Амбулаторные стоматологические операции

 

 

Введение.

Видов различных оперативных манипуляций множество, каждая область стоматологии имеет свои специфические вмешательства во внутренние среды организма. Подавляющее большинство дентальных операций приходится на хирургическую стоматологию.

Особенности и виды стоматологических операций

Все виды оперативных вмешательств хирургической стоматологии условно делятся на две большие группы: амбулаторные и стационарные. В область амбулаторных хирургических манипуляций входит подавляющее большинство стоматологических операций. Под амбулаторной процедурой понимают процедуру, которая не требует госпитализации пациента, после лечения больной сразу уходит из лечебного заведения. 

Большинство хирургических вмешательств в полости рта относится к группе амбулаторных операций и не требует госпитализации больного. К таким вмешательствам относится:

- Экстракция зубов

- Вскрытие абсцессов мягких  тканей

- Зубосохраняющие операции (резекция верхушки корня, гемисекция, коронаро-радикулярная сепарация)

- Иссечение и удаление околокорневых  кист

- Пластическое закрытие сообщения  между полостью рта и гайморовой  пазухой

-Подготовка к протезированию

-Лоскутные операции при пародонтите.

- Операции, связанные с удалением  доброкачественных новообразований

Вскрытие абсцессов.

Принцип «Ubi pus, ibi evacuo» при лечении больных с абсцессами головы и шеи реализуется, как правило, следующим образом:

вскрытием гнойно-воспалительного очага путем послойного рассечения и расслоения тканей над ним;

дренирования операционной раны с целью создания условий для эвакуации гнойного экссудата, содержащего возбудителей заболевания, продукты их жизнедеятельности и распада тканей, которые могут выступать в роли факторов повреждения.

Вскрытие гнойного очага осуществляется наружным доступом со стороны кожных покровов либо внугриротовым доступом. При выборе оперативного доступа предпочтение следует отдавать тому методу, при использовании которого:

путь к гнойному очагу (толщина слоя рассекаемых и расслаиваемых тканей) является наиболее коротким;

при рассечении тканей на пути к гнойному очагу опасность повреждения органов и важных в функциональном отношении структур (сосудов, нервов) наименее вероятна;

послеоперационный рубец на коже лица, шеи отсутствует или он малозаметен;

обеспечиваются лучшие условия для оттока гнойного экссудата.

Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации. Разрез кожи проводят параллельно ходу основных сосудисто-нервных пучков через центр воспалительного инфильтрата на всем протяжении последнего. Глубина разреза зависит от расположения гнойно-воспалительного очага в том или ином слое клетчатки

При операции вскрытия абсцесса кожу, слизистую оболочку, фасциальные образования над гнойным очагом рассекают; мышцы отсекают, отслаивают от места прикрепления к кости или с помощью кровоостанавливающего зажима расслаивают и раздвигают мышечные волокна. Исключение составляет подкожная мышца шеи (m. platysma) и нередко челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), волокна которых пересекают в поперечном направлении, что обеспечивает зияние раны и создает хорошие условия для оттока гнойного экссудата. Расположенную на пути к гнойному очагу рыхлую клетчатку, во избежание повреждения находящихся в ней сосудов, нервов, выводного потока слюнных желез, расслаивают и раздвигают кровоостанавливающим зажимом.

После вскрытия абсцесса струёй физиологического раствора, раствора антисептика, вводимого в рану под давлением с помощью шприца, эвакуируют (вымывают) гнойный экссудат. Затем в рану вводят дренаж. В клинической практике у больных с абсцессами головы и шеи чаще всего применяют следующие методы дренирования гнойной раны:

с помощью марлевых турунд, ленточных дренажей из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки, поверх которых накладывается стерильная ватно-марлевая повязка, пропитанная гипертоническим раствором, обеспечивающим осмотическое дренирование раны;

с помощью углеродных адсорбентов, вводимых в рану в виде гранул, ваты, плетеных изделий из углеродного волокна

путем промывного-дренирования операционной раны (диализ раны) через трубчатый дренаж из эластичной пластмассы с оттоком инсталлируемой жидкости в емкость-приемник самотеком или путем вакуумного отсасывания

прерывистой или постоянной аспирацией экссудатов из раны с помощью электроотсоса или других устройств, обеспечивающих создание постоянного вакуума в системе ранадренаж.

