Использование кожно-аллергических проб в диагностике инфекционных болезней

Волдырь — элемент, возвышающийся над уровнем кожи, округлой или овальной формы, размером от нескольких миллиметров до 20 см и более, бледно-розового или белого цвета. Часто сочетается с сыпью пятнистого, пятнисто-папулезного характера и типичен для аллергических реакций.

Пузырек (везикула) — элемент, заполненный серозным или кровянистым экссудатом, размером до 5 мм. Содержимое пузырька обычно ссыхается в прозрачную или бурого цвета корочку. В случае вскрытия его оболочки возникает мокнущая поверхность — эрозия. Пузырек является типичным элементом сыпи при ветряной оспе. Пузырь — образование, аналогичное пузырьку, имеющее размеры до 10—15 мм и более.

Пустула — пузырек или пузырь, наполненный гнойным содержимым, характеризующийся также и клеточной инфильтрацией кожи.

Чешуйка — образование, возникающее на месте кожных высыпаний при отторжении роговых пластинок эпидермиса. От-рубевидное шелушение — чешуйки очень мелкие (может быть при кори); пластинчатое — при более крупных размерах чешуек (1—5 мм и более), наблюдается при скарлатине, псевдотуберкулезе.

Коротка (корка) — образование, являющееся результатом высыхания содержимого пузырьков или пустул. В зависимости от характера экссудата корочки могут быть серозными, гнойными, кровянистыми.

Язва — дефект кожи, развивающийся вследствие глубокого воспалительного поражения.

Рубец — следствие разрастания соединительной ткани на месте дефекта кожи.

Пигментация — изменение окраски сыпи вследствие распада гемосидерина эритроцитов.

Размеры отдельных элементов сыпи следует указывать в линейных единицах (мм, см), отмечая величину преобладающих элементов, самых крупных и самых мелких.

Цвет сыпи представляет большое разнообразие. Объективное и детальное определение окраски может быть осуществлено только с помощью специальной цветовой линейки. Однако обычно цвет кожных высыпаний определяют визуально с использованием небольшого числа обозначений: красный (яркий, средней интенсивности, бледный), розовый (средней интенсивности, бледный), багровый с синюшным оттенком.

Колигество элементов сыпи обозначают как единигные элементы (можно точно сосчитать их число), необильная сыпь(можно довольно быстро сосчитать при осмотре) и обильная(множественная, сосчитать нельзя).

Локализация сыпи должна быть представлена довольно детальным перечислением тех частей тела, где она имеется. При повсеместном высыпании необходимо указать места преимущественной локализации (сгибательные или разгиба-тельные поверхности, места естественных сгибов и т. п.).

Порядок высыпания определяют как одновременное распространение, когда сыпь появляется полностью уже в первые сутки; постепенное, или этапное — при ее появлении в течение нескольких дней. Этапное распространение типично для кори, при которой сыпь как бы спускается сверху вниз в течение 3—4-х дней. Одновременное высыпание наблюдается при скарлатине, краснухе, псевдотуберкулезе, энтеровирусных экзантемах. Иногда высыпание может происходить толгкообраз-но, с беспорядочным появлением свежих элементов в течение нескольких дней, как, например, при ветряной оспе. В некоторых случаях высыпание характеризуется выраженным непостоянством — угасает и затем появляется вновь на тех же местах, меняет первоначальное расположение, характеризуется изменчивостью в размерах и яркости. Такая изменчивость сыпи наблюдается, в основном, при аллергических экзантемах, а также при краснухе, энтеровирусной инфекции. Иногда она неправильно трактуется как этапность высыпания и приводит к ошибочной постановке диагноза кори.

Исгезновение сыпи может быть бесследным, без каких-либо остаточных изменений на коже, или с переходом в пигментацию, образованием корочек. Бесследное исчезновение сыпи наблюдается при скарлатине, краснухе. Переход сыпи в пигментацию характерен для кори, при которой она пигментируется так же этап-но, как и высыпает,— вначале на лице, затем на туловище и конечностях. Иногда переход в пигментацию могут давать отдельные элементы сыпи при аллергических экзантемах, энтеровирусной инфекции. Однако в этих случаях, в отличие от кори, пигментация происходит нерегулярно и беспорядочно.

У всех инфекционных больных обязательно характеризуютсостояние языка, который может иметь типичные изменения («сосочковый» при скарлатине, псевдотуберкулезе; сухой, утолщенный с отпечатками зубов при брюшном тифе).

В диагностике инфекционных болезней большое значение имеетсостояние периферигеских лимфатигеских узлов. Учитывают их величину, консистенцию, наличие болезненности, состояние окружающей клетчатки, окраску кожи над ними, а также локализацию измененных лимфоузлов.

На основании учета эпидемиологических данных, анамнеза болезни и результатов клинического обследования в ряде случаев можно поставить только предварительный диагноз. В частности, практически невозможна клиническая диагностика стертых и абортивных форм инфекционных заболеваний.

Лабораторные методы имеют важное, в ряде случаев решающее значение в диагностике инфекционных заболеваний. Оценку результатов проводят с учетом выявленных клинических изменений.

