Исследование лимфатической системы

Кроме того, на томограммах можно «проследить», как все обнаруженные лимфатические сосуды «заканчиваются» в лимфатических узлах. Последние, в свою очередь, также изменяют характеристики МР-сигна- ла под действием такого композитного контрастирования: содержимое сосудов (жидкость и Gd-контраст) визуализируется в периферической зоне лимфоузлов, по проекции краевого и воротного синусов, четко по контуру лимфоидной ткани (паренхимы) лимфоузла.

Заключение. Таким образом, прижизненные МРТ-изображения лимфатических узлов и крупных лимфатических коллекторов являются достаточно достоверными и точными (с метрической точки зрения) источниками морфофункциональной информации. С другой стороны, применение МРТ требует тщательного анализа получаемых количественных результатов (прежде всего с анатомических, функциональных и патологических позиций).

[Летягин А.Ю., Авдеева М.В., Летягина Е.А.]

 

 

 

Использование метода компьютерной томографии в диагностике заболеваний лимфатической системы.

В современной медицинской практике метод компьютерной томографии (КТ) достаточно широко применяется с целью диагностики заболеваний органов грудной клетки. Он имеет значительные преимущества перед обычными рентгеновскими методами исследования. Обладает высокой разрешающей способностью по контрастности: что позволяет четко визуализировать достаточно мелкие образования. Измерение величин ослабления иногда дает возможность оценить характер тканей (жидкость, жировая и т. д.). Применяя контраст можно получить изображения сосудистых структур. Метод КТ позволяет с большей степенью достоверности оценить распространение патологического процесса.

Однако, несмотря на все вышеперечисленные преимущества метод КТ, не должен применятся в качестве метода первичной диагностики заболеваний органов грудной клетки.

Видимость лимфатических узлов при КТ зависит от выраженности жировой клетчатки. Поэтому в претрахеальном пространстве позади верхней полой вены и на уровне непарной вены, кпереди от дуги аорты практически в 80-90 % случаях в норме определяются лимфатические узлы. Другие группы л/узлов не так четко дифференцируются. Для удобства в работе выделяют следующие группы л/узлов:

1) Передние медиастинальные  лимфатические узлы:

- Передние внутримаммарные  лимфатические узлы, которые в норме не визуализируются, располагаются по ходу внутренней артерии молочной железы. Поражаются часто при раке молочной железы, реже при лимфогрануломатозе и лимфосаркоме.

   - Верхние  диафрагмальные лимфатические узлы сстоят из передней группы узлов, соединяющихся с нижними внутренними маммарными л/узлами, и боковых перикардиальных групп, расположенных в кардиодиафрагмальных синусах в проекции диафрагмального нервного пучка. Эта группа л/узлов может поражаться при опухолях грудной и брюшной стенок, редко при лимфоме.

- Преваскулярные лимфатические узлы лежат вокруг крупных сосудов средостения и подразделя-ются на правую (превенозную), левую (преартериальную) и среднюю цепочки узлов. Увеличение этой группы л/узлов наблюдается при MTS рака легкого, саркоидозе, лимфосаркоме. Размеры их могут быть различными: от мелких до крупных конгломератов.

2) Средние медиастинальные  лимфоузлы.

Эти узлы связаны с трахеей и бронхиальным деревом и осуществляют дренаж легких, трахеи, бронхов, части пищевода и перикарда:

- Околотрахеальные  лимфатические узлы располагаются вдоль боковых стенок трахеи и вокруг бифуркации. Наиболее крупный узел этой группы - так называемый непарный или нижний узел. Он располагается около места слияния непарной и верхней полой вены и часто определяется при КТ в норме и присутствует у 50-90 % пациентов. Околотрахеальные л/узлы наиболее часто увеличиваются при различных патологических процессах, однако только при значительном увеличении их, при R-исследованиях отмечается расширение тени средостения вправо. Бифуркационные л/узлы так же диагностируются только на КТ. На рентгенограммах же даже значительное их увеличение может не определяться.

  - Трахеобронхиальные лимфатические узлы (корня легкого) окружают главные бронхи и сосудистый пучок. Подразделяются на верхние, передние, нижние и задние. Нижние лимфатические узлы располагаются вдоль пищевода и дренируют нижние отделы легких.

При раке органов грудной клетки наиболее часто поражаются л/узлы среднего средостения. Верхнегрудные л/узлы нередко поражаются при метастазах других опухолей. Средние л/узлы чаще поражаются при лимфомах, особенно лимфогрануломатозе. При саркоидозе, как правило, наблюдается двухстороннее поражение л/узлов области ворот легких.

3) Задние медиастинальные  лимфоузлы:

- Околопищеводные  и околоаортальные располагаются в нижней части среднего средостения. Они получают лимфу от пищевода, перикарда, диафрагмы, плевры и части нижних долей легких.

