Патологическая физиология печени

                                   Патологическая физиология печени.

 

Печень выполняет в  организме ряд важнейших функций, являясь метаболическим центром, связывающим  между собой различные его  системы, и определяя тем самым  поддержание гомеостаза организма. В печени человека содержится, в среднем, более 300 биллионов гепатоцитов, и в каждом из них происходит около тысячи различных биохимических реакций.

   Печень обладает следующими функциями:

 

1). Пищеварительная. Выделяемая печенью желчь является важным элементом процесса пищеварения, поскольку содержащиеся в ней желчные кислоты активируют панкреатическую липазу и эмульгируют жиры, способствуя тем самым их расщеплению.

2). Белково-синтетическая. В печени синтезируется часть белков плазмы крови: альбумины (100%), α-глобулины (70-90%), β-глобулины (50%): ряд белков -факторов свертывания крови: протромбин, фибриноген, проакцельрин и др.; осуществляется синтез мочевины; образуются, а также подвергаются дезаминированию, трансаминированию и декарбоксилированию аминокислоты.

 

3). Участие в углеводном обмене. Клетки печени являются «накопителями» гликогена, составляющего до 20% от ее веса. Кроме того в печени протекает ряд реакций углеводного обмена, таких как синтез гликогена, глюконеогенез, гликогенолиз и др.

4). Участие в обмене липидов. В печени осуществляется синтез триацилглицеринов ЛПОНП и ЛПВП, фосфолипидов, свободных жирных кислот, значительной части эндогенного холестерина; происходит образование кетоновых тел.

 

5). Участие в обмене витаминов. В клетках печени происходит синтез витамина А из каротина, образуется биологически активная форма витамина В2 (пиридоксальфосфат), фолиевая кислота. Кроме того, печень является депо витаминов A, D, К, С, РР, В12 (последний откладывается в виде образующегося в печени комплекса протеинцианкобаламина), а также через желчеобразование и желчевыделение способствует всасыванию в кишечнике жирорастворимых витаминов.

6). Участие в минеральном обмене. В печени депонируются такие важные для организма микроэлементы, как медь, цинк, железо.

 

7. Участие в пигментном  обмене. Проходящий с кровью через  печень пигмент - так называемый  непрямой билирубин, соединяясь  с остатками глюкуроновой кислоты,  превращается в прямой, из которого  в последующем образуются уробилин  и стеркобилин.

8. Влияние на процессы гемокоагуляции. Как уже указывалось, в печени синтезируются факторы свертывающей системы крови: протромбин, фибриноген, проакцельрин: образуется в тучных клетках печени и накапливается в ней самый мощный антикоагулянт гепарин.

 

9. Печень является частью иммунной системы организма, самым крупным скоплением иммуннокомпетентных клеток (Купферовские клетки).

10. Обеспечение барьерной  функции. В печени инактивируется  ряд токсических веществ, в  частности, в ее клетках происходит  обезвреживание эндогенно образовавшегося аммиака.

 

11. Печень участвует  и в обеспечении нормального  кровообращения, так как ее сосуды  могут депонировать большое количество  крови и регулировать тем самым  величину ОЦК.

12. Печень играет важную  роль в метаболизме гормонов. В ней, наряду с глюкокортикоидами, разрушаются тироксин, антидиуретический гормон, альдостерон, эстрогены, инсулин.

 

Такое многообразие функций  печени и обуславливает, с одной  стороны, участие этого органа в  ряде важнейших защитно-приспособительных  реакций, а с другой, является причиной перестройки и нарушения ее деятельности при различных патологических процессах, поражающих другие органы и системы.

Поскольку многие механизмы  развития патологических процессов  в печени выявляются в эксперименте, необходимо остановиться на одном важном экспериментальном методе исследования и моделирования нарушений ее функции.

Исследование  печени

 

Исследование печени, глубоко скрытой у домашних животных в брюшной полости, связано с  большими затруднениями и далеко не всегда дает хорошие результаты; лишь в редких случаях можно получить ценный с диагностической точки зрения материал.

Пальпация печени через  брюшные стенки возможна только у  мелких животных — собак, кошек и  овец. Иногда ею устанавливают резкие увеличения этого органа (при карциноматозе, фасциолезе и эхинококковых его поражениях, когда печень доходит до последнего ребра), болезненность (при воспалениях, некрозе, абсцессах, развившихся в его паренхиме), изменение консистенции и свойств поверхности тех участков печени, которые выдаются за последнее ребро.