Неспецифигеские методы диагностики включают: гемограмму, исследование печеночных проб, протеинограмму, ионо-грамму, коагулограмму, анализ мочи, копроцитограмму, рентгенологическое, электроэнцефалографическое и электрокардиографическое обследования, ультразвуковое исследование различных органов, инструментальные методы исследования желудочно-кишечного тракта (фиброгастродуоденоскопия, ректорома-носкопия) и др. Неспецифические лабораторные методы позволяют поставить син-дромный диагноз, определить тяжесть заболевания, своевременно выявить осложнения.

Большую помощь в диагностике инфекционных заболеваний оказывает гематологический метод — исследование количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. Для большинства бактериальных инфекций (скарлатина, рожа, ангина, дифтерия, дизентерия, лептоспироз, чума) характерен лейкоцитоз; при ряде инфекций (бруцеллез, лейшманиоз) наблюдается лейкопения. Вирусным инфекциям свойственна лейкопения (вирусные гепатиты, корь, ветряная оспа, эпидемический паротит, грипп). Количество лейкоцитов может меняться в процессе болезни — начальный лейкоцитоз сменяется лейкопенией при брюшном тифе и гриппе; лейко-

 

пения сменяется лейкоцитозом при натуральной оспе, а также при развитии бактериальных осложнений.

Особенности лейкоцитарной формулы также имеют диагностическую значимость. В одних случаях наблюдается ней-трофилез (дизентерия, дифтерия, скарлатина, сыпной тиф, лептоспироз, чума), в других — нейтропения и лимфоцитоз (коклюш, брюшной тиф, бруцеллез, туляремия). Лимфоцитоз характерен для большинства вирусных инфекций (грипп, эпидемический паротит, корь, вирусные гепатиты). Некоторым инфекционным болезням свойственен моноцитоз (бруцеллез, малярия, сыпной тиф); увеличение количества плазматических клеток отмечается при сыпном тифе, краснухе и геморрагических лихорадках; лимфоцитоз, моноцитоз и атипичные мононук-леары характерны для инфекционного мононуклеоза. Многие инфекционные заболевания сопровождаются тромбоцито-пенией и исчезновением эозинофилов из периферической крови.

Бактериальные инфекции характеризуются сочетанием лейкоцитоза и нейтро-филеза, часто со сдвигом формулы в сторону незрелых форм гранулоцитов — па-лочкоядерных, юных (тяжелые формы дифтерии, скарлатины, дизентерии и др.). Однако при некоторых бактериальных инфекциях отмечается лейкопения с лим-фоцитозом (брюшной тиф, бруцеллез) или лейкоцитоз с лимфоцитозом (коклюш). СОЭ при большинстве бактериальных инфекций повышена, но может оставаться нормальной или замедленной (коклюш, бруцеллез).

Изменения в гемограмме следует оценивать в зависимости от тяжести и периода болезни, с учетом развившихся осложнений.

Специфигеские методы лабораторной диагностики имеют особое значение для диагностики инфекционных заболеваний. Их подразделяют на несколько групп.

1. Выделение  возбудителя — бакте 
риологический и вирусологический методы.

2. Визуализация  возбудителя — бактериоскопическое, вирусоскопическое, паразитологическое исследование.

3. Выявление  антигенов возбудителя (экспресс-диагностика):

• РИФ — реакция иммунофлюоресценции;

• РНИФ — реакция непрямой иммунофлюоресценции;

• РИМ — радиоиммунологический метод;

• ИФА — иммуноферментный анализ;

• ПЦР — полимеразная цепная реакция;

• РА — реакция агглютинации;

• РЛА — реакция латексагглютинации;

• РПГА — реакция пассивной гемагглютинации;

• РНГА — реакция непрямой гемагглютинации;

• РСК — реакция связывания комплемента;

• РТГА — реакция торможения гемагглютинации.

4. Обнаружение  специфических антител (серологическая  диагностика): РА, РЛА, РПГА, РНГА, РСК, РТГА, ИФА, РИМ.

5. Кожные  аллергические пробы.

6. Морфологические  методы. 
Методы выделения возбудителя.

Материалом для исследований являются слизь из зева и носоглотки, кал, моча, мокрота, желчь, рвотные массы, а также кровь, цереброспинальная жидкость, содержимое пустул, язв, биопсийный, секционный материал и др.

Бактериологический метод является основным в диагностике кишечных инфекций, коклюша, дифтерии, стрептококковой и стафилококковой инфекций. Посев материала производят на элективные среды, учет колоний осуществляют после

 

инкубации в термостате с экспозицией от нескольких часов до нескольких суток. В дальнейшем осуществляют биохимическое типирование возбудителя, фаготипи-рование и определение его чувствительности к антибиотикам.

Вирусологический метод используют для выделения возбудителя при вирусных инфекциях. Посевы материала от больного производят в первичные культуры клеток почек обезьян, клеток HeLa, культуры фибробластов, эмбриональные клетки человека. Возможно заражение инфицированным материалом лабораторных животных (белые мыши, кролики, морские свинки). Вирусологический метод трудоемок, дорог, требует много времени и не получил широкого применения в практике.

