Основы современной анестезиологии

 

Газообразные  ингаляционные анестетики

• Закись азота - наименее токсичный и потому наиболее распрост- ранённый общий анестетик. Вызывает быстрое введение в анестезию и быстрое пробуждение. Однако закись азота не даёт достаточной глубины наркоза, что не позволяет использовать её в виде мононаркоза при полостных и травматичных вмешательствах. Недостаточно угнетает рефлексы и не обеспечивает миорелаксации.
• Циклопропан (триметилен) даёт мощный наркотический эффект (в 7-10 раз сильнее закиси азота). Вызывает быструю индукцию и быстрое пробуждение, не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей, оказывает миорелаксирующий эффект. Однако наркоз циклопропаном не нашёл широкого применения из-за возможности угнетения дыхания, нарушения сердечной деятельности и артериальной гипотен- зии. Кроме того, вещество обладает высокой взрывоопасностью.

 

Наркозно-дыхательная аппаратура

 

При обеспечении  анестезиологического пособия большое  значение имеет специальная медицинская  аппаратура. Прежде всего это наркозные  аппараты и аппараты ИВЛ.

         Наркозные  аппараты

• Назначение наркозных аппаратов - создание газовой смеси с точным дозированием анестетиков и обеспечением условий поддержания необходимого количества кислорода и СО₂ для введения в дыхательные пути пациента. Все наркозные аппараты позволяют производить вентиляцию ручным способом и автоматически с помощью аппаратов ИВЛ.

Принципиальное устройство наркозного аппарата. Основными компонентами наркозного аппарата являются дозиметр, испаритель и дыхательный блок.

•  Дозиметры служат для измерения  и регулирования потока газов, поступающих  в аппарат по шлангам от их источников. Наиболее часто используют дозиметры  ротаметрического типа. Газы (кислород, закись азота) обычно хранятся в баллонах в специально отведённом вне операционного блока месте, откуда по трубам поступают в операционную. Подводка этих основных газов осуществляется к каждой операционной, отделению реанимации и интенсивной терапии, противошоковой палате.

•  Испарители предназначены  для превращения жидких анестетиков  в пар и дозированного поступления  его в дыхательную систему.

 

         

 

Дыхательный блок состоит  из адсорбера, дыхательных клапанов и дыхательного мешка, соединённых  между собой шлангами.

• - Адсорбер служит для поглощения СО₂ с помощью содержащейся в нём натронной извести (поглотитель). Реакция нейтрализации углекислоты сопровождается нагреванием адсорбера, что может быть ориентировочным показателем полноценности его работы.
• - Существуют два дыхательных клапана (клапан вдоха и клапан выдоха), обеспечивающих направление газового потока: предохранительный клапан, осуществляющий сброс дыхательной смеси во внешнюю среду при превышении максимально допустимого давления в системе, и нереверсивный клапан, предназначенный для разделения вдыхаемого и выдыхаемого потоков смеси.
• - Дыхательный мешок необходим для ручного нагнетания смеси в дыхательные пути, а также как резервуар для накопления избыточной смеси.

Схемы различных  дыхательных контуров: а - открытый контур; б - полуоткрытый контур; в - полузакрытый контур; г - закрытый контур; 1 - испаритель; 2 - клапан вдоха; 3 - клапан выдоха; 4 - шланг; 5 - маска; 6 - дозиметр; 7 - дыхательный  мешок; 8 - тройник; 9 - адсорбер

Дыхательный контур

 

В зависимости  от устройства и работы дыхательного блока возможно использование различных  дыхательных контуров

•  Открытый контур. Вдох осуществляется из атмосферного воздуха, проходящего через испаритель (дозиметр), а выдох - в атмосферу  операционной. При этом происходит большой расход наркотического вещества с загрязнением воздуха операционной. Для предотвращения последнего выдыхаемый воздух по шлангам может выводиться на улицу.

 

 

•  Полуоткрытый контур. Пациент вдыхает смесь  кислорода с наркотическим веществом  из аппарата и выдыхает её во внешнюю  среду. Для больного это самый  лучший способ. Но по-прежнему высоки расход анестетика и загрязнение воздуха  операционной.

 

 

•  Полузакрытый контур. Вдох такой же, как при  полуоткрытом контуре, а выдох - частично в атмосферу, а частично - в аппарат, где, проходя через адсорбер и  освобождаясь от СО₂, смесь вновь поступает в дыхательную систему аппарата. В современных наркозных аппаратах доля смеси, выдыхаемой во внешнюю среду, может варьировать.

 

 

•  Закрытый контур. Вдох осуществляется из аппарата, выдох - также полностью в аппарат. Выдыхаемая смесь в адсорбере  освобождается от СО₂ и, смешиваясь с наркотической смесью, вновь поступает к больному. Это наиболее экономичная и экологически чистая система. Но существует опасность развития гиперкапнии из-за возможного нарушения в работе адсорбера (поглотитель обычно требует замены через 4-5 ч работы).

 

Основные наркозные  аппараты.

 

•  «Наркон-2», «НАПП» - обеспечивают дыхание по открытому  и полуоткрытому контурам.

•  «Полинаркон-2», «Полинаркон-4», «Полинаркон-5» - обеспечивают возможность использования дыхания  по любому контуру.

• Аппараты ИВЛ

Аппараты  ИВЛ (или вентиляторы) предназначены  для нагнетания наркотической смеси (кислорода или кислородо-воздушной смеси) в дыхательные пути больного в определённом объёме и с определённой частотой. Все аппараты ИВЛ делят на аппараты с ручным, пневматическим и электрическим приводами. При общей анестезии в настоящее время в основном применяют аппараты с электроприводом.

