Основы современной анестезиологии

Основы современной  анестезиологии

Современная хирургия немыслима  без анестезиологии - науки об обезболивании. Возникнув в конце XIX века, она  способствовала бурному развитию хирургии и переходу на качественно новый  уровень.

• Анестезиология - наука о защите организма от операционной травмы и её последствий, контроле и управлении жизненно важными функциями во время оперативного вмешательства

Современная анестезиология, используя достижения нейрофармакологии и точную медицинскую технику, позволяет выполнять длительные сложные хирургические операции без серьёзного вреда для организма больного

Понятие об операционном стрессе и адекватности анестезии  
Операционный стресс  

 

• Хирургическая операция для организма - это не только боль, но и в определённой степени агрессия, которой подвергается организм пациента, вызывающая комплекс компенсаторно-приспособительных реакций. Во время операции больной переживает «операционный стресс». Современные способы обезболивания предусматривают не только устранение боли, что является необходимым, но и управление основными функциями организма во время хирургической операции.

Основные компоненты развития операционного стресса:

 

•  психоэмоциональное возбуждение;

•  боль;

•  рефлексы неболевого характера;

•  кровопотеря;

•  нарушение  водно-электролитного баланса;

•  повреждение  внутренних органов.

 

Схему развития операционного  стресса можно представить в  виде трёхуровневой системы 

Механизм реакции организма  при операционном стрессе: 1 - реакция  тревоги и мобилизация защитных сил; 2 - расстройства на тканевом и клеточном  уровнях; 3 - органные расстройства

При анестезии должны быть учтены все указанные факторы. О том, насколько это сделано  в полном объёме, свидетельствует  адекватность анестезии.

• Адекватность анестезии

Объективные критерии адекватности обезболивания - стабильные показатели гемодинамики, нормальный уровень концентрации в  крови гормонов, биологически активных веществ, циклических нуклеотидов, ферментов и пр.

Во время  операции анестезиолог, оценивая адекватность обезболивания, должен ориентироваться  прежде всего на клинические показатели, а также учитывать данные мониторного  наблюдения.

 

Клинические критерии адекватности анестезии:

 

•  кожные покровы  сухие, обычной окраски;

•  отсутствие тахикардии и артериальной гипертензии;

•  диурез не ниже 30-50 мл/ч. Данные мониторного наблюдения:

•  стабильная гемодинамика (пульс, величина АД);

•  нормальный уровень насыщения крови кислородом и СО₂;

•  нормальные объёмные показатели вентиляции лёгких;

•  отсутствие изменений кривой ЭКГ.

 

Стресс-норма на хирургическую  агрессию не определена. Поэтому определённых цифр, свидетельствующих о том, адекватна  ли анестезия, нет. Ориентировочно считают  допустимым периодическое отклонение указанных показателей на 20-25% от нормы (исходного уровня).

В последние годы в анестезиологии отмечена тенденция, при которой во время операции вводится большое количество препаратов с целью полного блокирования всех реакций организма на операци- онную травму. Подобная анестезия получила название stress-free anaesthesia. Однако этот подход не является общепризнанным.

 

Основные  виды обезболивания

 

Все способы  анестезии делят на общее обезболивание (наркоз) и местное обезболивание.

• Наркоз - искусственно вызванное обратимое торможение ЦНС, сопровождающееся утратой сознания, чувствительности, мышечного тонуса и некоторых видов рефлексов.
• Местное обезболивание - искусственно вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в определённой части организма человека с сохранением сознания.

 

Подготовка  к анестезии

 

    Перед любой операцией больного должен осмотреть анестезиолог. При экстренных операциях анестезиолога приглашают сразу после принятия решения о необходимости операции. При плановой операции анестезиолог обычно осматривает больного накануне, при наличии отягощающих факторов - заблаговременно. Желательно, что-бы предварительный осмотр и анестезиологическое пособие осуществлял один и тот же анестезиолог.

 

Задачи  предоперационного осмотра анестезиолога

 

При осмотре  пациента до операции перед анестезиологом стоят следующие задачи:

•  оценка общего состояния;

•  выявление  особенностей анамнеза, влияющих на проведение анестезии;

•  оценка клинических и лабораторных данных;

•  определение  степени риска операции и анестезии;

•  выбор  метода анестезии;

•  определение  характера необходимой премедикации.

 

Премедикация  
Значение премедикации  

 

Премедикация - введение медикаментозных средств перед операцией с целью снижения вероятности интра- и послеоперационных осложнений.

Премедикация необходима для решения нескольких задач:

 •  снижение эмоционального возбуждения;

     •  нейровегетативная стабилизация;

     •  снижение реакций на внешние раздражители;

     •  создание оптимальных условий для действия анестетиков;

     •  профилактика аллергических реакций на средства, используемые при анестезии;

     •  уменьшение секреции желёз.

 

Основные  препараты

 

• 1. Снотворные средства (барбитураты: фенобарбитал; бензодиазепины: нитразепам, флунитразепам).
• 2. Транквилизаторы (диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазе- пин, оксазепам). Эти препараты оказывают снотворное, противосудорожное, гипнотическое и амнезическое действие, устраняют тревогу и по-
• тенцируют действие общих анестетиков, повышают порог болевой чувствительности. Всё это делает их ведущими средствами премедикации.
• 3. Нейролептики (галоперидол, дроперидол).
• 4. Антигистаминные средства (дифенгидрамин, хлоропирамин, клемастин).
• 5. Наркотические анальгетики (тримеперидин, морфин, морфин + наркотин + папаверин + кодеин + тебаин) устраняют боль, оказывают седативный и снотворный эффекты, потенцируют действие анестетиков.
• 6. Холинолитические средства (атропин, метоциния йодид) блокируют вагусные рефлексы, тормозят секрецию желёз.

