Амбулаторные стоматологические операции

Цистэктомия – это радикальная операция, при которой проводят полное удаление кисты, ее оболочки, с последующим ушиванием раны наглухо. Данная операция требует предварительного депульпирования всех зубов, корни которых на рентгенограмме проецируются в зону кистозной полости.

Основные показания для цистэктомии – киста небольших размеров (в пределах 1–2 зубов), расположенная в зубосодержащих областях, а также киста больших размеров, при отсутствии зубов в ее зоне, если сохранена толщина кости 0,5–1 см (для предохранения от перелома).

После операции назначается противовоспалительная, десенсибилизирующая, противоотечная терапия, обезболивающие препараты и витамины. Очень часто операции по удалению кисты проводят с одномоментной резекцией верхушки корня. Данная операция позволяет хирургическим путем убрать очаг хронической инфекции – кисту и инфицированный участок корня, сохранив при этом зуб.  

Пластическое закрытие сообщения между полостью рта и гайморовой пазухой

Лечение перфорации дна верхнечелюстной пазухи, возникшей в результате удаления зуба,  стоит в тесной связи с состоянием самой пазухи. Если вскрытие последней произошло у лиц без признаков патологического состояния ее, то задача врача состоит не только в устранении перфорации, но и предупреждении развития воспаления верхнечелюстной пазухи. В этих случаях необходимо заботиться о сохранении образовавшегося в лунке удаленного зуба кровяного сгустка и предупредить механическое повреждение или инфицирование его. В нижнюю треть лунки (вход в лунку) вводится небольшая полоска йодоформной марли, чтобы не мешать выполнению верхнего отдела кровяным сгустком. Обычно   тампон, пропитанный кровью, хорошо удерживается в устье лунки без фиксации, если же выпадает, то укрепляется  либо путем наложения узловатых швов (из кетгута, шелка) на десну вестибулярной и небной стороны лунки, либо проволочной лигатурой, в виде восьмерки охватывающей два соседние зуба по краям дефекта. Тампон следует держать в лунке не 6-7 дней, когда наступает частичная организация кровяного сгустка и появляются грануляции. Ранняя смена его может привести к травме и инфицированию сгустка и способствовать образованию сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта.

В ряде случаев, когда тампон фиксировать не удается, показано изготовление из пластмассы седловидной защитной пластинки на альвеолярный отросток в области дефекта, который с помощью кламмеров укрепляется на соседних зубах. При пользовании седловидной пластинкой разобщается верхнечелюстная пазуха от полости рта, что способствует заживлению перфорации дна пазухи.

Иногда возможно провести пластическое закрытие образовавшегося отверстия. Наиболее простым и доступным методом является сближение лоскутов, образовавшихся рассечением десны по обоим краям лунки в небную и щечную сторону. При небольшом натяжении лоскутов можно снять выступающие участки альвеолы и соединить швами края лоскутов. Однако чаще требуется удаление значительной части кости альвеол, что ведет

Если в течении 2-3 недель после удаления зуба перфорационное отверстие верхнечелюстной пазухи не зарастает, образуется эпителизированный свищевой ход, ведущий из полости рта в пазуху. Диаметр лунки удаленного зуба значительно сокращается за счет образования рубцовой ткани по ее краям, поэтому поперечник оставшегося свища обычно не превышает 0,5 см. Располагаются они на гребне альвеолярного отростка с уклоном в щечную или небную сторону.

Для закрытия свища верхнечелюстной пазухи возможно использование тканей как со щечной поверхности альвеолярного отростка, так и с небной. Некоторые авторы используют двуслойный метод, когда первый слой образуют за счет опрокидывания лоскутов, выкроенных вокруг свища, второй слой – за счет тканей щечной или небной стороны. Используют и мостовидные лоскуты, когда одно основание (ножка) лоскута образовано тканями с вестибулярной (щечной) стороны, второе – тканями со стороны неба. Для закрытия свища применяется и свободная пересадка слизистой оболочки полости рта в области дефекта. Для этого на слизистой оболочке щеки выкраивается округлой формы лоскут, который на тампоне укладывается на освеженный свищевой ход и удерживается с помощью защитной пластинки.

Наиболее распространенным методом закрытия свищей верхнечелюстной пазухи является применение трапециевидного слизисто-надкостничного щечно-десневого лоскута. Для образования его первый разрез делают по гребню альвеолярного отростка через отверстие свищевого хода, не доходя до десневого края соседних зубов на 2-3 мм, чтобы иметь борта для подшивания боковых отделов лоскута. Если зубы по соседству со свищом отсутствуют, то длина разреза на альвеолярном гребне должна превышать диаметр свища на 1,5-2 см, учитывая, что костный дефект, как правило, значительно больше видимого на глаз свища. Оба конца разреза продлевают на щечную сторону альвеолярного отростка в виде расходящихся между собой разрезов до переходной складки верхнего свода преддверия полости рта.