• Основными аппаратами ИВЛ, используемыми для наркоза, являются аппараты «РО-5», «РО-6», «РО-9Н», «Спирон-201». В них воз- можна регуляция дыхательного и минутного объёмов, соотношения времени вдоха и выдоха, давления на выдохе. Кроме того, широкое распространение получил аппарат «Фаза-5», отличающийся портативностью и возможностью осуществления вспомогательной вентиляции.
• Более удобны в работе современные вентиляторы зарубежного производства «Bear», «Puritan-Bennet», «Servo Ventilator».

Наркозные аппараты и аппараты ИВЛ совместимы друг с другом и часто собраны  в единый комплекс. Кроме того, в  этот комплекс входят и мониторы слежения, позволяющие контролировать основные показатели гемодинамики, концентрацию газов во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе. Подобным образом укомплектованы аппараты фирм «Omega», «Draeger» и др.

Стадии  эфирного наркоза

 

• I стадия - стадия аналгезии

 

Продолжается стадия - обычно 3 - 8 мин. Характерно постепенное угнетение, а затем и потеря сознания. Тактильная и температурная чувствительность, а также рефлексы сохранены, но болевая  чувствительность резко снижена, что  позволяет на этой стадии выполнять  кратковременные хирургические  операции (рауш-наркоз).

В стадии аналгезии по Артрузио (1954) выделяют три фазы: первая фаза - начало усыпления, когда ещё нет полных аналгезии и амнезии; вторая фаза - фаза полных аналгезии и частичной амнезии; третья фаза - фаза полной аналгезии и амнезии.

• II стадия - стадия возбуждения

 

Стадия начинается сразу после  потери сознания, продолжается 1- 5 мин. Характеризуется речевым и двигательным возбуждением, повышением мышечного  тонуса, пульса и АД на фоне отсутствия со- знания. Это связано с активацией подкорковых структур.

• III стадия - стадия наркозного сна (хирургическая)

 

Эта стадия наступает через 12-20 мин  после начала анестезии, когда по мере насыщения организма анестетиком  происходит углубление торможения в  коре головного мозга и подкорковых  структурах. Клинически фаза характеризуется  потерей всех видов чувствительности, рефлексов, снижением мышечного  тонуса, умеренным замедлением пульса и артериальной гипотензией.

 

Виды  ингаляционного наркоза

 

По способу  введения наркотической смеси выделяют масочный, эндотрахеальный и эндобронхиальный наркоз.

• Масочный наркоз

При масочном наркозе с помощью  масок различной конструкции  обеспечивают подачу наркотической  смеси к верхним дыхательным  путям больного, откуда под влиянием спонтанного дыхания или с  помощью принудительной ИВЛ она  поступает в альвеолы лёгких. Технически такая методика представляется довольно простой. В то же время необходимо следить за обеспечением проходимости верхних дыхательных путей, для  чего запрокидывают голову, выдвигают  вперёд нижнюю челюсть или применяют  воздуховоды.

        При масочном наркозе требуется строжайшее наблюдение за состоянием больного.

        В настоящее время масочный наркоз применяют при малотравматичных, непродолжительных операциях.

• Эндотрахеальный наркоз

        Эндотрахеальный (интубационный) наркоз в настоящее время является основным видом ингаляционного наркоза при выполнении обширных, травматичных полостных операций, требующих миорелаксации. При этом способе наркотическая смесь подаётся непосредственно в трахеобронхиальное дерево, минуя полость рта и верхние дыхательные пути. Для осуществления эндотрахеального наркоза проводят интубацию трахеи.

 

Внутривенная  анестезия

 

Внутривенный  наркоз, как и другие виды анестезии, редко применяют самостоятельно в виде мононаркоза.Несмотря на разнообразие свойств препаратов для внутривенного наркоза, главным и непременным проявлением их действия слу- жит выключение сознания, а подавление реакции на внешние раздражители, то есть развитие общей анестезии как таковой происходит вторично на фоне глубокой наркотической депрессии ЦНС.Исключением является кетамин - мощное аналгетическое средство, действие которого проявляется при частично или полностью сохранённом сознании.

• Барбитураты (гексобарбитал, тиопентал натрий) до сих пор являются основными препаратами для внутривенного наркоза. Их используют для вводного наркоза и кратковременного наркоза при небольших операциях. Через 1-2 мин после внутривенного введения препаратов снимается психическое возбуждение, наступает некото-

         рое речевое возбуждение, но фаза двигательного возбуждения практически отсутствует. Спустя 1 мин наступают помутнение и потеря сознания, чуть позже развивается гипорефлексия.

 

• Оксибат натрия - наиболее «мягкий» анестетик. Применяют у тя- жёлых больных, так как обладает крайне малой токсичностью, а также оказывает умеренное антигипоксическое действие. Однако препарат не вызывает полной аналгезии и миорелаксации, что делает необходимым сочетать его с другими препаратами.

 

• Кетамин. Нейрофизиологические механизмы действия препарата своеобразны и основаны на диссоциации связей между различными субстанциями мозга, что не позволяет его ставить в один ряд с другими средствами. Кетамин обладает большой терапевтической широтой действия и малой токсичностью, что делает его одним из самых популярных средств для внутривенной анестезии.

         Аналгезия наступает через 1-2 мин после введения препарата. Иногда при этом не происходит потери сознания, что делает возможным словесный контакт, о котором больные потом не помнят вследствие развивающейся ретроградной амнезии. Кетамин можно рассматривать как истинный анальгетик. После операции аналгезия сохраняется ещё достаточно долго. Характерной особенностью препарата является его галлюциногенность.

• Пропофол - один из новых препаратов для внутривенного наркоза. Обладает коротким действием, является одним из препаратов выбора для вводного наркоза. Обычно требует дополнительной аналгезии<span style=" font-famil