Инфильтративный туберкулез легких. Особенности клиники и диагностики на современном этапе

При редко наблюдающемся пневмониеподобном раке рентгенологически выявляют не узел опухоли, а инфильтрат без четкой формы и границ. Такой инфильтрат, постепенно увеличиваясь, может захватить целую долю. При локализации в об ласти верхушки легкого опухоль быстро прорастает купол плевры, задние отрезки ребер, позвонки, стволы плечевого нервного сплетения, симпатический ствол (рис. 11.23). Клинически при этом отмечается триада Пэнкоста: сильные боли в плече, атрофия мышц руки, синдром Горнера.

Весьма редко полостная форма рака легкого является результатом злокачественного роста в стенке уже существовавшей полости — кисты, абсцесса, туберкулезной каверны. На фоне противотуберкулезной терапии у больных инфильтративным туберкулезом отмечают положительную динамику, а при раке легкого изменения нарастают. Однако в случае осложнения рака неспецифической пневмонией антибактериальное лечение может привести к временному субъективному и объективному улучшению, что может быть поводом для ошибки в диагнозе.

Решающее значение в дифференциальной диагностике инфильтративного туберкулеза и периферического рака легкого нередко имеет бактериологическое и цитологическое исследование мокроты или бронхиального содержимого. У больного туберкулезом можно обнаружить МБТ, а у больного с полостной формой рака легкого — клетки злокачественной опухоли. При отсутствии мокроты или отрицательных результатах ее исследования производят трансбронхиальную или трансторакальную игловую биопсию с последующим морфологическим исследованием биоптата.

Эозинофильная пневмония возникает под влиянием различных аллергенов и протекает остро, под остро или без клинических проявлений со случайным выявлением при рентгенологическом исследовании. Заболевание нередко сопровождается кашлем — сухим или с выделением небольшого количества мокроты. Интоксикация выражена умеренно. При аускультации легких выслушиваются немногочисленные сухие или мелкие влажные хрипы. В гемограмме отмечают увеличение содержания эозинофилов до 30—90 %. На рентгенограммах эоинофильный инфильтрат может локализоваться в любом отделе легкого. Он имеет вид малоинтенсивной фокусной тени с нечеткими контурами, чаще неправильной формы. Окружающая инфильтрат легочная ткань не изменена. Иногда наблюдают расширение корней легких и небольшой плевральный выпот. Для эозинофильного инфильтрата характерны положительная кожная проба с соответствующим аллергеном и исчезновение клинико-рентгенологических признаков заболевания в течение нескольких дней даже без лечения.

Актиномикоз легкого (грудная или торакальная форма) тоже относится к заболеваниям, которые нужно дифференцировать с инфильтративным туберкулезом. Различают первичный и вторичный

актиномикоз легкого. При первичном актиномикозе легких актиномицеты проникают в бронхи и легкие аэрогенным путем. Для вторичного актиномикоза характерно лимфогенное и гематогенное поражение легких с развитием хронического нагноительного процесса. Больных актиноми козом беспокоят упорные боли в груди. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в легких обнаруживают фокусы с нечеткими контурами. В дальнейшем контуры фокусов становятся более четкими, вокруг них в легочной ткани нарастают фиброзные изменения, появляются кисты. При прогрессировании заболевания и нарастании инфильтративных изменений в легких появляются участки деструкции, развивается фибринозный или экссудативный плеврит. В случаях перехода процесса на грудную стенку в ней возникают плотные инфильтраты и множественные торакальные свищи с выделением гноя. Диагноз устанавливают при обнаружении друз актиномицетов в мокроте или в гное из образовавшегося свища. Основными отличиями актиномикоза от инфильтративного туберкулез, если не обнаружены друзы в мокроте или гное, являются отсутствие МБТ, очагов бронхогенного обсеменения и прогрессирующее течение заболевания, несмотря на проводимую противотуберкулезную терапию.