Перед исследованием  животных кладут на правый бок, благодаря  чему печень плотнее соприкасается  с брюшной стенкой, что дает возможность  пальцами руки, подведенными под последнее  ребро, нащупать ее правый край. При  резких увеличениях объема печени у крупного рогатого скота ее можно пальпировать за последним ребром в самой верхней части брюшной стенки и через прямую кишку.

Перкуссия дает клинически ценные результаты лишь при значительном увеличении печени. В этом отношении  наиболее удобно положение этого органа у крупного рогатого скота, печень которого легко доступна перкуссии. У коровы область печеночного притупления в норме занимает верхнюю часть 10, 11 и 12-го межреберных промежутков в форме четырехугольника, прилегающего одной стороной к задней границе поля перкуссии легких. При увеличении объема печени вследствие каких-либо патологических процессов область печеночного притупления увеличивается кзади и доходит иногда по линий седалищного бугра до 12-го ребра, опускаясь значительно ниже линии лопатко-плечевого сустава.

У собак правый край печени, прилегающий к реберной стенке, создает  полосу притупления от 10-го до 13-го ребра; слева оно несколько. меньше и  доходит только до 12-го ребра. Значительные увеличения области печеночного притупления иногда обнаруживают у собак при туберкулезе печени, эхинококковых ее поражениях, при фас-циолезе, гипертрофическом циррозе, абсцессах печени, раке, амилоидном перерождении.

У здоровых лошадей печень не заходит за легочный край, а поэтому  не обнаруживается ни путем пальпации, ни путем перкуссии. При значительном увеличении печени, особенно при гипертрофическом циррозе, можно обнаружить печеночное притупление справа, непосредственно за границей легкого на площади между 10-м и 17-м межреберными промежутками, причем каудовентральная граница притупления может идти ниже реберной дуги. 

 

Специальные методы исследования печени

 

Из специальных методов  исследования печени необходимо отметить гарпунирование, которое особенно рекомендуется  шведскими учеными для диагностирования инфекционной анемии лошадей. Гарпунирование позволяет экстирпировать кусочек печени для гистологического исследования. Гарпунируют специально сконструированным ножом Валля или гарпуном Д. И. Рожнова. Прокол делают справа в области 14-го или 15-го межреберного промежутка на линии маклока или седалищного бугра.

После обычной подготовки места операции нож вводят в брюшную  полость коротким толчком через  край правого легкого и диафрагмы  в направлении левого локтя. При  соприкосновении его кончика с плотной печенью создается своеобразное ощущение, которое и определяет необходимую глубину прокола. Раскрыв затем нож, погружают его в печень и, отделив небольшой кусочек органа, извлекают обратно.

Гарпунирование печени при строго стерильном выполнении операции не представляет опасности для жизни животных. В числе признаков инфекционной анемии положительные результаты гистологического исследования на гемосидероз имеют часто решающее значение, оправдывая применение этой методики.

Исследование печени имеет особенное значение у высокоудойных коров, у которых на почве избыточного кормления нередко развиваются болезни обмена веществ, связанные с тяжелыми поражениями печени. Сюда относятся жировое перерождение, желтая атрофия, паренхиматочные гепатиты, некробациллез, ацетонемия и, наконец, костные дистрофии. Так как перечисленные заболевания связаны с увеличением печени и повышением ее чувствительности, в этих случаях широко используют перкуссию, устанавливая не только увеличение тупости печени, но вместе с тем и разлитую болезненность ее, переходящую с задней границы легкого на область печени.

Ориентируясь на этот признак, заболевания печени у высокомолочных коров часто смешивают с травматическим ретикулитом. Дифференциальному диагнозу этих чрезвычайно важных заболеваний помогает группа «нервных признаков»: возбуждение, вынужденные движения, угнетение, сопорозное состояние, иногда кома, которые бывают резко выражены при болезнях печени и отсутствуют при травматическом ретику-лите. 