После отсепаровывания лоскута распатором и отведения его крючками вверх обнажают передне-боковую стенку верхнечелюстной пазухи. С помощью бормашины трепанами и фрезами вскрывают ее впереди скулоальвеолярного гребня, при этом образуют окно диаметром около 1,5-2 см, что вполне достаточно для обозрения пазухи, удаления патологически измененной слизистой оболочки и создания соустья в нижний носовой ход. Последнее также производится трепанами. Пользование бормашиной позволяет мягко, не травматично оперировать на кости, что лучше переносится больными, чем работа долотом.

Свищевой ход иссекают и обнажается костный дефект лунки отсутствующего зуба, который значительно превышает размеры существующего свища. С небной поверхности десны в области дефекта иссекают эпителиальный покров на протяжении до 3 мм, ткани с надкостницей  отделяют от кости, чем создается их подвижность. Свободный край щечно-десневого лоскута также освежают от эпителиального покрова.

Чтобы придать щечно-десневому лоскуту большую мобильность, необходимо у его основания параллельно переходной складке линейным разрезом рассечь надкостницу на всем протяжении до подслизистого слоя. Благодаря этому лоскут    удлиняется не менее, чем на 1см и свободно. Без натяжения соприкасается с освежеванными тканями с небной стороны дефекта. Рассечение надкостницы у основания лоскута гарантирует надежное закрытие дефекта и устраняет возможность уплощения преддверия полости рта и образования натянутой складки из слизистой оболочки. Препятствующей ношению верхнего съемного зубного протеза.

Использование небного лоскута уместно при наличии рубцовых изменений с вестибулярной стороны дефекта.

Образование небного лоскута более травматично, сроки лечения удлиняются за счет длительного гранулирования раны на небе на месте  взятия лоскута.

По этому методу на твердом небе выкраивают слизисто-надкостничный лоскут языкообразной формы, основание которого обращено в сторону мягкого неба, а свободный конец доходит, как правило, до клыка. Лоскут включает небную артерию или ее ветви. Отсепарованный от кости лоскут повертывается на дефект альвеолярного отростка. Предварительно свищевой ход иссекается, снимается эпителиальный покров с вестибулярной и небной стороны его на протяжении до 2-3 мм от края дефекта. Нередко с небной стороны дефекта приходится иссекать ткани до кости, чтобы повернутый лоскут свободно перемещался на альвеолярном отростке в области дефекта, при этом он должен перекрывать края костного дефекта на 2-3 мм, что гарантирует надежное закрытие его. Для ушивания раны в области дефекта также целесообразно применение вертикальных петлеобразных швов.

Обнаженную костную поверхность на месте взятия лоскута на твердом небе покрывают слоем иодоформной марли, которая удерживается специально изготовленной защитной небной пластинкой. При отсутствии последней прикрепляют его швами к окружающим тканям или закрепляют лигатурами к зубам.

Подготовка полости рта к протезированию.

У 80 % больных, пользующихся зубными протезами, нет хорошей опоры для их фиксации в полости рта.  
Задача хирургической подготовки полости рта к протезированию - создание надежной опорной структуры из костных и мягких тканей для последующего изготовления и оптимального функционирования зубных протезов.

Выделяют:

Операции на костных тканях челюстей. 
• Операции на мягких тканях  
• Операции на периферических ветвях тройничного нерва.

 

Альвеолотомия -  сглаживание неровностей для создания правильного ложа для протеза

Показания:

Обнаружение деформации альвеолярного отростка во время обработки послеоперационной раны после удаления одного или нескольких зубов, удаление костных выступов 

Техника операции:  
1. Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута для обнажения пораженного участка кости.  
2. Устранение деформации по наружной, внутренней поверхности альвеолярной дуги при помощи костных кусачек, костного напильника, бора или фрезы. 
3. Укладывание слизисто-надкостничного лоскута на место, наложение швов.

Внутриперегородочная альвеолопластика.

Показания:

Выступающая межальвеолярная перегородка, обнаруженнае во время операции удаления зуба.  

Техника операции.

Производится удаление выступающей или неадекватной межальвеолярной перегородки и репозиция латеральной пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти сильным давлением пальца.

Удаление экзостозов на верхней и нижней челюстях.

Показания: наличие выраженных экзостозов в области верхней и нижней челюстей, способствующих балансировке протезов и травматизации слизистой.   

