суток после кровопотери.

Главное звено  патогенеза. Ведущая роль в патогенезе острой кровопотери принадлежит уменьшению ОЦК, а не утрате эритроцитов. Таким образом, уменьшение ОЦК является главным патогенетическим звеном при острой кровопотере.

Следовательно, при острой кровопотере на первый план выходят  именно гемодинамические нарушения. Их тяжесть зависит от скорости потери крови.

В целом, тяжесть кровопотери  зависит от скорости кровопотери, интенсивности  кровотечения, продолжительности кровотечения, функционального состояния организма (голодание, утомление, психические травмы, послеоперационные состояния снижают устойчивость организма).

При недостаточности компенсаторных механизмов (декомпенсированной кровопотере) развивается тяжелая гипоксия.

Причина смерти – паралич дыхательного центра в результате гипоксии с накоплением недоокисленных продуктов обмена веществ, а затем парабиотического торможения центров головного мозга.

Картина крови. Изменения носят стадийный характер и зависят от времени, прошедшего после кровотечения:

• В первые сутки и часы эквивалентно уменьшается абсолютное содержание форменных элементов, гемоглобина и плазмы крови. Показатели гематокрита, числа эритроцитов, количества гемоглобина в единице объема в пределах нормы. Отсюда, в периферической крови признаков анемии нет.
• На 2–3 сутки после кровопотери в кровь интенсивно поступает тканевая жидкость с целью восстановления ОЦК. Возникает гидремия и гемодилюция. В единице объема периферической крови снижается концентрация гемоглобина и количество эритроцитов, уменьшается гематокрит. Однако ЦП остается в пределах 0,86–1,1, т. к. в крови циркулируют зрелые эритроциты, находившиеся в сосудистом русле, в том числе в депо, до кровопотери. Количество ретикулоцитов снижается в результате утраты их при кровопотере и гемодилюции. Развивается тромбоцитопения за счет потребления кровяных пластинок в процессе тромбообразования, гемодилюции, а также утраты их при кровопотере. Со стороны белой крови лейкопения вследствие потери лейкоцитов во время кровотечения и последующей гемодилюции.
• На 4–5 сутки после кровопотери происходит компенсаторное усиление эритропоэза в костном мозге. В кровь поступают вновь образованные эритроциты, а также ретикулоциты. В периферической крови эритропения сохраняется, но число эритроцитов начинает повышаться и сейчас оно больше, чем на 1–2 сутки. Содержание гемоглобина также возрастает, но на данном этапе все равно остается ниже нормы. Следует помнить, что скорость образования гемоглобина отстает от скорости образования эритроцитов, поэтому все эритроциты недонасыщены гемоглобином и ЦП уменьшен (гипохромная анемия). Количества ретикулоцитов повышено, как результат высокой регенераторной способности костного мозга. Сохраняются тромбоцитопения и лейкопения.

Хроническая постгеморрагическая  анемия

Хроническая кровопотеря, причиной которой служат повторяющиеся кровотечения из различных внутренних органов (желудочно-кишечного  тракта при язве желудка, двенадцатиперстной кишки и циррозе печени, при  раке различной локализации и  гинекологических заболеваниях у женщин) приводит к анемии лишь в том случае, когда кровопотеря превышает  компенсаторные возможности эритропоэза  и истощаются запасы железа в организме. При этой форме анемии гемоглобин снижен в большей степени, чем  эритроциты, она гипохромная и  микроцитарная. Микроцитоз, как правило, сопровождается пойкилоцитозом. Хроническая постгеморрагическая анемия гипорегенераторная и ретикулоцитоз в 2–3 %, по своей сути является относительным, поскольку в периферической крови снижено число эритроцитов. В костном мозге на фоне гиперплазии эритроидного ростка отмечается замедленное созревание эритробластов с преобладанием среди них базофильных и полихроматофильных форм. В общем же изменения крови напоминают те, что присущи железодефицитным анемиям.

 

 

2. Эритроцитозы. Их классификация, значение для организма.

Это группа состояний, в основе которых лежит увеличение числа  эритроцитов и концентрации гемоглобина  в единице объема крови. Для любых  эритроцитозов обязательно увеличение показателя гематокрита.

Различают абсолютные и относительные эритроцитозы.

Абсолютные (истинные) эритроцитозы – всегда реактивное усиление эритропоэза:

• Первичные, обусловленные эндогенной гиперпродукцией  эритропоэтина.
• Вторичные, обусловленные генерализованной тканевой гипоксией (высотная болезнь, хронические обструктивные заболевания легких, врожденные пороки сердца, первичная легочная гипертония, карбоксигемоглобинемия).

Абсолютный или истинный эритроцитоз может быть физиологическим  и патологическим.

Физиологический эритроцитоз (гипоксический, компенсаторный, симптоматический) возникает в ответ на гипоксические состояния (высотная гипоксия, «синие» пороки сердца,  эмфизема легких, пневмосклероз, бронхиальная астма, отравления ядами, ведущими к образованию метгемоглобина).

Механизм  развития. Под влиянием гипоксии (повышение уровня лактата в крови  –  сигнал о дефиците кислорода в тканях) повышается активность почечной аденилатциклазы, что, изменяя соотношение концентраций циклических нуклеотидов, приводит к увеличению внутриклеточной концентрации цАМФ в почечной ткани.

Вслед за этим повышается активность цАМФ - зависимой протеинкиназы, которая стимулирует фосфорилирование  эритропоэтинов и образование активного гормона.

В результате стимулирующего действия эритропоэтина на КОЭ - ЭПО  происходит их дифференциация в эритроидном  направлении, пролиферация и ускоренное созревание клеток эритроидного ряда, уменьшение величины «неэффективного» эритропоэза, ускорение выхода ретикулоцитов  из костного мозга в циркуляцию крови, что ведет к развитию эритроцитоза.

Патологические  эритроцитозы по своей сути не являются защитно-приспособительными реакциями. Причинами их могут служить опухоли почек, мозжечка, эритролейкоз (эритремия).

В отличие от физиологических  эритроцитозов патологические эритроцитозы развиваются вследствие повышенной продукции эритропоэтина без  гипоксии тканей, то есть в отсутствие физиологических потребностей в  увеличении скорости эритропоэза.

Вторичные (истинные) полицитемии (физиологические).

Характеризуются повышенной продукцией эритропоэтинов, приводящей к увеличению количества циркулирующих  эритроцитов. В большинстве случаев  являются адекватной реакцией на гипоксию тканей. Возникают при хронических  заболеваниях  легких (эмфизема, пневмосклероз), «синие» пороки сердца, эритроцитоз  жителей высокогорья. Все эти  состояния объединяет гипоксия и  повышенный уровень эритропоэтинов с дальнейшим увеличением продукции  эритроцитов костным мозгом.