Для ускорения очищения раны от некротических тканей целесообразно местное применение протеолитических ферментов в растворе или иммобилизованных на коллагене, полисахаридах (в сочетании с антибиотиками, антисептиками), а также воздействие на рану ультразвуком, электромагнитным полем УВЧ, СВЧ, излучением низкоэнергетического гелий-неонового лазера.

Появление в ране грануляционной ткани свидетельствует о наступлении второй стадии раневого процесса — стадии дегидратации. На этом этапе раневого процесса целесообразно использовать повязки (тампоны) с различными мазями, предупреждающими повреждение грануляционной ткани во время смены повязки, оказывающими положительное влияние на течение репаративного процесса.

Для сокращения продолжительности реабилитационного периода и формирования более нежного рубца после очищения раны от нежизнеспособных тканей ее края могут быть сближены путем наложения так называемого вторичного шва.

Резекция верхушки корня.

Цель данной операции — сохранить зуб и устранить патологический очаг в области верхушки корня зуба.  
 
Показания к операции:

1. Хронический гранулирующий или гранулематозный периодонтит, не подлежащий консервативному лечению.

2. Осложнения консервативного лечения периодонтитов (перфорация корня в области верхушки, выведение за верхушку корня пломбировочного материала в чрезмерном количестве, поломка эндодонтического инструмента и др.

3. Перелом корня зуба в верхней его трети.

4. Удаление одонтогенных кист и некоторых внутрикостных доброкачественных опухолей.

 
Противопоказания:

1. Значительное разрушение коронки зуба и отсутствие перспективы использовать зуб для протезирования.

2. Подвижность зуба II—III степени.

3. Острый воспалительный процесс в периодонте.

4. Острые инфекционные заболевания, болезни крови, сердечно-сосудистые заболевания в стадии обострения и др.

 
Подготовка к операции. Провести экстракцию пульпы зуба с последующим пломбированием канала и кариозной полости непосредственно перед операцией. При труднопроходимых каналах или сильно искривленных его обтурацию осуществляют во время операции со стороны верхушки корня зуба.  
 
Этапы операции:

1. Проведение обезболивания.

2. Выкраивание слизисто-надкостничного лоскута со стороны преддверия полости рта на альвеолярном отростке.

3. Удаление переднего слоя компактного вещества с помощью фрезы или бора, обнажая верхушку корня зуба.

4. Выпиливание верхушки корня зуба и удаление при помощи маленькой кюретажной ложечки.

5. Выскабливание грануляций и шлифование острых краев.

6. Промывание костной раны растворами антисептиков и просушивание.

7. Заполнение костной раны гемостатическими препаратами и ушивание слизистого лоскута.

8. Снятие швов проводится на 6-7-й день после операции.

Гемисекция и ампутация корня.

Под гемисекцией понимают удаление корня вместе с прилежащей к нему коронковой частью зуба. Ампутация означает удаление всего корня при сохранении коронковой части зуба.

 

Показаниями к проведению:

 наличие костных карманов в области одного из корней премоляра или моляра;

пришеечный кариес одного из корней;

перелом корня зуба, вертикальный раскол зуба;

наличие межкорневой гранулемы, разрежение вершины межальвеолярной перегородки после перфорации дна пульпарной камеры при лечении зуба; случаи, когда зуб используется в качестве опоры (под мостовидным протезом) и когда на рентгеновском снимке обнаружено значительное разрежение костной ткани у одного из его корней, а также невозможность проведения резекции верхушки корня зуба.

Проведение ампутации корня зуба вряд ли можно признать целесообразным, так как под оставшейся его частью скапливается пища, которая вызывает хроническое воспаление мягких тканей.