Методы визуализации возбудителя.

Бактериоскопигеский метод — микроскопия окрашенных мазков исследуемого материала больного имеет ограниченное применение и является вспомогательным лишь при ряде инфекций (менингококко-вая, лептоспироз, возвратный тиф).

Вирусоскопигескип метод — обнаружение вируса при электронной микроскопии иссследуемого материала. В практике имеет ограниченное применение.

Паразитологигеский метод является основным для диагностики паразитарных заболеваний (малярия, лямблиоз, амебиаз, криптоспоридиоз, пневмоцистоз, лейшманиоз). В основе метода — микроскопия специфически окрашенных и обогащенных мазков крови, экссудата, мокроты, кала, биоптатов органов.

Методы выявления антигенов возбудителя в сыворотке крови, секретах, выделениях или пораженных тканях используют для ранней экспресс-диагностики инфекционных заболеваний.

Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) и ее модификация —реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) основаны на использовании явления люминесценции при соединении антигенов бактерий, вирусов, риккетсий со специфическими антителами, меченными флюоресцирующими красителями (изотиоцианатомфлу-оресцеина). При прямом методе (РИФ) на взятый от больного материал, содержащий антиген (например, шзки-отпечатки со слизистой оболочки зева при ОРВИ или микоплазмозе верхних днате-льных путей), наносят специфическую люминесцирующую сыворотку, содержащую меченые антитела.

При непрямом методе (РНИФ) с целью выявления антигена мазок-отпечаток обрабатывают специфической не-меченной сывороткой. Затем нанося люминесцирующую сыворотку к глобулинам немеченной сыворотки. Учет обеих реакций проводят под люминесцентным микроскопом. Метод прост, высоко чувствителен и позволяет получить ответ через несколько часов от начала исследования. РИФ и РНИФ применяют для ранней экспресс-диагностики гриппа и других ОРВИ, коклюша, микоплазменной и хла-мидийной инфекций, дизентерии, брюшного тифа, сальмонеллеза, чумы, туляремии, сифилиса, токсоплазмоза, бешенства, ВИЧ-инфекции.

Радиоиммунологигеский метод (ММ), или радиоиммунный анализ (РИА) - высокочувствительный метод, основанный на применении радиоизотопной мети антигенов или антител (часто I125). Обычно используют твердофазовый вариант РИМ, при котором антигены или антитела(в зависимости от задачи исследования) адсорбируются на твердом носителе (целлюлозе, полистироле). Сущность метода заключается в определении количества меченного радиоактивным йодом антигена после его контакта с гомологичными антителами сыворотки. Метод используют для диагностики вирусных гепатитов, бактериальных, риккетсиозных и лрото-зойных заболеваний. Для выявления антигенов ВГВ к исследуемой сыворотке добавляют референс-сыворотку, содержащую антитела к вирусу гепатита В. Смесь инкубируют 1—2 дня, затем добавляют к ней референс-антиген, меченный изотопом I1" и продолжают инкубацию еще 24 часа. К образовавшемуся растворимому комплексу антиген-антитело добавляют преципитирующие антииммуноглобулины против белка референс-сыворотки, что приводит к образованию преципитата. Результат реакции учитывают по наличию и числу импульсов в преципитате, зарегистрированных счетчиком. При наличии в исследуемой сыворотке антигена, связывающегося со специфическими антителами референс-сыворотки, последние не вступают в связь с меченным антигеном, поэтому он не обнаруживается в преципитате.

Иммуноферментный анализ (ИФА) — высокочувствителен, легко воспроизводим и не требует радиоактивных реагентов, что делает его более доступным по сравнению с РИА. Принцип метода состоит в использовании антител, конъюгиро-ванных с ферментами (пероксидазой хрена или щелочной фосфатазой),— конъю-гатов. Присоединяясь к образовавшимся на твердой фазе иммунным комплексам, конъюгат способствует их выявлению в результате реакции фермента с хромоген-ным субстратом (ортофенилендиамином, тетраметилбензидином). В качестве твердой фазы используют различные материалы — панели для титрования, палочки и шарики, нитроцеллюлозные мембраны. Модификация с использованием мембран получила название ELISA (enzime-linked immunosorbent assay). Результаты анализа учитывают визуально и инструментально (с помощью ЙФА-ридеров) по оптической плотности окрашенных продуктов реакции.

Метод широко используют для определения антигенов гепатита В в сыворотке крови, иерсиниозного антигена в кале, моче, слюне.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — молекулярный метод диагностики. Сущность метода заключается в многократном копировании целевого фрагмента ДНК ферментом ДНК-полимеразой. Данный фермент может достраивать короткий участок ДНК, называемый прайме-ром, при условии, что праймер образовал комплекс с другой цепью ДНК. Это возможно, если первичная последовательность праймера соответствует первичной последовательности целевого фрагмента (они комплементарны). Реакция проходит несколько циклов, в результате которых количество точных копий целевого фрагмента увеличивается (амплифици-руется) экспоненциально (по крайней мере в 105 раз) и многократно превышает количество всех остальных продуктов реакции.