- Паравертебральные  л/узлы подразделяются на превертебральные и латеровертебральные и дренируют заднюю грудную стенку, париетальную плевру и позвоночник. Часто поражаются при лимфомах, воспалительных процессах и метастазах. Для оценки размеров этой группы л/узлов КТ является наиболее чувствительным методом.

В норме л/узлы имеют овальную, округлую формы и видны у 90% пациентов, особенно в среднем средостении. Л/узлы размером менее 1 см считаются нормальными, хотя нельзя исключить их микроскопическую инвазию. Лимфатические узлы, превышающие эти размеры, считаются патологически измененными.

Высокая разрешающая способность КТ способствует раннему выявлению изменений л/узлов, которые сопровождаются их увеличением. Процессы, не вызывающие увеличения л/узлов, с помощью КТ не диагностируются. Причину увеличения л/узлов с помощью КТ установить сложно.

Основным критерием наличия метастазов в л/узлах являются их размеры. Диаметр узла более 1. 5 см свидетельствует о возможных метастазах. Однако и л/узлы нормального диаметра (до 1 см) могут содержать метастатические клетки. Увеличенные узлы могут быть обусловлены реактивной гиперплазией или лимфопролиферативным заболеванием, в связи с чем решение вопроса об отмене операции у таких больных требует гистологической верификации изменений узлов. Поэтому следует признать, что КТ является дополнительным методом исследования к медиастиноскопии, которая показана при наличии мелких узлов.

Для лучшего разграничения сосудистых структур и л/узлов в отдельных случаях показано внутривенное контрастирование. Для более четкой дифференциации пищевода и узлов задней медиастинальной группы используется пероральное контрастирование или введение полиэтиленового катетера. Для л/узлов у больных туберкулезом после в/в усиления характерно появление зоны сниженной плотности в центре в отличие от лимфаденопатий иной этиологии. Следует отметить, что решающее значение в дифференциальной диагностике лимфаденопатий имеет только морфологическое исследование узла. Попытки разграничения их поражения по КТ-признакам, локализации, макроскопическим характеристикам даже в совокупности с клиническими данными имеют только предположительное значение.

[Слапик С. С; Давидович Т. В. ]

 

 

 

 

 

Ультразвуковое исследование лимфатических узлов.

Е.Ю. Трофимова.

НИИ скорой медицинской помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва.

 

Оценка состояния зон регионарного лимфооттока при обследовании онкологических больных имеет решающее значение в определении лечебной тактики и прогнозе течения заболевания. Знание путей лимфооттока позволяет вести целенаправленный поиск метастатически измененных лимфатических узлов у больных со злокачественными новообразованиями. Уточнение локализации и количества выявленных измененных лимфатических узлов дает возможность уточнить стадию опухолевого процесса.

Выявление лимфатических узлов при физикальном осмотре не всегда возможно. Так, по данным R. Chandawarkar и S. Shinde [1], J. Verbanck и соавт. [2], чувствительность пальпации в выявлении лимфатических узлов колеблется от 50 до 88%. Глубоко залегающие лимфатические узлы, например, ретромаммарные, интрапекторальные и др., недоступны для клинической оценки при пальпации. Одним из ведущих методов обнаружения патологии лимфатических узлов является ультразвуковое исследование (УЗИ). Точность УЗИ в выявлении лимфатических узлов различна, она во многом зависит от локализации лимфатических узлов, качества аппаратуры, а также опыта исследователя. Специфичность УЗИ в выявлении и дифференциальной диагностике поражения лимфатических узлов составляет от 30 до 100% [3-6]. Число работ, посвященных ультразвуковой диагностике метастатического поражения поверхностных лимфатических узлов, увеличивается [7, 8].

 

Периферические лимфатические узлы исследуют линейными датчиками с рабочей частотой 5-12 МГц, линейные и конвексные датчики с рабочей частотой 3-5 МГц можно использовать для осмотра больших периферических конгломератов.

Исследование регионарных чаще проводят на стороне поражения, иногда и на контралатеральной стороне, а при лимфогранулематозе, неходжкинских лимфомах, лейкозах и др. УЗИ необходимо проводить с учетом возможного поражения разных групп лимфатических узлов.

При проведении УЗИ следует определить локализацию лимфатических узлов, их число, форму, размер и структуру.

В норме лимфатические узлы представляют собой образования бобовидной, овальной или лентовидной формы и располагаются группами, чаще по несколько узлов.

Размеры лимфатических узлов зависят от возраста обследуемого, особенностей конституции и др. Существует разница в величине и форме лимфатических узлов разных регионарных групп и лимфатических узлов, расположенных в разных областях у одного и того же индивидуума.

