Острая кишечная непроходимость

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ:

 

• Острая кишечная непроходимость (ОКН) – синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному каналу и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ:

 

А. По морфофункциональной природе:

• 1. Динамическая непроходимость: а) спастическая; б) паралитическая.
• 2. Механическая непроходимость: а) странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление; б) обтурационная (интраинтестинальная форма, экстраинтестинальная форма); в) смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость).

 

В. По уровню препятствия:

• 1. Тонкокишечная непроходимость: а) Высокая. б) Низкая.
• 2.Толстокишечная непроходимость.

ЭТИОЛОГИЯ:

 

• Спайки брюшной полости после травм, ранений, перенесенных операций и воспалительных заболеваний органов брюшной полости и таза;
• Длинная брыжейка тонкой или толстой кишки, обуславливающая значительную подвижность их петель;
• Опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства.
• заворот кишок, ущемление
• врожденные аномалии развития кишечной трубки
• алиментарный фактор:нерегулярные приемы пищи,употребление грубой пищи,чрезмернообильное поглощение пищи
• резкое повышение внутрибрюшного давления,обусловленное физ.нагрузкой

МЕХАНИЧЕСКАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ:

 

• При механической непроходимости имеет место нарушение проходимости кишечника в результате какого-либо механического препятствия.
• Симптоматология механической кишечной непроходимости складывается из болевого и диспепсического синдромов, нарушения гемодинамики и расстройств водно-солевого, белкового, углеводного обменов, из осложняющих факторов, связанных с развитием перитонита.
• Диагноз механической кишечной непроходимости выясняется при тщательном сборе анамнеза, объективном клиническом обследовании, рентгенологическом исследовании органов брюшной и грудной полостей, лабораторных исследованиях крови и мочи.
• В зависимости от степени нарушения кровоснабжения кишечника механическая непроходимость делится на обтурационную и странгуляционную.
• Клиническая картина механической кишечной непроходимости чрезвычайно многообразна и зависит от срока заболевания, уровня и вида непроходимости, индивидуальных особенностей больного (возраст, пол, общее состояние к моменту заболевания).
• Чем выше уровень непроходимости, тем тяжелее протекает это заболевание.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ:

 

• Фаза «илеусного крика». Происходит острое нарушение кишечного пассажа, т.е. стадия местных проявлений – имеет продолжительность 2-12 часов (до 14 часов). В этом периоде доминирующим симптомом является боль и местные симптомы со стороны живота.
• Фаза интоксикации (промежуточная, стадия кажущегося благополучия), происходит нарушение внутристеночной кишечной гемоциркуляции – продолжается от 12 до 36 часов. В этот период боль теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот вздут, часто асимметричен. Перистальтика кишечника ослабевает, звуковые феномены менее выражены, выслушивается «шум падающей капли». Полная задержка стула и газов. Появляются признаки обезвоживания организма.
• Фаза перитонита (поздняя, терминальная стадия) – наступает спустя 36 часов после начала заболевания. Для этого периода характерны резкие функциональные расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается. Развивается перитонит.

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ:

 

• Боль в животе — постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приема пищи (или через 1-2 часа от приема пищи) в любое время суток, без предвестников;характер боли схваткообразный. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10-15мин.В период декомпенсации, истощения энергетических запасов мускулатуры кишечника, боль начинает носить постоянный характер. При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная,с периодами усиления во время волны перистальтики.
• Рвота — после тошноты или самостоятельно, часто повторная рвота. Чем выше препятствие в пищеварительном тракте, тем ранее возникает рвота и имеет более выраженный характер,многократная,неукротимая.Рвота вначале носит механический(рефлекторный),а затем центральный(интоксикация) характер
• Задержка стула и газов — иногда (в начале заболевания) при кишечной непроходимости наблюдается «остаточный стул»;
• Жажда — более выражена при высокой кишечной непроходимости
• Вздутие и асимметрия живота(лучше видно при низкой кишечной непроходимости)
• Сухой, обложенный язык

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:

 

• Перфорация полого органа
• Острый аппендицит
• Острый панкреатит
• Перитонит
• Острый синдром приводящей петли (с резекцией желудка по Бильрот-2 в анамнезе)
• Почечная колика
• Пневмония (нижнедолевая)
• Плеврит
• Ишемическая болезнь сердца (острый инфаркт миокарда, стенокардия)

СИМПТОМЫ:

 

• Симптом Валя — через брюшную стенку контурируется четко отграниченная растянутая кишечная петля;
• Видимая перистальтика кишок;
• «Косой живот»;
• Симптом Склярова — выслушивание «шума плеска» над петлями кишечника;
• Симптом Спасокукоцкого — шум падающей капли;
• Симптом Кивуля — над растянутой петлей кишки появляется усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком;
• Симптом Грекова, или симптом Обуховской больницы — баллоннообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса;
• Симптом Мондора — усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное угасание перистальтики («Шум вначале, тишина в конце»). «Мертвая тишина» — отсутствие кишечных шумов над паретическим кишечником;
• Симптом Шланге — появление перистальтики кишечника при пальпации живота.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

 

• Рентгенография брюшной полости 

1.определение газа и  уровней жидкости в  петлях кишок (чаш Клойбера)

2.поперечная исчерченность кишки (симптом керкринговых складок)

3.перистальтика кишечника (при рентгенографии в  динамике)

• Ирригография

1.изучение пассажа рентгенконтрастных веществ (например, сульфата бария) по кишечнику (проба Шварца) — при сохранении проходимости кишки не отмечается депонирование бария, контрастная масса заполняет толстую кишку через 6  часов от начала исследования.

