Автор работы: Пользователь скрыл имя, 06 Октября 2015 в 09:33, реферат
Акушерские кровотечения, в том числе кровотечения во время беременности, в родах, в послеродовом периоде, представляют одну из основных проблем современного акушерства. В России в структуре материнской смертности акушерские кровотечения составляют 23, 1% (2003 г.). Ежегодно от акушерских кровотечений в РФ умирают от 80 до 100 женщин репродуктивного возраста.
Около 5% женщин во время беременности отмечают выделения крови из половых путей различной степени интенсивности, от мажущих выделений до профузных кровотечений, которые за очень короткое время могут привести к смерти.
Предлежание сосудов (vasa previa), хотя встречается редко, представляет большую опасность для плода (гибель более чем в 75% случаев). При этой патологии участок сосудов пуповины, идущих внутри околоплодных оболочек, располагается над внутренним зевом, ниже предлежащей части плода. При разрыве данных сосудов он теряет кровь. Из-за малого объема циркулирующей крови у плода даже небольшая кровопотеря представляет для него серьезную опасность. Клинически это состояние проявляется небольшим влагалищным кровотечением в сочетании с тахикардией (внутриутробная гипоксия) плода. При подозрении на предлежание сосудов очень важно определить, кому принадлежит кровь: матери или плоду. С этой целью поводят пробы Kleihauer - Betke, АОТ-тест. Эти тесты основаны на определении различной резистентности эритроцитов плода и взрослого человека к изменениям рН. Проба на денатурацию: 2-3 капли раствора щелочи добавляют к 1 мл крови. Эритроциты плода гораздо устойчивее к гемолизу, поэтому смесь сохраняет красный цвет. Эритроциты беременной гемолизируются, и смесь приобретает коричневый цвет.
Единственный способ спасения плода при предлежании сосудов - кесарево сечение.
Преждевременные роды, распространенность которых достигает 7-10%, обусловлены нарушением механизмов, поддерживающих релаксацию матки во время беременности. Преждевременные роды - не нозология, а синдром, так как их этиология различна. Преждевременные роды почти в 50% случаев возникают самопроизвольно, в 30% - в результате преждевременного разрыва плодных оболочек, в 20% причиной прерывания беременности являются показания, обусловленные патологией матери, в других случаях этиология остается невыясненной (идиопатические преждевременные роды). Для клинической симптоматики преждевременных родов характерно наличие болевого симптома (боли тянущего, схваткообразного характера), кровянистых выделений из влагалища. Прослеживается отчетливая обратная корреляция между длиной шейки матки и вероятностью преждевременных родов.
Диагноз ПОНРП ставят при наличии классических клинических симптомов: кровотечение (внутреннее, наружное, внутренне-наружное), болезненность матки, ее повышенный тонус, признаки дистресса плода. Транссудация крови в миометрий вызывает его сокращения и повышение внутриматочного давления.
Лечение женщин с ПОНРП зависит прежде всего от выраженности клинической картины данной патологии. При этом учитывается следующее:
- общее состояние пациентки;
- выраженность кровотечения;
- подготовленность родовых путей (период родов);
- срок беременности;
- состояние плода и его предлежание, расположение предлежащей части. Лечение при ПОНРП должно быть направлено на решение следующих задач:
- остановка кровотечения;
- скорейшее родоразрешение;
- предупреждение гибели плода;
- профилактика нарушений свертывающей системы крови;
- борьба с шоковым состоянием.
При незначительном кровотечении и отсутствии признаков внутриутробной гипоксии плода (легкая форма) показаний к срочным хирургическим вмешательствам, как правило, не возникает. Если пациентка находится в родах, проводят вскрытие плодного пузыря, при слабости родовой деятельности возможна коррекция с помощью простагландина, окситоцина.
При ПОНРП средней тяжести родоразрешение обычно проводят путем операции кесарева сечения. В родах при открытии маточного зева прибегают к вскрытию плодного пузыря независимо от того, предстоит влагалищное или абдоминальное родоразрешение.
При ПОНРП тяжелой формы показано срочное родоразрешение. Во втором периоде родов, при живом плоде и наличии соответствующих условий, показано извлечение его с помощью акушерских щипцов (полостные, выходные). Если родовые пути не готовы или не имеется условий для быстрого родоразрешения, в интересах женщины выполняется кесарево сечение, даже если плод погиб. При наличии множественных кровоизлияний в стенку матки (матка Кувелера), ее гипотонии показано расширение оперативного объема (экстирпация матки).
