Акушерские вмешателство при кровотечение

Осложнения у женщины при предлежании плаценты могут быть обусловлены ее приращением (патологическое прикрепление ворсин к стенке матки и даже их прорастание в нее). Данная патология возникает в популяции редко (один случай на 7000 беременностей). При прорастании предлежащей плаценты (placenta previa accreta) слабо развитая децидуальная оболочка нижнего сегмента матки мало резистентна ктрофобластической инвазии. Это тяжелое осложнение, по данным разных авторов, развивается в 5-15% случаев предлежания плаценты, но намного чаще бывает у пациенток с несколькими операциями кесарева сечения в анамнезе (25% - с предлежанием плаценты и одним предшествующим кесаревым сечением, 60% - с предлежанием плаценты и двумя предшествующими кесаревыми сечениями). При этом в процессе отделения плаценты возникает массивное маточное кровотечение. Врачи, выполняющие операцию кесарева сечения при placenta previa accreta, должны помнить, что именно при отделении плаценты возникает профузное маточное кровотечение, требующее в дальнейшем расширения оперативного вмешательства (удаление матки).

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП, или separacio placenta normaliter inserte) обозначает отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки, произошедшее до рождения плода (во время беременности, в первом, втором периоде родов). ПОНРП и предлежание плаценты имеют общие симптомы, основным из них является кровотечение из влагалища. Другие клинические проявления различаются и могут служить для дифференциальной диагностики. Наиболее важные из них чувство дискомфорта в животе и болезненные сокращения матки.

ПОНРП начинается с кровоизлияния в децидуальную оболочку, которое, постепенно нарастая, формирует отслойку плаценты и способствует дальнейшему кровотечению. Причина первичного кровоизлияния неизвестна.

Факторы риска развития ПОНРП подразделяют на две группы - предрасполагающие и непосредственные.

К предрасполагающим (фоновым) факторам относятся изменения сосудистой системы материнского организма (васкулопатия, повышенная проницаемость и ломкость сосудов). Последние наблюдаются при тяжелых формах гестоза, наличии у женщины хронической гипертензии, гломерулонефрите, сахарном диабете, хронической соматической патологии матери инфекционного генеза, пороках сердца и т.д. Имеют значение воспалительные, дегенеративные и другие патологические процессы в матке и плаценте, возникающие при хроническом эндометрите, миоме матки (особенно при подслизистом расположении узлов), пороках ее развития, перенашивании беременности и т.д. Предрасполагает к развитию ПОНРП перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод).

Предрасполагающих факторов для ПОНРП обычно недостаточно. Нужны причины, непосредственно воздействующие на плаценту и матку, к которым относятся травмы и нервно-психические воздействия (удар в живот, падение на живот, грубо проведенные манипуляции при наружном акушерском повороте плода, короткая пуповина, плотные плодные оболочки, внезапное излитие околоплодных вод при многоводии, быстрое рождение первого ребенка при двойне, испуг, нервное потрясение и т.д.).

Последние исследования доказали опасность употребления беременной женщиной кокаина, который вызывает выраженную вазоконстрикцию и в некоторых случаях способен спровоцировать внезапную отслойку плаценты. Отслойка может последовать за травмой, даже не очень тяжелой. Большую опасность представляют автомобильные аварии, причем в ряде случаев причиной травмы являются ремни безопасности. Прямая травма живота не обязательна, достаточно резкого воздействия на любой участок тела внешней силы, вызывающей повреждение вследствие ударной и противоударной волны.

Как правило, в развитии ПОНРП играет роль сочетание факторов обеих групп, но преимущественно это фоновые причины. Насильственное отделение плаценты изолированно встречается редко.

Механизм ПОНРП охватывает несколько этапов. Обычно ПОНРП начинается на незначительном участке плацентарной площадки, что вызывает нарушение целостности маточно-плацентарных сосудов и приводит к кровотечению. Кровь начинает скапливаться между плацентой и стенкой матки, если отслаивание локализуется далеко от края плаценты, вследствие чего на месте отслаивания образуется ретроплацентарная гематома, которая, постепенно увеличиваясь, усиливает процесс. Растяжение плацентарной площадки может быть настолько значительным, что в предлежащих отделах маточной стенки образуются надрывы, достигающие серозной оболочки и даже распространяющиеся на нее. При этом толща стенки матки пропитывается кровью (матка Кувелера).

