Инфильтративный туберкулез легких. Особенности клиники и диагностики на современном этапе

Культуральное исследование мокроты является обязательным компонентом бактериологической диагностики при инфильтративном туберкулезе. Оно позволяет не только уточнить видовую принадлежность обнаруженных микобактерий, но исследовать их чувствительность к химиопрепаратам. Лекарственную устойчивость к отдельным противотуберкулезным препаратам обнаруживают примерно у 18 % больных ин- фильтративным туберкулезом. Эти данные необходимо учитывать при определении лечебной тактики и оценке эпидемической опасности больного.

У больных инфильтративным туберкулезом при исследо-

а б

Рис. 11.4. Бронхолобулярный инфильтрат во II сегменте правого легкого.

а — фрагмент рентгенограммы легких; б — фрагмент продольной томограммы в прямой проекции.

вании мокроты нередко выявляют свежие эластические волокна. Их наличие подтверждает образование полости распада в легочной ткани. Выявление обызвествленных эластических волокон, кристаллов холестерина, солей кальция свидетельствует о локализации распадающегося инфильтрата в зоне обострившихся старых обызвествленных туберкулезных очагов.

Рентгенологическое исследование позволяет установить клинико-рентгенологический тип инфильтрата и ряд деталей поражения.

Бронхолобулярный инфильтрат обычно характеризуется наличием в кортикальной зоне легочного поля, чаще в I, II или IV сегментах, ограниченного затемнения (фокусной тени) в основном малой интенсивности, диаметром до 3 см. Инфильтрат имеет полигональную форму, вытянутую по направлению к корню легкого, и размытые наружные контуры (рис. 11.4). КТ-исследование позволяет выявить просвет и деление мелкого бронха, вокруг которого сформировался инфильтрат (рис. 11.5). Просвет бронха иногда заполнен плотными казеозными массами. На томограмме бронхолобулярный инфильтрат нередко выглядит как конгломерат из нескольких

 

 

 

 

 

Рис. 11.5. Бронхолобулярный инфильтрат во II сегменте правого легкого. КТ.

более или менее плотных мелких очагов, объединенных зоной перифокального воспаления.

Округлый инфильтрат представлен ограниченным (фокусным) затемнением округлой формы, преимущественно средней интенсивности с ясными, но не резкими очертаниями

а б

Рис. 11.6. Округлый инфильтрат во II сегменте правого легкого (а) и во II сегменте левого легкого (б). Фрагменты рентгенограмм легких в прямой проекции.

 

 

Рис. 11.7. Инфильтрат Ассманна—Редекера в левом легком. Фрагменты рентгенограмм легких в прямой проекции.

(рис. 11.6). На обзорной рентгенограмме  в прямой проекции затемнение  часто локализуется в подключичной  области (классический тип инфильтрата  Ассманна—Редекера, рис. 11.7). От медиальных  отделов затемнения к корню  легкого отходит воспалительная дорожка, в которой иногда выявляют проекцию дренирующего бронха (симптом «теннисной ракетки» — рис. 11.8, 11.9). При распаде инфильтрата в его центральных отделах обычно выявляются образовавшиеся полости (рис. 11.10). В нижележащих отделах легкого нередко заметны очаги бронхогенного обсеменения. При томографии в инфильтрате иногда можно обнаружить плотные и кальцинированные очаги — важный признак туберкулезной этиологии поражения.

Облаковидный инфильтрат на рентгенограмме выглядит как неравномерное затемнение, ограниченное пределами одного или нескольких сегментов. Наружные контуры затемнения не имеют ясных границ, которые постепенно исчезают и как бы растворяются в окружающей легочной ткани (рис. 11.11, 11.12). При локализации облаковидного инфильтрата у междолевой щели (перисциссурит) он приближается к треугольной форме (треугольник Сержана — рис. 11.13). Верхняя граница такого треугольника расплывчатая, а нижняя — достаточно четкая, поскольку проходит по междолевой щели. Вершина треугольника направлена к корню легкого, а основание обращено кнаружи. КТ позволяет рассмотреть структуру инфильтрата, образовавшегося при слиянии многих очагов. Для облаковидного инфильтрата характерно наличие в зоне поражения нескольких небольших полостей распада, ограниченных воспалительно-уплотненной легочной тканью (рис. 11.14, 11.15). Однако образование крупных полостей также возможно (рис. 11.16). При прогрессировании процесса в отдаленных от инфильтрата отделах легкого, а также в противоположном легком могут быть обнаружены мягкие очаговые тени.

