Анаэробная клостридиальная инфекция

Этиология. Выделяют следующих возбудителей анаэробной неклостридиальной инфекции:

1. Грамотрицательные анаэробные  палочки: бактероиды, фузобактерии, лептотрихии, бутиривибрио, сукцинимонас и др.

2. Грамположительные анаэробные палочки: арахнии, бифидобактерии, эубактерии, пропионбактерии, актиномицеты.

3. Грамотрицательные кокки: вейлонелла.

4. Грамположительные кокки: пептококки, пептострептококки, руминикокки.

5. К неклостридиальным анаэробам  относятся также представители родов Бореллия и Трепонема.

Все перечисленные выше группы микроорганизмов являются представителями различных семейств, не образуют спор, характеризуются строго анаэробным типом дыхания, требовательны к питательным средам и чувствительны к токсическому воздействию кислорода воздуха.

В процентном отношении анаэробная инфекция в хирургии распределяется следующим образом:

1) бактероиды simpl. – 35%;

2) бактероиды fragilis – 8,9%;

3) клостридии – 7,6%;

4) пептококки – 5,7%;

5) вейлонелла – 3,9%;

6) фузобактерии – 3,4%;

7) бифидобактерии – 2,9%;

8) лактобактерии – 2,6%;

9) лептотрихия – 2,4%;

10) руминококки – 0,3%;

11) сарцины – 0,3%.

Классификация. Колесов А.П. (1989) предлагает деление анаэробной инфекции:

По характеру:

1) моноинфекция;

2) полиинфекция;

3) смешанная.

По источникам:

1) экзогенная;

2) эндогенная.

По происхождению:

1) внебольничная;

2) внутрибольничная.

По причинам возникновения:

1) травматическая;

2) спонтанная;

3) ятрогенная;

По локализации:

1) инфекция мягких тканей:

а) анаэробный целлюлит;

б) анаэробный фасциит;

в) анаэробный миозит;

г) смешанное поражение;

2) инфекция внутренних органов;

3) инфекция серозных полостей;

4) инфекция кровяного русла.

По распространѐнности:

1) преимущественно местные, ограниченные инфекции;

2) неограниченные с тенденцией  к распространению;

3) генерализованная.

В связи с тем, что неспорообразующие анаэробы являются частью общей нормальной микрофлоры организма человека, для проявления их патогенности необходимы условия, способствующие снижению реактивности организма больного:

1) иммунодефицит;

2) алкоголизм;

3) длительное применение кортикостероидов;

4) нарушения обмена веществ (чаще  – сахарный диабет);

5) предшествующие анаэробные инфекции;

6) онкологические заболевания;

7) обширные и длительные оперативные  вмешательства на внутренних  органах.

Клиника. Клинически анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей обычно проявляется в виде флегмоны, тяжесть и течение которой зависят от распространѐнности поражения тканей (см. приложение, рис. 83). Неспорообразующие анаэробы способны вызывать как легкопротекающие инфекции кожи и мягких тканей типа целлюлитов, гидраденитов, так и тяжелые генерализованные процессы (сепсис, перитонит, абсцесс мозга, абсцедирующую пневмонию).

Особенности клинических проявлений:

1) отсутствие типичных местных  клинических проявлений;

2) выраженный отѐк тканей, иногда быстро распространяющаяся гиперемия кожи без чѐтких границ очага;

3) субъективно – выраженные  боли в области поражения;

4) выраженная болевая гиперестезия  кожи над воспалительным очагом  при пальпации;

5) явления общей интоксикации;

6) гипертермия, лихорадка;

7) изменения воспалительного характера  в крови;

8) положительный эффект от предварительной  терапии аминогликозидами (гентамицин, неомицин, канамицин и др.).

Особенности ран:

1) зловонные выделения;

2) обильное количество некрозов, подкожная клетчатка имеет грязно-серый  цвет;

3) локализация инфекционного процесса  в очагах с природной локализацией  анаэробов (парапроктит и др.);

4) развитие септического тромбофлебита;

5) наличие в очагах включений  чѐрного цвета, тѐмный либо геморрагический экссудат;

6) мышцы имеют тусклый, «вареный»  вид, пропитаны серозно-геморрагическим  экссудатом.

Анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей:

1) неклостридиальный целлюлит (эпифасциальная  газовая флегмона Пайра, «крепетирующий целлюлит»);

2) стрептококковый неклостридиальный  анаэробный целлюлит;

3) синергический некротический  целлюлит – анаэробно-аэробная  инфекция, быстро прогрессирующая  без отчѐтливых наружных проявлений;

4) некротический фасциит – быстропрогрессирующее гнойно-гнилостное воспаление фасций и вторичное поражение клетчатки. Разновидностью такого гнойного процесса является флегмона Фурнье;

5) неклостридиальный мионекроз;

6) неклостридиальный стрептококковый  миозит (чаще возникает при членовредительстве);

7) прогрессирующая синергическая  бактериальная язва;

8) хроническая пробуравливающая  язва – вялотекущая форма заболевания, чаще наблюдается у больных  с сахарным диабетом.

К особо тяжѐлым анаэробным поражениям мягких тканей относят неклостридиальный мионекроз. Воспалительный процесс возникает в замкнутом фасциальном пространстве, быстро ведѐт к массивным некрозам мышц. При глубоком поражении заболевание дифференцируют с тромбофлебитом глубоких вен.

Тяжестью среди других форм отмечается стрептококковый целлюлит, примером которого является флегмонозная форма рожистого поражения.

Все виды анаэробных поражений мягких тканей протекают тяжело по своей сути. А в связи с атипичным течением, незнанием ряда хирургов этих особенностей, заболевание нередко поздно диагностируется, неадекватно выполняется хирургическое пособие.

Помимо целлюлита и фасциита возможно сочетанное поражение фасций, подкожной жировой клетчатки и мышц. При этом воспалительный процесс по межфасциальным пространствам может распространяться за пределы раны на значительное расстояние, поэтому во время операции необходимо проводить широкую ревизию для выявления всех пораженных тканей. Пораженные мышцы имеют тусклый «вареный» вид, пропитаны серозно-геморрагическим экссудатом. При фасциите поражаются только поверхностные слои мышц, а при миозите – вся толща отдельных мышц или группа мышц. Определяющим фактором последующей хирургической тактики при неклостридиальном

миозите, являются данные срочной биопсии, позволяющие определить степень и объем поражения мышц. При этом внешний вид гранулирующей раны не соответствует имеющему место тяжѐлому неклостридиальному миозиту. При подозрении на поражение мышц показано диагностическое рассечение стенок и дна раны со взятием биопсии из глубоких слоѐв мышц.

Абдоминальные анаэробные инфекции:

1) анаэробный перитонит верхнего  этажа брюшной полости (желудок, желчные пути, двенадцатиперстная  кишка) – 10-15%;

2) анаэробный перитонит среднего  этажа брюшной полости (тонкая, толстая  кишка) – 50-60%;

3) анаэробный перитонит нижнего этажа брюшной полости (толстая кишка, мочевой пузырь, червеобразный отросток) – 30-40%.

Деление анаэробных перитонитов брюшной полости по этажам условное, поскольку все они протекают тяжело и, как правило, являются неограниченными или разлитыми.

Торакальные анаэробные инфекции:

1) абсцесс лѐгкого без эмпиемы;

2) абсцесс лѐгкого с эмпиемой;

3) пневмония без эмпиемы;

4) пневмония с эмпиемой;

5) некротическая пневмония без  эмпиемы;

6) некротическая пневмония с  эмпиемой.

Анаэробные инфекции других локализаций (в процентном соотношении к общему числу гнойных поражений указанных локализаций):

1) кровеносных сосудов (20%);

2) придаточных пазух носа (3,8%);

3) анаэробные периодонтиты (100%);

4) костно-мышечной системы (28%);

5) молочной железы (23%);

6) анаэробная инфекция, осложняющая  ожоги (29%);

7) женских половых органов (77%).

Диагностика. Диагностика основывается на:

1) клинических проявлениях (характерная  симптоматика, особенности ран);

2) микробиологических исследованиях: микроскопия нативного материала окрашенного по Граму; исследование нативного материала в ультрафиолетовых лучах для обнаружения групп Bacteroides melaninogenicus, которые светятся рубиновым цветом; анаэробное культивирование нативного материала на селективной желчно-эскуменовой среде с канамицином для обнаружения Bacteroides fragilis.