Ателектаз и инфаркт легкого, осложненные пневмонией, иногда приходится дифференцировать с инфильтративным туберкулезом. К ателектазу приводит нарушение бронхиальной проходимости, в результате которого вентилируемые определенным бронхом сегменты или доля легкого становятся безвоздушными и уменьшаются в объеме. Причиной ателектаза являются обтурация бронха или сдавление его извне. При туберкулезе нарушение вентиляции легкого и развитие ателектаза наиболее часто бывают в случаях осложненного течения бронхоаденита. Значительно реже ателектаз возникает при туберкулезе бронха или при посттуберкулезном рубцовом бронхостенозе. Сегментарный и субсегментарный ателектаз не вызывают нарушения дыхания. Ателектаз доли и особенно всего легкого сопровождается постепенно или внезапно возникающими одышкой, цианозом, нарушением сердечной деятельности. На рентгенограммах при ателектазе отмечают уменьшение в объеме соответствующей части легкого и ее интенсивное равномерное затемнение. Нормально вентилируемые отделы легкого, противоположное легкое и средостение могут быть смещены в сторону безвоздушной доли и всегда смещены в сторону ателектазированного легкого. На рентгенограммах тень зоны ателектаза гомогенная с четкими контурами, что отличает ее от неоднородной тени туберкулезного инфильтрата. Для окончательного диагноза ателектаза необходимо бронхоскопическое исследование, которое устанавливает причину обтурации бронха и позволяет провести лечебные мероприятия.

У больных с инфарктом легкого, осложненным пневмонией, в анамнезе учитывают наличие флебита и тромбоза вен конечностей и таза, инфаркта миокарда, сердечно-сосудистой недостаточности. Инфаркт может локализоваться в любом отделе легких, но несколько чаще наблюдается в нижней доле справа. Проявляется он остро, протекает с болью в груди, кашлем с мокротой, одышкой, кровохарканьем, лихорадкой. На рентгенограммах в легком определяется участок затемнения различных размеров округлой, треугольной или вытянутой формы. В окружающей легочной ткани отсутствуют очаги бронхогенного обсеменения, характерные для инфильтратив- ного туберкулеза. В зоне поражения при более детальном исследовании могут быть выявлены окклюзированная ветвь легочной артерии, обеднение сосудистого рисунка. При осложненном течении инфарктной пневмонии в пораженной части легкого может развиться нагноительный процесс.

 

Таблица 11.1. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза, неспецифической пневмонии, центрального и периферического рака легкого

Признак	Инфильтра- тивный туберкулез	Неспецифическая пневмония	Центральный рак	Периферический рак
Возраст, пол	Взрослые, чаще мужчины	Независимо от возраста и пола	Чаще мужчины старше 40 лет — курильщики	Чаще мужчины старше 40 лет — курильщики
Периферические лимфатические узлы	Не увеличены	Не изменены	Увеличены при метаста- зировании	Увеличены при метаста- зировании
Начало и течение заболевания	Постепенное, прогрессирую- щее, часто с преобладанием инток- сикацион- ного синдрома	Острое, реже постепенное, прогрессирующее с выраженными симптомами поражения легких и интоксикацией; нередко герпес губ и носа	Постепенное, прогрессирующее с выраженными симптомами бронхита	Скрытое или постепенное, прогрессирующее
Рентгено- логические признаки	Преимущественно неоднородное ограниченное или распространенное затемнение, чаще в 1, II или VI сегментах; «дорожка» к корню легкого, брон- хогенные очаги	Относительно гомогенное ограниченное или распространенное затемнение чаще в VIII, IX и X сегментах; быстрое рассасывание на фоне адекватной терапии	Ограниченное затемнение в корне и прикорневой зоне; локальное усиление и деформация легочного рисунка в прилежащей ткани; признаки нарушения бронхиальной проходимости; увеличение лимфатических узлов	Ограниченное затемнение чаще в III, IV, V сегментах; возможно локальное усиление легочного рисунка; при метастазиро- вании увеличение регионарных лимфатических узлов
Бронхоскопия	Ограниченный катаральный эн- добронхит, иногда руб-	Диффузный эндоброн- хит, слизи- сто-гнойный секрет в про-	Опухоль с эндо- или перибронхи- альным ростом; наруше-	Норма

 

 