 

Рентгенологическая картина лобарного инфильтрата (лобита) соответствует синдрому распространенного затемнения. Расположение и форма затемнения зависят от того, какая доля легкого поражена.. При поражении верхней доли затемнение локализуется в верхнем легочном поле (рис. 11.17). Границы лобита подчеркнуты уплотненными плевральными листками. В боковой

Рис. 11.9. Округлый инфильтрат в правом легком с «дорожкой» к корню. КТ.

 

проекции форма затемнения приближается к треугольной. Затемнение при лобарном инфильтрате в средней доле соответствует проекции этой доли. На снимке оно имеет форму треугольника с широким основанием у средостения и вершиной

Рис. 11.11. Облаковидный инфильтрат в верхней доле правого легкого. Рентгенограмма легких в прямой проекции.

 

кнаружи. На КТ лобит иногда визуализируется в виде сплошного, почти однородного уплотнения доли легкого. В пораженной доле обнаруживают деформированные и частично об- турированные казеозными массами бронхи, а также множественные полости распада малого и среднего диаметра. Такую пораженную долю легкого иногда сравнивают с пчелиными сотами или хлебным мякишем (рис. 11.18). При прогрессиро- вании лобита часто выявляют очаговую диссеминацию в противоположном легком, главным образом в IV и V сегментах (рис. 11.19).

Анализ рентгенологической картины с большой долей вероятности позволяет подтвердить туберкулезное поражение, установить клинико-рентгенологический тип инфильтрата и фазу процесса. Могут быть обнаружены остаточные изменения после перенесенного ранее туберкулеза — возможные источники эндогенной туберкулезной инфекции. На рентгенограмме у больных инфильтративным туберкулезом легких нередко «много видно» несмотря на малую выраженность клинических и физикальных данных. Это наблюдение имеет диагностическую ценность.

Показания к бронхоскопии у больных инфильтративным туберкулезом легких возникают при формировании деструкции в легочной ткани. В этих случаях примерно у 5 % больных обнаруживают туберкулезное поражение дренирующего бронха. Нередко выявляют неспецифический дренажный эндобронхит.

Иногда показания к бронхоскопии обусловлены необходимостью получения диагностического материала для бактериологической или морфологической верификации диагноза.

Изменения показателей общего анализа крови зависят от величины инфильтрата и характера воспалительной реакции. У больных с выраженной экссудацией в легочной ткани количество лейкоцитов увеличивается до 15,0—25,0«109/л. Отмечают увеличение процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов, лимфопению, моноцитоз, повышение СОЭ до 20—

Рис. 11.17. Лобит с поражением верхней доли правого легкого. Рентгенограммы легких в прямой проекции.

40 мм/ч. При относительно ограниченном  поражении обнаруживают некоторое увеличение СОЭ и нормальные показатели гемограммы. Обращают внимание на сочетание невысокого лейкоцитоза с лимфопенией, сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышением СОЭ. Эти изменения нередко обнаруживают при активном туберкулезном воспалении.

Выраженность характерных биохимических сдвигов (гипо- альбуминемия, повышение содержания альфа-2- и гамма-глобулинов) соответствует выраженности туберкулезной интоксикации.

В общем анализе мочи при резко выраженной интоксикации появляются белок, гиалиновые цилиндры.

Рис. 11.18. Лобит с множественными полостями распада в нижней доле левого легкого. КТ.

Формирование в легочной ткани инфильтратов ограниченной протяженности обычно не приводит к существенным изменениям показателей ФВД и кровообращения. При распространенных формах инфильтративного туберкулеза легких, а также при прогрессирующем течении заболевания и нарастании интоксикационного синдрома функции дыхания и кровообращения могут значительно ухудшаться. Ранние нарушения вентиляции в зоне поражения можно обнаружить посредством регионарной сцинтиграфии.

Верификация диагноза инфильтративного туберкулеза не вызывает особых затруднений при наличии МБТ в мокроте. При отсутствии бактериовыделения в диагностически сложных случаях прибегают к молекулярно-биологическим методам исследования (ПЦР с праймером, специфичным для туберкулезного возбудителя). Следует также учитывать безуспешность терапии антибиотиками широкого спектра действия, которую нередко используют у многих больных, ошибочно предполагая неспецифическую природу воспаления.