Техника операции. 
1. Проводят линейный разрез по альвеолярной дуге или дополняют его вертикальными разрезами, откидывая лоскут углообразной, или трапециевидной формы.  
2. Обнажают каждый участок деформированной кости. 
3. Экзостозы удаляют костными кусачками или иногда сбивают долотом при помощи молотка. Сглаживают поверхность кости бором, фрезой.  
4. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловатым или непрерывным швом.

Операция создания высокой и широкой альвеолярной дуги.

Показания:   
• достаточная высота и недостаточная ширина альвеолярной дуги, 
• полное отсутствие дуги до основания челюсти вследствие значительной резорбции последней.  
Техника операции:

Для увеличения ширины альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти поднадкостнично вводят биоматериал с вестибулярной стороны 
Для увеличения высоты и ширины 
1. Проводят симметричные разрезы слизистой оболочке на дуге соответственно клыку или первому премоляру до кости.  
2. Создают поднадкостничный тоннель до ветви челюсти, который заполняют гидроксилаппатитом в том количестве, чтобы были желаемые высота, ширина и конфигурация альвеолярной части и дуги.  
3. Раны зашивают узловатыми швами.  
4. Для сохранения формы альвеолярной части и формирования преддверия полости рта рекомендуют в послеоперационном периоде ношение шины (8-10 дней).

Резекция участка альвеолярного отростка верхней челюсти, аль-веолярной части нижней челюсти 

Показания: Избыток тканей, деформации кости, отсутствие места для зубов-антагонистов. 
Техника операции:  
1. На моделях определяют необходимый объем резекции кости.  
2. Оценивают рентгенологически расположение носовой, верхнечелюстной полостей во избежание их повреждений при операции. 
3. Проводят линейный разрез по альвеолярной дуге, затем дополнительно делают вертикальные разрезы, отсепаровывая углообразный или трапециевидный лоскуты. 
4. Избыток альвеолярной части удаляют костными кусачками, долотом, а также борами, фрезами, позволяющими сгладить поверхность кости. В соответствии с необходимыми для протезирования окклюзионными плоскостями альвеолярных дуг оперируемому участку придают нужную форму. 
5. Избыток мягких тканей удаляют с таким расчетом, чтобы края раны сближались без натяжения. 

Поднятие дна верхнечелюстной пазухи

Техника проведения:

делается небольшой надрез на слизистой оболочке полости рта со стороны боковой стенки гайморовой пазухи с целью создать доступ к кости. Затем вырезается небольшой фрагмент стенки пазухи, который вместе со слизистой оболочкой укладывается на дно пазухи, формируя новый, более высокий, уровень дна. Образовавшееся пространство заполняется костнопластическим материалом. Дефект стенки пазухи закрывается специальной мембраной, которая способствует регенерации удаленной кости стенки пазухи, после чего операционная рана ушивается. 

Операции на мягких тканях полости рта

Уменьшение бугристости слизистой оболочки и надкостницы, покрывающей альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти.

Техника операции: 
1. Производят эллипсообразные сходящиеся разрезы, окаймляющие патологический участок.  
2. Мобилизуют слизисто-надкостничные лоскуты с вестибулярной и оральной сторон до соприкосновения без натяжения. 
3. Рану зашивают узловатыми или непрерывными швами.

Уменьшение тканей ретромолярной области

В ретромолярной области избыток тканей обычно связан с ее гипертрофией.  
Техника операции: 
1. Производят элипсообразные разрезы. 
2. Истончают ткани по краям дефекта.  
3. Рану ушивают узловатыми или непрерывными швами.

Удаление избытка мягких тканей альвеолярной дуги.

При атрофии кости, ношении неадекватно фиксирующихся зубных протезов создается избыток мягких тканей, не имеющих костной опоры. Удаление ткани производят двумя параллельными сходящимися на концах разрезами до надкостницы по ходу альвеолярной дуги, а рану зашивают обычным методом.

Удаление избытка воспалительно-измененной ткани.

Избыток воспалительно-измененной ткани образуются при ношении плохо фиксируемых зубных протезов, их неадекватности. 
Наиболее простым методом является электрокоагуляция или лазерное иссечение с последующим заживлением раны вторичным натяжением под тампоном.  
При значительных размерах участка избыточной воспаленной ткани проводят обычное иссечение до надкостницы с ушиванием раны узловатым или непрерывным швом.

Операции при укороченной уздечке языка. 

Для удлинения уздечки языка проводят срединный разрез через уздечку, образуют два треугольных лоскута, которые взаимно перемещают и фиксируют тонким кетгутом или синтетической нитью. При операции необходимо помнить о расположении подъязычных сосочков во избежание их травмирования. 
При значительном укорочении уздечки языка более целесообразно проведение операции путем горизонтального рассечения уздечки.