В результате поражения миометрия и ретроплацентарного свертывания крови в материнский кровоток выделяется большое количество тромбопластина. В тяжелых случаях происходит внутрисосудистое свертывание вследствие выпадения фибрина (ДВС-синдром). В результате дефицита фибриногена в периферической крови развивается гипофибриногенемия с выраженным кровотечением не только из матки, но и из других органов.

Если изливающаяся кровь отслаивает нижний полюс плаценты, прокладывает себе путь между оболочками и стенкой матки, возникает наружное кровотечение.

При отслойке небольшого участка плаценты беременность и роды могут протекать нормально. Однако если отслойка захватила более 1/3 поверхности детского места, то плод обычно погибает от асфиксии в результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения.

При преждевременной отслойке плацента имеет характерный вид. На ее материнской поверхности расположены плотно прикрепленные темные сгустки крови. В области вдавления ткань плаценты более плотная, бледно-желтого цвета, границы между ее дольками сглажены.

ПОНРП наблюдается во время беременности, в первом и втором периоде родов.

Клиническая картина зависит от ряда причин, из которых главными являются реакция организма беременной на кровопотерю и гипоксию, а плода - на гипоксию, от размера отслоившейся поверхности плаценты, объема теряемой крови и скорости кровопотери. Помимо кровотечения при ПОНРП существуют другие симптомы (болезненность матки, повышение тонуса матки, ухудшение состояния плода, падение АД, тахикардия), знание которых необходимо для проведения дифференциальной диагностики.

Классификация ПОНРП включает, в зависимости от степени тяжести, три формы - легкую, среднетяжелую и тяжелую.

При легкой форме, как правило, нет болезненных симптомов, наличие ПОНРП обычно выясняется после рождения плода и последа, когда на материнской поверхности плаценты обнаруживают небольшое кратерообразное вдавление, заполненное темным сгустком крови. В некоторых случаях единственным симптомом, указывающим на ПОНРП, является наружное кровотечение темной кровью.

В последние годы с целью диагностики ПОНРП (легкая и среднетяжелая форма) с успехом используется УЗ-диагностика, позволяющая определить не только локализацию отслойки, но и ее величину. Кроме этого, УЗИ надежно исключает другую частую причину акушерского кровотечения - предлежание плаценты.

Если ретроплацентарная гематома находит доступ к цервикальному каналу, влагалищное кровотечение будет явным. При высоком расположении плаценты в полости матки, или когда отслойка и кровоизлияние происходят в центре плаценты, а ее края остаются прикрепленными к стенке матки, кровь во влагалище может не поступать вообще. Поэтому объем влагалищного кровотечения при ПОНРП варьирует от полного его отсутствия до обильного кровотечения.

Кровоизлияния в базальный слой стимулируют мускулатуру матки к сокращению. Женщина жалуется на боли внизу живота, матка при пальпации болезненна. Резко болезненные сокращения могут быть частыми, иногда развиваются спастические сокращения матки.

ПОНРП нарушает оксигенацию плода, поэтому даже при незначительной отслойке (1/4) почти всегда возникает угроза его состоянию. При подозрении на ПОНРП обязательно должен проводиться электронный мониторинг состояния плода. К сожалению, внутриутробная гибель плода, вызванная потерей кислорода, отмечается нередко (15% всех случаев ПОНРП).

Состояние пациентки может еще более ухудшиться при присоединении коагулопатического кровотечения. ПОНРП является наиболее частой акушерской причиной ДВС-синдрома с коагулопатией потребления, который проявляется гипофибриногенемией и повышенным содержанием продуктов деградации фибрина. При ПОНРП происходит снижение количества тромбоцитов и увеличение протромбинового и частичного тромбопластинового времени. Как мы отмечали выше, данная коагулопатия является результатом внутрисосудистого и ретроплацентарного свертывания крови. Внутрисосудистый фибриноген превращается в фибрин в результате лавинообразного нарастания тромбообразования. В крови отмечается истощение не только фибриногена, но и тромбоцитов, протромбина, факторов V, VIII.