 

Экспериментальное моделирование нарушений функций печени

 

Прямая фистула Экка. Этот метод, предложенный в 1877 г. русским  ученым Экком в лаборатории Тарханова, заключается в создании у собак  анастомоза между нижней полой и  воротной венами и одновременной  перевязке воротной вены выше анастомоза. После такой операции вся кровь, оттекающая от органов брюшной полости, начинает поступать, минуя печень, в нижнюю полую вену. В результате создается возможность для изучения антитоксической (барьерной) функции печени. Появление симптомов, связанных с выключением этой функции, зависит от состава потребляемой животными пищи. Через 3-4 дня при кормлении мясной нищей или через 10-12 дней при использовании молочно-растительной диеты у животного появляются атаксия, «манежные» движения, периодические клинические и тонические судороги. При этом обнаруживаются снижение синтеза белков, нарушение образования желчи, расстройства холестеринового обмена и нарастание аммиака в крови.

 

Обратная фистула Экка-Павлова. В 1893 г. И. П. Павлов видоизменил схему операции Экка. Он предложил после наложения анастомоза между воротной и нижней полой веной перевязывать выше соустья не воротную, а нижнюю полую вену. При этом в печень устремляется кровь не только из желудочно-кишечного тракта, но и из задней половины туловища, что приводит к повышению давления в воротной вене (портальной гипертензии). Одним из последствий такой операции является развитие кава-кавальных и порто-кавальных анастомозов. Через 3-4 недели после наложения обратной фистулы формируются достаточно развитые коллатерали для того, чтобы полностью удалить печень без серьезных нарушений системного кровообращения.

Полное удаление печени несовместимо с жизнью организма. В  ближайшие 5-8 часов после этой операции у собак появляется мышечная слабость, адинамия, содержание глюкозы в крови быстро и прогрессивно снижается, развивается гипогликемическая кома, приводящая к гибели животного. Если собакам после полной экстирпации печени вводить глюкозу, то их жизнь можно продлить до 12-15 ч. В этой ситуации гибель животного наступает на фоне неуклонного нарастания в крови аммиачных соединений и снижения содержания мочевины.

Частичное удаление печени (до 3/4 органа) не влечет за собой резких нарушений обмена веществ, поскольку  ее оставшаяся часть прекрасно регенерирует и позволяет поддерживать функциональную активность печени на достаточном уровне.

 

Типовые нарушения  функции печени

В силу того, что печень тесно связана с функциями  большинства систем и органов, ряд  нарушений ее деятельности имеет  полиэтиологическую природу. Поэтому, если исключить патологические процессы, возникающие в печени в результате ее прямого повреждения конкретным причинным фактором (то есть, если не останавливаться на отдельных нозологических формах), все остальные печеночные расстройства можно отнести к категории неспецифических (типовых).

                                         

                                                      Желтуха

Желтуха (истинная) —  симптомокомплекс, характеризующийся  желтушным окрашиванием кожи и слизистых  оболочек, обусловленный накоплением в тканях и крови билирубина.

 

Истинная желтуха может  развиться в результате трёх основных причин:

                    -  чрезмерного разрушения эритроцитов и повышенной выработки билирубина — гемолитическая или надпечёночная желтуха;                

                    -нарушения улавливания клетками печени билирубина и связывания его с глюкуроновой кислотой — паренхиматозная или печёночноклеточная желтуха;

                    -наличия препятствия к выделению билирубина с желчью в кишечник и обратного всасывания связанного билирубина в кровь — механическая или подпечёночная желтуха.

 

Желтуха ложная (псевдожелтуха, каротиновая желтуха) — желтушное  окрашивание кожи (но не слизистых  оболочек) вследствие накопления в  ней каротинов при длительном и обильном употреблении в пищу моркови, свеклы, апельсинов, тыквы, а также возникающая при приёме внутрь акрихин А, пикриновой кислоты и некоторых других препаратов.

Желтуха - это следствие  поражения печени или желчных  путей, а также повышенного гемолиза эритроцитов. Видимая желтуха появляется при возрастании концентрации билирубина в крови свыше 35 мкмолей/л.

Для того чтобы понять патогенез различных форм желтухи, сначала следует рассмотреть  некоторые аспекты обмена желчных  пигментов в организме.

 

Нарушения желчеобразования, желчевыделения и обмена желчных  пигментов.

 

Образование и выделение  желчи является одной из важнейших  специфических функций печеночных клеток. В состав желчи входят желчные  кислоты, билирубин, холестерин, фосфолипиды, белки, соли Na, К, Ca и вода. При ингибировании синтеза желчных кислот и нарушении поступления желчи в кишечник затрудняется эмульгирование и всасывание в нем жиров и жирорастворимых витаминов (A, D, E и К), не активируется панкреатическая липаза, ухудшается кишечная перистальтика, меняется состав микрофлоры кишечника.