Осложнения при ПОНРП могут закончиться смертью женщины в 0, 5-5% случаев, из-за кровотечения, сердечно-сосудистой или почечной недостаточности. Внутриутробная гибель плода происходит в 10-35% случаев в результате гипоксии, обескровливания или осложнений, связанных с недоношенностью.
Профилактика ПОНРП сводится к предотвращению причин, предрасполагающих к этому осложнению беременности и родов. Особое место должны занять мероприятия, направленные на профилактику гестоза. Предупредить ПОНРП позволяет также рациональное ведение родов при многоплодии, многоводии и других состояниях, при которых наблюдается значительное растяжение матки.
3. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах
Кровотечение, связанное со снижением тонуса (гипотонией) миометрия в последовом и раннем послеродовом периодах, называют гипотоническим; с потерей тонуса (атонией) миометрия — атоническим. Эти кровотечения могут наблюдаться при дистрофических, рубцовых, воспалительных изменениях миометрия в связи с предыдущими родами, абортами (особенно осложненными), операциями на матке, эндометритом, хориоамнионитом. Кровотечениям способствуют недоразвитие матки, гипофункция яичников, перерастяжение миометрия при крупном плоде, многоводии, многоплодии. Гипо- и атония миометрия могут наступить в связи с чрезмерной родовой деятельностью, длительным течением родов, грубым форсированным их ведением, под влиянием ряда лекарственных препаратов, используемых для стимуляции родов и наркоза, а также при родоразрешающих операциях (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец и др.). Сократительная функция миометрия в последовом периоде родов может быть снижена вследствие нарушения процесса отделения плаценты (при ее плотном прикреплении или приращении), задержки в матке отделившегося последа и его частей.
По клинической картине различают два варианта гипотонического кровотечения. Первый характеризуется незначительной начальной кровопотерей, повторными небольшими кровотечениями, в промежутках между которыми временно восстанавливается тонус миометрия в ответ на консервативное лечение. Больная вначале адаптируется к прогрессирующей гиповолемии, АД остается нормальным, тахикардия выражена не резко, кожные покровы бледные. При недостаточном лечении нарушение сократительной функции миометрия прогрессирует, объем кровопотери возрастает. Если величина кровопотери составляет 25-30% объема циркулирующей крови и более, состояние резко ухудшается, нарастают симптомы геморрагического шока и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. При втором варианте гипотонического кровотечения оно обильное с момента начала, матка дряблая (атоничная), плохо реагирует на средства, повышающие ее тонус и сократительную активность, а также на наружный массаж и ручное обследование. Быстро прогрессируют гиповолемия, симптомы геморрагического шока и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Нередко кровотечение в последовом периоде связано с нарушением отделения плаценты вследствие ее частичного плотного прикрепления или частичного приращения. Плотное прикрепление плаценты формируется при истончении базальной децидуальной (отпадающей) оболочки матки, в результате чего ворсины плаценты проникают в нее глубже, чем обычно (но не достигают миометрия). Обычно это отмечается на отдельных участках плаценты (частичное плотное прикрепление плаценты). Причинами плотного прикрепления плаценты являются перенесенные аборты и осложненные роды, воспалительные заболевания женских половых органов и др. Процесс отделения плаценты в последовом периоде в этом случае нарушается, происходит неравномерно (участки, свободные от плаценты, чередуются с участками, на которых плацента плотно прикреплена). Это приводит к нарушению ретракции матки, излитию крови из зияющих сосудов плацентарной площадки, свободной от плаценты.
Приращение плаценты происходит в результате проникновения ее ворсин до миометрия или в его толщу. Приращению плаценты способствуют имплантация плодного яйца в области перешейка и шейки матки, атрофия эндометрия вследствие оперативных вмешательств (кесарево сечение, ручное отделение последа при предыдущих родах, выскабливание слизистой оболочки матки), перенесенный эндометрит, подслизистая миома матки и др.
В зависимости от глубины проникновения ворсин плаценты различают три варианта ее приращения.
- рlacenta accreta (приросшая плацента): ворсины плаценты контактируют с миометрием, не внедряясь в него и не нарушая его структуру;
- placenta increta (вросшая плацента): ворсины плаценты проникают в миометрий и нарушают его структуру;
- placenta percreta (проросшая плацента): ворсины прорастают миометрий на всю глубину вплоть до висцеральной брюшины. При полном приращении плацента спаяна с миометрием на всем ее протяжении, при частичном — лишь на отдельных участках, что приводит к маточному кровотечению в последовом периоде родов.