При среднетяжелой форме речь идет об отслойке более чем на 1/4 от общей площади плаценты (до 2/3). Начальные симптомы могут развиваться постепенно или внезапно, с появлением постоянных болей в животе и последующим выделением темной крови из влагалища. Иногда имеются выраженные симптомы шока и коллапса. Тонус матки повышен в целом или локально, полное ее расслабление между схватками не происходит, плод страдает от асфиксии, может наступить его внутриутробная гибель. Из-за резко выраженного тонуса матки выслушать сердцебиение плода трудно. Могут присоединиться нарушения свертывающей системы крови и функции почек (олигурия).

Тяжелая форма ПОНРП (острая недостаточность плаценты) наблюдается при ее отслойке более чем на 2/3 от общей площади. Начало обычно внезапное: возникают резкие боли в животе, появляются выраженная слабость, головокружение, иногда обморочное состояние. При осмотре обращают на себя внимание беспокойство больной, резкая бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Лицо покрывается холодным потом, дыхание учащено, пульс слабого наполнения и напряжения, АД ниже нормы. При осмотре живот вздут, матка напряжена, мелкие части плода и его сердцебиение не определяются. Наружное кровотечение из половых путей может быть при этом умеренным или вообще отсутствовать. Присоединяются нарушения свертывающей системы крови и функции почек (олигурия, анурия).

Дифференциальную диагностику ПОНРП необходимо проводить с предлежанием плаценты, разрывом матки, эмболией околоплодными водами, тетанией матки (дискоординированная родовая деятельность, выраженный вариант), предлежанием сосудов, преждевременными родами.

Клиника предлежания плаценты характеризуется прежде всего безболезненным кровотечением алой кровью, продолжительность и повторяемость которого колеблется в широких пределах. Установлено, что при краевом предлежании плаценты кровотечение обычно начинается во время родового процесса, при центральном варианте - во время беременности; при боковом - либо во время беременности, либо в начале родового акта. Кроме того, при предлежании плаценты имеются косвенные признаки - поперечное, косое положение плода, высокое стояние предлежащей части, ауекультативно выслушивается шум плацентарных и маточных сосудов.

При разрыве матки следует учитывать анамнез: наличие у женщины рубца на матке после предыдущей операции кесарева сечения или после энуклеации миоматозного узла, перенесенные ранее септические послеродовые, послеабортные заболевания, наличие анатомически или клинически узкого таза и т.д. Как правило, начало острое, сопровождается болевым симптомом. Наружное кровотечение отсутствует или является незначительным. Налицо клиническая картина внутреннего кровотечения. Если имеется наружное кровотечение, кровь ярко окрашена. Плод обычно мертвый, при выходе его в брюшную полость он отчетливо пальпируется под брюшной стенкой. Женщина, как правило, находится в состоянии шока.

Эмболия околоплодными водами характеризуется следующей клинической картиной. Обычно внезапно среди полного благополучия, чаще на фоне бурной родовой деятельности, при излившихся околоплодных водах появляются тошнота и рвота, иногда потрясающий озноб с повышением температуры. Иногда ознобу предшествует сильная боль в животе или за грудиной. Кожные покровы очень быстро становятся синюшными, дыхание - частым, затем поверхностным, иногда аритмичным.

Часто эмболия околоплодными водами начинается с цианоза. Пациентки жалуются на недостаток воздуха, испытывают чувство страха смерти. Вскоре возбуждение усиливается, наступают клонические, а затем тонические судороги. С момента появления цианоза АД резко снижается. На этом фоне развивается резкая тахикардия, пульс учащается до 120-140 ударов в минуту и более, иногда возникает аритмия. По мере ухудшения общего состояния пульс становится слабым и нитевидным. Пациентки нередко покрываются холодным, липким потом и могут погибнуть при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности. Картина эмболии околоплодными водами часто развивается настолько быстро, что женщины умирают буквально в течение нескольких минут после появления первых ее признаков. В тех случаях, когда явления коллапса выражены нерезко, развивается картина выраженного отека легких. Если заболевание не заканчивается трагически, сознание постепенно восстанавливается, явления коллапса и других патологических симптомов исчезают. Однако в это время может развиться маточное кровотечение, обусловленное гипо- или афибриногенемией.

Клинически тетания матки проявляется общим беспокойством женщины, непрекращающимися распирающими болями в животе, иногда жалобами натенезмы, учащением пульса, болями в крестцово-поясничной области. При пальпации матка болезненная и имеет "каменистую" плотность. В результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения и газообмена у плода наблюдается гипоксия, сердцебиение у него не прослушивается или прослушивается с трудом. Родовой акт резко замедляется.