 

Дифференциальная диагностика

Инфильтративный туберкулез легких наиболее часто приходится дифференцировать с неспецифической пневмонией, периферическим раком легкого, эозинофильным инфильтратом, пневмомикозами, инфарктом или ателектазом легкого, осложненного пневмонией (табл. 11.1).

В процессе дифференциальной диагностики следует учитывать ряд общих признаков, свойственных инфильтративному туберкулезу легких. Он развивается у давно инфицированных МБТ лиц, нередко имеющих остаточные посттуберкулезные изменения в виде кальцинированных очагов, петрификатов, фиброзных изменений. Тень туберкулезного инфильтрата в рентгенологическом изображении неоднородная, в окружающей легочной ткани имеются очаги лимфогенного и бронхогенно го обсеменения, нередко определяется «дорожка» к корню легкого из-за периваскулярных и перибронхиальных воспалительных и фиброзных изменений. Развивается туберкулезный инфильтрат менее динамично, чем бактериальная или вирусная пневмония, но активнее опухолевых и микотических процессов. Большое значение в подтверждении диагноза ин- фильтративного туберкулеза принадлежит бактериологическому исследованию.

При неспецифической пневмонии начало заболевания, в отличие от инфильтративного туберкулеза, более острое, с быстрым повышением температуры тела до 39—40 °С, ознобом, головной болью, адинамией, болью в груди и суставах. Часто поражаются верхние дыхательные пути. Больные жалуются на кашель, сухой или с выделением слизистой мокроты. В легких можно выслушать сухие и влажные хрипы. Изменения гемограммы более выражены, чем при туберкулезе. При исследовании мокроты или бронхиального содержимого у больных с неспецифической пневмонией выявляется неспецифическая бактериальная микрофлора. При рентгенологическом исследовании, чаще в нижних долях легких, определяются участки более однородной, чем при туберкулезе, инфильтрации с нечеткими контурами. Легочный рисунок усилен и деформирован.

При лобарной пневмонии с интенсивным и относительно гомогенным затемнением доли легкого и выраженной реакцией плевры рентгенологическая картина может быть похожа на облаковидный или лобарный туберкулезный инфильтрат. В связи с этим дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза и неспецифической пневмонии в начале заболевания основывается главным образом на данных анамнеза и клинической картине. Интерпретация рентгенологических данных часто бывает очень дискутабельной. Важно, что начало лечения больных с пневмонией антибиотиками широкого спектра действия, как правило, приводит к быстрому улучшению их состояния с параллельной положительной рентгенологической динамикой. В дальнейшем решающее диагностическое значение имеют два фактора. Первый из них — результат бактериологического исследования мокроты. Второй фактор — степень эффективности антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия и динамика всей клинико-рентгенологической картины.

При дифференциальной диагностике туберкулезного инфильтрата и периферического рака легкого обращают внимание на длительность курения, профессиональные вредности, рецидивирующие бронхиты и пневмонии, ранее перенесенный туберкулез легких с остаточными посттуберкулезными изменениями. Периферический рак легкого может длительно не

 

а б

Рис. 11.20. Периферический узловой рак легкого: а — правого, б — левого. КТ.

давать клинических симптомов. Нередко даже большие округлые периферические опухоли диаметром 5—7 см и более обнаруживают внезапно при флюорографическом или другом рентгенологическом исследовании. В таких случаях важно выяснить, производили ли раньше рентгенологическое исследование легких и есть ли предыдущие снимки. Сравнение более старых и свежих рентгенограмм позволяет получить представление о темпах динамики процесса.

Из различных вариантов периферического рака легкого чаще встречается узловой рак. На рентгенограммах он характеризуется относительно равномерной тенью средней интенсивности с ровными или бугристыми контурами (рис. 11.20). От тени опухоли в сторону плевры и легочной ткани могут отходить тяжи, образующие «корону опухоли». Клинические симптомы периферического рака легкого появляются лишь после того, как опухоль начинает распадаться, сдавливать и прорастать крупные бронхи, грудную стенку или метастазировать. При этом рентгенологические проявления периферического рака приближаются к таковым при центральном раке. Появляются, в частности, признаки гиповентиляции — «симптом паруса» (рис. 11.21).

При распаде ракового узла образуется полость с толстыми стенками и неровной, бугристой внутренней поверхностью. Формируется полостная форма рака (рис. 11.22). Распадаться могут и маленькие, и очень крупные опухолевые узлы. Полость в опухоли может иметь различные размеры и форму. В одних случаях полость располагается эксцентрично и бывает небольшой, в других — имеет вид тонкостенной кисты.