 

Схемы премедикации

 

Перед экстренной операцией больным вводят наркотический анальгетик и атропин (тримеперидин 2% раствор - 1 мл, атропин - 0,01 мг/кг). По показаниям возможно введение дроперидола или антигистаминных средств.

Перед плановой операцией обычная схема премедикации включает следующие средства.

• 1. На ночь накануне - снотворное (фенобарбитал - 2 мг/кг) и транквилизатор (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин - 0,02 мг/кг).
• 2. Утром в 7 ч утра (за 2-3 ч до операции) - дроперидол (0,07 мг/кг), диазепам (0,14 мг/кг).
• 3. За 30 мин до операции - тримеперидин (2% раствор - 1,0), атропин (0,01 мг/кг), дифенгидрамин (0,3 мг/кг).
• В ряде случаев необходима расширенная схема премедикации с введением препаратов в течение нескольких дней и использованием фармакологических веществ других групп.

 

Общее обезболивание

 

Основным  фактором, влияющим на нервную систему  при общем обезболивании, безусловно, является воздействие фармакологичес- ких препаратов. Основным видом наркоза является фармакодинамическийнаркоз. Выделяют также электронаркоз (действие электрическим полем) и гипнонаркоз (воздействие гипнозом). Однако их применение крайне ограничено.

По способу  введения препаратов

 

• Ингаляционный наркоз - ведение препаратов осуществляют через дыхательные пути. В зависимости  от способа введения газов различают  масочный, эндотрахеальный и эндобронхиальный ингаляционный наркоз.

•  Неингаляциоиный наркоз - введение препаратов осуществляют не через дыхательные пути, а внутривенно (в подавляющем большинстве случаев) или внутримышечно.

 

По количеству используемых препаратов

 

•  Мононаркоз - использование одного средства для наркоза.

•  Смешанный  наркоз - одновременное использование  двух и более препаратов.

•  Комбинированный  наркоз - использование на этапах операции различных средств для наркоза  или сочетание их с веществами, избирательно действующими на некоторые  функции организма (миорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы). В последнем случае наркоз иногда называют многокомпонентной анестезией.

 

По применению на различных этапах операции

 

•  Вводный наркоз - кратковременный, быстро наступающий без фазы возбуждения наркоз. Используют для быстрого усыпления больного, а также для уменьшения количества основного наркотического вещества.

•  Поддерживающий (главный, основной) наркоз - наркоз, который применяют на протяжении всей операции. При добавлении к основному наркозу другого вещества такой наркоз называют дополнительным.

•  Базисный наркоз (базис-наркоз) - поверхностный наркоз, при котором до или одновременно со средством главного наркоза вводят анестетическое средство для уменьшения дозы основного наркотического препарата.

 

Ингаляционный наркоз

 

Введение  средств для наркоза в дыхательные  пути было исторически первым способом наркоза. Широко оно применяется  и до сих пор - как самостоятельно, так и в качестве поддерживающего  наркоза при полостных, травматичных операциях. Следует отметить, что в настоящее время практически не применяют мононаркоз каким-то одним анестетиком, редко ограничиваются и единственным способом введения препаратов.

• Препараты для ингаляционного наркоза

Все ингаляционные анестетики можно разделить на жидкие и газообразные.

Жидкие (парообразующие) ингаляционные  анестетики

 

• Диэтиловый эфир - производное алифатического ряда. Даёт выраженные наркотический, аналгетический и миорелаксирующий эффекты. Способствует повышению активности симпато-адреналовой системы. Обладает достаточной широтой терапевтического действия, но раздражает слизистые оболочки, особенно дыхательных путей. Имеет в основном историческое значение. В современной ане- стезиологии не применяется.
• Хлороформ (трихлорметан) по своему наркотическому действию в 4-5 раз сильнее диэтилового эфира, однако широта его терапевтического действия мала, возможна быстрая передозировка. В современной анестезии не применяется.
• Галотан - сильнодействующий галогенсодержащий анестетик, в 4-5 раз сильнее диэтилового эфира. Вызывает быстрое наступление общей анестезии (в отличие от диэтилового эфира, практически без фазы возбуждения) и быстрое пробуждение. Не оказывает раздража- ющего действия на слизистые оболочки, угнетает секрецию слюнных желёз, вызывает бронхорасширяющий, ганглиоблокирующий и миорелаксирующий эффекты. Отрицательным является депрессивное действие препарата на сердечно-сосудистую систему (угнетение сократительной активности миокарда, артериальная гипотензия).

 

• Метоксифлуран - галогенсодержащий анестетик. Обладает мощным аналгетическим эффектом с минимальным токсическим влиянием на организм. Однако при высокой дозировке и длительной анестезии выявляется отрицательное влияние на сердце, дыхательную систему и почки. Возможно применение для аутоаналгезии: больной вдыхает пары метоксифлурана из специального испарителя для достижения аналгезии при сохранённом сознании, углубление анестезии приводит к расслаблению мышц, что не позволяет удерживать ингалятор. Вдыхание анестетика прекращается и наступает пробуж- дение. Затем аналгезия повторяется вновь.
• Энфлуран - фторированный эфир. Обладает мощным наркотическим эффектом, вызывает быструю индукцию и быстрое пробуждение. Стабилизирует показатели гемодинамики, не угнетает дыхание, оказывает выраженное миорелаксирующее действие. Масочный наркоз энфлураном применяют при небольших кратковременных операциях.
• Изофлуран, десфлуран, севофлуран - изомеры энфлурана. Менее токсичны и имеют меньше побочных эффектов, чем энфлуран и га- лотан, в связи с чем в настоящее время являются основными препаратами для ингаляционного наркоза в западных странах.