К противопоказаниям для проведения гемисекции и ампутации корня следует отнести:

значительный дефект костных тканей лунки;

случай, когда зуб не представляет функциональной и косметической ценности;

наличие сросшихся корней, а также острое воспаление слизистой оболочки полости рта и непроходимые каналы корней зубов, подлежащих сохранению.

Прежде чем приступить к гемисекции, хирург непременно пломбирует каналы корней, которые подлежат сохранению. Далее проводится надежная анестезия, после чего часть коронки сепарируют и осторожно удаляют вместе с корнем. Иногда, в сложном случае специалисту приходится отслаивать слизисто-надкостничный лоскут, а потом удалять поврежденный корень с помощью бормашины. Образовавшуюся на месте удаленного корня лунку хирург заполняет особым остеопластическим материалом. Затем накладываются швы, и по мере выздоровления пациент приходит на осмотры согласно стандартному протоколу хирургического вмешательства (второй и пятый день после операции), по истечении двух недель швы снимаются.

При этом прооперированный зуб сохраняет все свои функции и может быть использован как полноценный опорный зуб для ортопедической конструкции. Таким образом, операция гемисекции полностью отвечает современной тенденции максимального сохранения имеющихся у пациента зубов – в данном случае это достигается путем хирургических манипуляций.

Короно-радикулярная сепарация.

Под коронаро-радикулярной сепарацией необходимо понимать рассечение зуба на две части (применяется при лечении моляров нижней челюсти) в области бифуркации с последующим тщательным сглаживанием нависающих краев, проведение кюретажа области межкорневого патологического кармана и покрытием каждого из сегментов корня коронкой.

Показаниями к проведению операции являются:

наличие межкорневой гранулемы небольших размеров, перфорация дна пульпарной камеры с разрежением верхушки межкорневой перегородки.

Операция противопоказанна при патологических процессах в области межкорневой перегородки, устранение которых может привести к обнажению более 1/3 длины корней.

После выполнения оперативного вмешательства на область образовавшегося патологического кармана накладывают защитную повязку и фрагменты зуба фиксируют шиной, укрепляя ее за соседние зубы.

Удаление кисты зуба

Наиболее распространенные новообразования ротовой полости – корневые, или радикулярные, кисты. Киста (осложнение заболевания зуба или последствие травмы) представляет собой плотную капсулу, ограничивающую распространение инфекции, выстланную эпителием (внутренний слой) и имеющую соединительную оболочку (наружный слой). Рост кисты происходит медленно и незаметно для больного. Она становится видна, когда появляется выпячивание челюсти с истончением наружных плотных костных пластинок.

 Терапевтический  метод лечения кисты зуба (эндодонтическое лечение с промыванием корневого канала антисептиками и применение лекарственных препаратов, блокирующих очаг воспаления) не дает полной гарантии ее удаления, поэтому основными методами лечения кисты зуба являются хирургические.

Для радикального хирургического удаления кисты зуба применяют две основные операции: цистотомию и цистэктомию.

Цистотомия – метод хирургического лечения кисты, при котором удаляют переднюю стенку кисты и сообщают ее с преддверием или с собственно полостью рта. После вскрытия полости кисты ее содержимое высушивают тампоном, дают отток экссудату, затем в полость кисты опрокидывают лоскут слизистой оболочки и ушивают.

Основными показаниями к цистотомии являются:     

• киста больших размеров, в проекцию которой входят 3 интактных зуба; • кисты на верхней челюсти с разрушением костного дна полости носа и небной пластинки;     

• кисты на нижней челюсти с резким истончением основания челюсти.

Предоперационная подготовка при цистотомии касается только причинного зуба. Остальные зубы, даже если они находятся в зоне кисты, после операции остаются покрытыми ее оболочкой. После операции назначается противовоспалительная и противоотечная терапия, обезболивающие средства, тщательная гигиена полости рта. Данная операция менее травматична, легче переносится больными, однако имеет более длительный послеоперационный период.