Форма лимфатических узлов в значительной мере зависит от их топографоанатомических отношений с прилежащими органами, обычно она несколько продолговатая и сплюснутая, немного выпуклая с одной стороны и с небольшой впадиной с другой, напоминает фасоль. Иногда форма лимфатического узла может быть округлой. В пожилом и старческом возрасте нередко встречаются лентовидные формы лимфатических узлов, которые можно рассматривать как результат слияния более мелких узлов. На участках, ограниченных фасциями (например, в затылочной области), узлы более вытянуты в длину, чем те, которые располагаются в рыхлой клетчатке (например, подмышечные).

Эхогенность лимфатических узлов оценивают по отношению к окружающим тканям (чаще клетчатке) и описывают как высокую, среднюю и низкую (гипер- или гипоэхогенные, изо- или анэхогенные лимфатические узлы)

Лимфатический узел покрыт соединительнотканной капсулой, которая представлена гиперэхогенным ободком с ровными контурами (часто встречается волнистый контур, что зависит от строения капсулы). Капсула, окружая лимфатический узел со всех сторон, как правило, утолщается в области ворот узла, от ее внутренней поверхности вглубь узла направляются соединительнотканные перегородки – трабекулы.

Количество ворот в лимфатических узлах различно. Так, в глубоких шейных узлах, как правило, имеются 2 ворот, в центральных подмышечных - 1-2, в поверхностных паховых - 1. В воротах лимфатических узлов чаще расположены одна артерия и две вены. Артерия входит в лимфатический узел в области ворот, проходит в трабекулах, разветвляется (веерообразно) к капсуле, образуя по внутренней поверхности капсулы огибающие ветви. Из узла через ворота выходят вены. Выявление сосудов в узле зависит от возможностей прибора, в норме чаще всего удается увидеть сосуды в воротах узла.

Паренхима лимфатического узла подразделяется на корковое вещество, расположенное ближе к капсуле, и медуллярную (мозговую) часть, занимающую центральные отделы узла, находящиеся ближе к воротам органа. Соотношение коркового и мозгового вещества варьирует в зависимости от локализации лимфатических узлов.

Корковое вещество представлено слабо гипоэхогенным (почти изоэхогенным) гомогенным ободком. Центральные отделы (трабекулы, околохиларное утолщение, жировые включения, частично - мозговое вещество) представлены гиперэхогенной структурой, ворота - чаще гомогенной гипоэхогенной, в основном неправильной (треугольной) формы структурой.

 

Структура лимфатических узлов изменяется в зависимости от этапности их расположения. Так, при оценке структуры лимфатических узлов шеи, расположенных рядом с органом, видно, что наиболее близко расположенные к органу лимфатические узлы (непостоянно присутствующие) имеют относительно небольшие размеры, округлую или веретенообразную форму, в них в меньшей степени выражено корковое вещество. В лимфатических узлах, расположенных дальше от органа, корковое вещество развито лучше.

Под взаимоотношением лимфатического узла с окружающими тканями понимается взаиморасположение узла и окружающих тканей: отсутствие связи или сохранение капсулы лимфатического узла и наличие прослойки клетчатки (или соединительной ткани) между лимфатическим узлом и другими структурами; соприкосновение или прилегание к органу (сосуду и др.) без нарушения его целости; вовлечение в опухолевый процесс.

У лиц пожилого возраста выявляют редукцию и склерозирование лимфатических узлов, некоторые из них срастаются между собой (у пожилых чаще определяются крупные лимфатические узлы). При этом наблюдается замещение больших участков узла жировой тканью. Жировая инфильтрация в старческом возрасте разрушает капсулу узла. Проросшие жиром лимфатические узлы (чаще периферические) выглядят как округлые и овальные структуры с гиперэхогенной гетерогенной (иногда сетчатой) центральной частью и относительно тонким гипоэхогенным ободком. Капсула узла может быть видна фрагментарно.

Локализация лимфатического узла описывается по отношению к анатомической области, сосудисто- нервному пучку либо к органу, рядом с которым находится выявленный лимфатический узел (в средней трети шеи, кнаружи от сосудисто-нервного пучка).

Для удобства диагностики банальные (неспецифические) лимфадениты дифференцируют следующим образом:

По течению заболевания: 1) острые; 2) подострые; 3) хронические

По локализации: 1) изолированные; 2) регионарные (групповые); 3) распространенные; 4) генерализованные.

Реактивные изменения, возникающие в ответ на различные патологические процессы в организме (воспалительный процесс, проведение вакцинации и др.), способствуют увеличению лимфатического узла, напряжению его капсулы, усилению сосудистого рисунка, расширению корковой и околокорковой зон, отеку и разволокнению капсулы, расширению синусов, в лимфатическом узле могут встречаться единичные анэхогенные "кистозные " структуры, в дальнейшем может происходить абсцедирование. Следует учитывать, что изменения в лимфатических узлах, расположенных рядом с опухолью, могут выражаться в неспецифической реакции воспалительного характера.