Полное бактериологическое исследование занимает 5-7 дней. Доставка биоптата (пунктата) в лабораторию должна осуществляться в условиях полного анаэробиоза. Материал доставляют в специальной среде, либо забирают его тампоном, импрегнированным 10% раствором гемоглобина. Можно набирать материал в шприц, вытеснив воздух из него и закрыв отверстие пробкой, и в таком виде доставлять в лабораторию. Наличие роста в анаэробных условиях и отсутствие в аэробных свидетельствует об анаэробном характере выделяемых микроорганизмов.

Для идентификации грамотрицательных анаэробов (бактероидов, фузобактерий) также применяют специальные анаэробные диски, пропитанные антибиотиками или красителями (бриллиантовая зелень, метиленовый синий).

Из существующих методов идентификации анаэробов следует упомянуть метод газо-жидкостной хроматографии на специальных аппаратах – хроматографах. Анаэробные неклостридиальные микроорганизмы в процессе жизнедеятельности продуцируют в среду летучие жирные кислоты, которые и определяются этим методом. Аэробные

микроорганизмы подобных соединений не образуют. Время проведения подобного анализа составляет в среднем 40-50 минут.

Определение чувствительности анаэробов к антибактериальным препаратам проводится теми же методами, что и для аэробов, но только в анаэробных условиях анаэростана: 1) методом дисков; 2) методом серийных разведений.

Принципы лечения. Неклостридиальная анаэробная инфекция не относится к высококонтагиозной инфекции, в связи с чем оперативные вмешательства, консервативная терапия проводится в отделениях (палатах) гнойной хирургии при соблюдении традиционных методов асептики, антисептики и основных принципов лечения общей хирургической инфекции. Однако само оперативное вмешательство имеет некоторые особенности. Оно предполагает радикальную хирургическую обработку с иссечением всех нежизнеспособных тканей и дополнительную обработку раны антисептическими растворами, а при возможности, и лучом лазера, ультразвуковой кавитацией, пульсирующей струѐй антисептиков, потоком ионизированного газа.

При наличии неклостридиального целлюлита, фасциита, миозита или одновременного поражения указанных тканей необходимо произвести широкое рассечение кожи, начиная с границы изменѐнной еѐ окраски, а также тканей всей поражѐнной зоны с полным удалением патологически изменѐнных жировой клетчатки, фасций, мышц, не опасаясь обширности образовавшейся раневой поверхности (см. приложение, рис. 84). Кожные лоскуты по краям операционной раны необходимо широко развернуть, уложить на стерильные валики из марли и подшить отдельными швами к близлежащим участкам непоражѐнной кожи. Этим приѐмом обеспечивается визуальный контроль течения раневого процесса и обеспечивается эффективная аэрация раны.

Обязательно предусматривается программированная этапная ревизия раны под общей анестезией для выполнения дополнительной некрэктомии и санации раны. Количество таких ревизий зависит от обширности поражения анаэробным процессом, возможных осложнений в виде гнойных затѐков, прогрессирования некробиотических процессов в тканях. В последующем (через 3-5 дней) рана закрывается швами, налаживается проточно-промывное дренирование с промыванием раны растворами антисептиков и последующим переходом только на активную аспирацию. Дренирование обычно продолжается 5-8 суток. Впоследствии лечение заканчивается пластической коррекцией мягких тканей (см. приложение, рис. 85,86).

В программе консервативной терапии ведущую роль занимает антибактериальная терапия с учѐтом выделенного возбудителя (возбудителей), применением современных антибиотиков широкого спектра действия высокотропных к анаэробам: меропинем, меронем, цефалоспорины III-IV поколения (цефобид, сульперазон), зивокс, метрагил, мератин, далацин Ц, бигафлон и др. Крайне важно проведение дезинтоксикационной терапии (инфузионно-трансфузионная (сорбилакт, реосорбилакт), экстракорпоральные методы детоксикации, энтеросорбция и т.д.). Широко применяется иммунотерапия, ультрафиолетовое облучение крови, гипербарическая оксигенация.