Признак	Инфильтра- тивный туберкулез	Неспецифическая пневмония	Центральный рак	Периферический рак
	цовые изменения	свете бронхов	ние подвижности бронха, сдавле- ние бронха извне
Бактериологическое исследование мокроты	Часто МБТ+	Неспецифическая микрофлора, МБТ-	Иногда не- специфическая микрофлора, МБТ-	Иногда не- специфическая микрофлора, МБТ-
Чувствительность к туберкулину	Гиперерги- ческая или нормергиче- ская	Слабоположительная или отрицательная	Слабоположительная или отрицательная	Слабоположительная или отрицательная
Морфологическое исследование бронхиального содержимого	Иногда эластические волокна; повышено содержание лимфоцитов	Повышено содержание нейтрофи- лов, плазмо- цитов, эози- нофилов	Часто опухолевые клетки	Иногда опухолевые клетки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тестовые задания

1.Наиболее типичные для инфильтративного туберкулеза аускультативные дан-

ные:

а) шум трения плевры

б) обильные влажные мелко и средне-пузырчатые хрипы в средне-нижних отделах

легких

в) бронхиальное дыхание, средне- и крупнопузырчатые хрипы в проекции верхней

доли

г) скудные мелкопузырчатые хрипы в проекции верхних долей с одной, реже обеих

сторон

 

2. Преобладающая морфологическая  реакция при инфильтративном  туберкулезе:

а) альтеративная (некротическая)

б) продуктивная

в) экссудативная

г) образование кальцинатов

 

3. Дифференциальная диагностика  облаковидного инфильтрата проводится  в пер-

вую очередь:

а) с легочной кистой

б) с экссудативным плевритом

в) с очаговой пневмонией

г) с периферическим раком

 

4. Наиболее характерная клиническая симптоматика при ограниченном облако-

видном туберкулезном инфильтрате:

а) выраженный интоксикационный синдром, температура тела до 39 – 400, кашель с

гнойной мокротой

б) более месяца отмечается небольшую слабость, потливость, температура по вечерам

до 37.50, покашливание со скудным количеством мокроты

в) клиническая симптоматика отсутствует

г) беспокоит сухой приступообразный кашель, одышка, боль в грудной клетке, темпе-

ратура тела иногда 37.1 - 37.3

 

5. Основным методом выявления инфильтративного туберкулеза

легких является

а) профилактическая флюорография

б) диагностическая флюорография

в) туберкулинодиагностика

г) компьютерная томография

д) микробиологическое исследование мокроты на микобактерии

туберкулеза

 

6. В каких сегментах легких локализуется инфильтративный

туберкулез легких?

а) 1,2

б) 3. 4, 5. 6

в) 6

г) 1,2.6

д) 8.9

 

7. Инфильтративный туберкулез легких необходимо

дифференцировать со всеми перечисленным заболеваниями, кроме:

а) пневмонии

б) рака легкого

в) саркоидоза

г) эозинофильной пневмонии

д) ателектаза

 

8.Перечислите клинико-рентгенологические варианты инфильтративного туберкулеза   а)округлый инфильтра

 б)лобарный инфильтрат 
в)бронхолобулярный, облаковидный 
г)все вышеперечисленное

9.Патогенез инфильтративного туберкулеза: 
а)инфильтративный туберкулез это результат развития первичного туберкулезного комплекса 
б)прогрессирование очагового туберкулеза с появлением и быстрым увеличением зоны инфильтрации вокруг свежих или старых туберкулезных очагов 
в)эта форма туберкулеза первичная и развивается самостоятельно на фоне полного здоровья 
г)нет верного ответа

10. Как часто выявляется инфильтративный туберкулез? 
а)Часто, это наиболее часто встречающаяся форма. Среди впервые выявленных больных процент инфильтративной формы составляет 65-75% 
б)это самая редкая форма--1-2% среди всех новых случаев 
в)в данное время в связи с адекватной терапией данная форма практически не встречается 
г)нет верного ответа

11. Клинико-морфологическая особенность инфильтративного туберкулеза: 
а)ограниченное поражение легких 
б)наличие специфического признака--инфильтраций в нижних долях легких 
в)распространенное поражение легких с наклонностью к быстрому прогрессированию туберкулезного процесса 
г)все верно

 

 

Список литературы

1. «Фтизиатрия» , М.И.Перельман, В.А.Корякин, И.В. Богадельникова
2. Туберкулёз: учебное пособие. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007
3. Фтизиопульмонология: учебник. Мишин В.Ю, Григорьев Ю.Г., Митронин А.В.
4. Лекционный материал