• Фиброколоноскопия
• УЗИ :

1.при механической кишечной непроходимости: 

а)расширение просвета кишки более 2см с наличием феномена  «секвестрации жидкости» в просвет кишки;

б)утолщение стенки тонкой кишки более 4мм;

в)наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;

г)увеличение высоты керкринговых складок более 5мм;

д)увеличение расстояния между керкринговыми складками более 5мм;

е)гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе

2.при динамической кишечной непроходимости: 

а)отсутствие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;

б)феномен секвестрации жидкости в просвет кишки;

в)невыраженный рельеф керкринговых складок;

г)гиперпневматизация кишечника во всех отделах

• Электрогастроэнтерография

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ:

 

• Во всех случаях, когда диагноз острой механической кишечной непроходимости установлен или предполагается, больной должен быть экстренно госпитализирован в хирургический стационар.

 

• Экстренное хирургическое вмешательство после кратковременной предоперационной подготовки (2-4 часа) показано только при наличии перитонита, в остальных случаях лечение начинают с консервативных и диагностических (если диагноз окончательно не подтвержден) мероприятий. Мероприятия направлены на борьбу с болью, гиперперистальтикой, интоксикацией и нарушениями гомеостаза, освобождение верхних отделов пищеварительного тракта от застойного содержимого посредством постановки желудочного зонда, сифонные клизмы.

 

• При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное лечение. Консервативное лечение эффективно лишь в случаях исчезновения боли в животе, вздутие живота, прекращения рвоты, тошноты, адекватного отхождения газов и кала, исчезновения или резкого уменьшения шума плеска и синдрома Валя, значительно уменьшения количества горизонтальных уровней на рентгенограммах, а также явного продвижения бариевой контрастной массы по тонкой кишке и появления её в толстой через 4-6 часов от начала исследования наряду с разрешением явлений копростаза на фоне проводимых клизм.

ОПЕРАТИВНОЕ ПОСОБИЕ:

 

• После выполнения лапаротомии осуществляют ревизию брюшной полости, перед началом которой рекомендуется произвести новокаиновую блокаду брыжейки тонкой и толстой кишок. Ревизия начинается от дуоденоеюнального перехода, постепенно приближаясь к илеоцекальному углу. Ориентирование производится по петлям кишечника, раздутых газом, которые располагаются выше места препятствия. При раздутии всего тонкого кишечника возникает предположение о локализации непроходимости в толстом кишечнике. При ревизии определяют жизнеспособность кишки, этиологию непроходимости. Особое внимание обращают на «типичные» места: угловые сегменты (печеночный и селезеночный углы ободочной кишки), места возникновения внутренних грыж (внутренние паховые и бедренные кольца, запирательные отверстия, карманы связки Трейца, Винслового отверстия, отверстия диафрагмы).

 

• Правила определения жизнеспособности кишки универсальны:

1.После согревания кишки салфетками, смоченными в  «горячем» изо тоническом растворе натрия хлорида, в течение 10-15  мин, а также после введения 20-40  мл теплого 0,25  % раствора новокаина в  брыжейку

2.серозная оболочка кишки розового цвета, блестящая;

3.сохраняется перистальтика данного участка кишки;

4.определяется пульсация сосудов брыжейки

ОПЕРАТИВНОЕ ПОСОБИЕ:

 

• Главной задачей оперативного вмешательства является восстановление пассажа по кишечнику: рассечение спаек, расправление заворота, узлов петель, дезинвагинация, удаление опухоли). Имеется несколько правил:
• Чем тяжелее состояние больного и выраженнее интоксикация, тем менее радикальной должна быть операция. «Радикальность не в ущерб больному».
• Резекция кишки при непроходимости производится по универсальным принципам:
• 30-40см выше места препятствия, то есть приводящего отдела (обычно раздутого газами) и
• 15-20см ниже места препятствия, то есть отводящего отдела (обычно спавшиеся отделы кишки);
• Выполняют анастомоз «бок в бок» или «конец в конец» (последний тип применяется только при незначительных различиях в диаметре приводящего и отводящего отделов кишки, при отсутствии декомпенсированной непроходимости);
• При высокой вероятности развития несостоятельности швов анастомоза целесообразно выполнять операцию типа Майдля (даже если имеется возможность восстановления кишечной непроходимости);
• Если по какой-либо причине наложение первичного анастомоза невозможно, то необходимо приводящий и отводящий отрезки кишки сформировать на передней брюшной стенки в виде стомы («двухствольная стома»). Исключения составляют операции на сигмовидной кишке, когда отводящий отрезок кишки ушивают наглухо и погружают в брюшную полость — обструктивная резекция (часто назыаемая «операцией типа Гартманна)».