Частичное приращение и частичное плотное прикрепление плаценты способствуют развитию гипотонии матки, что в свою очередь приводит к усилению маточного кровотечения. При частичном приращении плаценты быстро развиваются геморрагический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Признаки отделения плаценты в последовом периоде при приращении и плотном прикреплении плаценты отсутствуют.
При кровотечении в последовом периоде родов и раннем послеродовом периоде для исключения разрывов шейки матки и влагалища необходим их осмотр с помощью влагалищных зеркал (разрывы зашивают после выделения последа). Если кровотечение возникло при задержке последа или его частей в матке, срочно под общей анестезией выполняют ручное отделение плаценты (при ее плотном прикреплении) с последующим выделением последа или ручное удаление не связанных со стенкой матки частей последа. При плотном прикреплении плацента хорошо отслаивается от стенки матки. Попытка ручного отделения плаценты при ее приращении приводит к обильному кровотечению, плацента отрывается кусками, не отделяясь полностью от стенки матки. В этом случае необходимо немедленно прекратить дальнейшие попытки ее отделения и срочно провести операцию: надвлагалищную ампутацию матки (при отсутствии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) или экстирпацию матки (при развитии этого синдрома).
После ручного отделения плаценты и ее выделения из матки, ручного удаления задержавшегося в матке последа и его частей следует выполнить ручное обследование матки — введенной в ее полость рукой проверить полноту опорожнения матки и состояние ее стенок.
Выскабливание полости матки у родильниц при подозрении на задержку частей последа очень травматично для послеродовой матки. Эта операция может привести к расстройству сократительной функции матки, нарушению тромбообразования в сосудах плацентарной площадки и инфицированию. В современной клинике после удаления плаценты или ее частей производят ультразвуковое исследование, при котором определяют полноту опорожнения матки.
При гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде, не связанном с задержкой в матке последа или его частей, показаны средства, повышающие тонус и сократительную активность миометрия (метилэргометрин, окситоцин, препараты простагландинов и др.), наружный массаж матки. Если парентеральное введение средств, стимулирующих мускулатуру матки, и наружный массаж матки неэффективны, необходимо сразу приступить к ручному обследованию матки и бережному наружновнутреннему ее массажу (пальцы руки, введенной в матку, сжимают в кулак, другой рукой массируют матку снаружи).
При отсутствии эффекта от применения средств, стимулирующих мускулатуру матки, ручного обследования матки и наружновнутреннего ее массажа показаны надвлагалищная ампутация матки (при отсутствии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) или экстирпация матки (при развитии этого синдрома).
Одновременно с мероприятиями, направленными на остановку кровотечения, необходимо проводить восполнение кровопотери и другие мероприятия для восстановления нарушенных жизненно важных функций.
При кровотечении во время родов вне акушерского стационара необходимо срочно доставить больную в родильный дом. Транспортировка осуществляется на носилках. При кровотечении в последовом и раннем послеродовом периоде для временной его остановки при транспортировке следует прижать кулаком брюшной отдел аорты. Перед началом транспортировки необходимо обеспечить постоянный доступ к венозной системе и внутривенно ввести 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл (5 ЕД) гифотоцина (при гипотонии матки), аскорбиновую кислоту (2 — 3 мл 5% раствора), аналептические препараты (1 мл кордиамина или 3 мл 1,5% раствора этимизола). Одновременно при гипотонии матки внутримышечно целесообразно ввести 1 мл 0,02% раствора эргометрина малеата. Обязательна инфузия кровезамещающих растворов, которая продолжается в процессе транспортировки.
Профилактика гипотонического (атонического) кровотечения в родах заключается в рациональном и бережном их ведении (регуляция родовой деятельности, исключение методов Грубого форсированного родоразрешения, правильное ведение последового периода). Продолжительность последового периода не должна превышать 20 — 30 мин. По истечении этого времени вероятность самостоятельного отделения плаценты резко уменьшается, а возможность гипотонического кровотечения увеличивается. С целью профилактики кровотечения в родах предложены следующие мероприятия: в момент прорезывания головки плода роженице внутримышечно вводят 1 мл 0,02% метилэргометрина; активно-выжидательная тактика ведения последового периода родов: при отсутствии признаков отделения последа через 20 — 25 мин после рождения плода внутривенно вводят 1 мл окситоцина в 20 мл 40% раствора глюкозы, если еще через 10—15 мин послед не отделяется, приступить к его ручному удалению (появление кровотечения при отсутствии признаков отделения последа служит показанием к этой операции независимо от времени, прошедшего после рождения плода).
Литература
Информация о работе Акушерские вмешателство при кровотечение