Эндодонтия

В начале 90-х годов, после  проведения множества экспериментальных  исследований, дававших исключительно  положительные результаты, для стоматологической  практики были предложены вращающиеся  никель-титановые инструменты. Благодаря своей высокой гибкости они значительно облегчают один из самых трудных этапов эндодонтического лечения — прохождение, придание формы и очистку искривленных корневых каналов. Простота в использовании, скорость, тщательность, эргономичность и комфорт для доктора и пациента — всё это способствует дальнейшему распространению NiTi Rotary Revolution. В настоящий момент промышленностью производится широкая палитра различных NiTi систем.

 

Характеристика  инструментов из никель-титанового сплава

 

Никель-титановый сплав был разработан лабораторией Naval Ordonance Laboratory (Silver Spring, Maryland/USA) и получил название Nitinol. Сейчас в основном используются сплавы с 55- или 60-процентным содержанием никеля. Инструменты из этого суперэластичного материала можно изготавливать исключительно фрезерованием, поскольку процесс изготовления путём кручения обусловливает искажение формы режущих граней, что приводит, согласно некоторым исследователям, к снижению режущей эффективности NiTi каналорасширителей по сравнению с таковыми из специальной хромоникелевой стали. Важными свойствами никель-титановых сплавов являются низкий изгибающий момент, обеспечивающий высокую гибкость инструментов, и низкий модуль эластичности, выражающийся в так называемом «эффекте памяти», то есть способности восстанавливать свою исходную форму без видимой деформации.

В результате экспериментальных  исследований было доказано, что применение никель-титановых инструментов позволяет избежать нежелательных спрямлений (в первую очередь на апикальном отрезке корня), уступов, зиппингов, потери рабочей длины, иногда даже перфорации. Использование каналорасширителей из специальной хромоникелевой стали не дает возможности получать такой же высокий процент положительных результатов.

В опубликованных на сегодняшний  день результатах исследований подчеркивается, что с помощью NiTi файлов можно препарировать искривленные корневые каналы со значительно более полным сохранением их формы. Положительные результаты препарирования повышаются благодаря специальным модификациям дизайна инструментов: особая не режущая самоцентрирующаяся Batt-головка безопасно направляет инструмент по каналу.

Для улучшения конусности корневого канала и эффективности  препарирования работают файлами различной  конусности. Во многих системах это  комбинация 02%, 04% и 06%, но для коронкового расширения используют и конусности до 12%. Однако высокая стоимость NiTi каналорасширителей ставит под вопрос экономическую целесообразность использования NiTi инструмента большой конусности.

Большинство NiTi систем функционирует по принципу Step-back либо Crown-down, то есть корневой канал открывается поэтапно, от коронковой до апикальной части. Сочетание применения этих методик и конструктивных особенностей рассматриваемых инструментов значительно снижает риск и объем спрямления, а также уменьшает количество дебриса, транспортируемого в апикальную зону и за пределы апекса. Кроме того, используемый инструмент испытывает меньшие нагрузки, так как в каждый момент времени обрабатывается только небольшая часть стенки канала, в противоположность обычным методикам, где все инструменты вводятся на полную рабочую длину.

Конструктивные  особенности NiTi инструментов 

 

Все вышеперечисленные характеристики NiTi систем в той или иной мере относительно схожи: не режущая самоцентрирующаяся Batt-головка, конусность, «эффект памяти» формы и т. д. Однако существует принципиальное отличие, позволяющее говорить об этой «относительной схожести».

 

Инструменты ProFile (Maillefer) имеют широкие боковые направляющие поверхности — «radial lands» (рис. А). У инструментов FlexMaster нет широких боковых направляющих поверхностей (рис. В)

 
 

 

 

— конструктивного отличительного признака многих предшествующих систем. Модифицированная конструкция FlexMaster имеет выпуклые режущие поверхности и края К-типа, повышающие эффективность обработки резанием и снижающие время работы. Следовательно, FlexMaster — это более агрессивный в сравнении с другими NiTi системами инструмент. На практике такое строение может привести к тому, что при работе инструмент «засасывается в канал». Для снижения риска избыточной обработки и ятрогенного расширения Foramen physiologicum необходимо следить за тщательной юстировкой рабочей длины и глубиной проникновения инструмента, а в случае необходимости незамедлительно извлекать его из канала. Это «излишнее» внимание, как может показаться на первый взгляд, несколько усложняет использование инструмента. Однако выпуклая форма профиля, наряду с гибкостью материала, обеспечивает чрезвычайно высокую стабильность инструмента. Сердечник инструмента, более массивный по сравнению с другими NiTi системами, гарантирует повышенное сопротивление кручению и сниженную опасность поломки.

 

Механический  привод

 

При использовании механического  привода в работе любых NiTi инструментов необходимо соблюдать постоянное число оборотов (от 150 до 300 об/мин). Для оптимизации применения инструментов был разработан эндодонтический микропроцессорный мотор с контролируемым усилием — EndoStepper (S.E.T., Olching) либо VDW Endo It Сontrol .

С помощью дисплея сначала  выбирается последовательность (узкие, средние, широкие каналы, апикальное препарирование, все инструменты) и  затем — непосредственно закрепляемый инструмент. В память мотора введен критический вращательный момент для  файлов любого размера и конусности. По достижении этого показателя мотор  останавливается. Таким образом, файл не подвергается нагрузке, превышающей  предел эластичности. Заблокированный  в корневом канале инструмент можно  освободить при помощи виброфункции «вправо-влево». 

 

Общие принципы препарирования вращающимися NiTi инструментами 

 

· Прямолинейный доступ к  устьям корневых каналов.

· Тщательное определение  рабочей длины и соответствующая  юстировка стопора.

· Постоянная частота вращения инструмента (150—300 об/мин).

· Недопустимо приводить  в движение уже застрявший в канале файл, так как это легко может  вызвать его поломку.

· Инструмент должен совершать  в канале пассивные возвратно-поступательные движения без приложения апикального  усилия.

· Время работы каждым инструментом в канале не должно превышать 10 секунд.

· Препарирование всегда должно осуществляться во влажном корневом канале. Оптимальным представляется дополнительное использование геля  или жидких любрикантов (например, раствор ЭДТА), которые служат смазкой для инструментов и одновременно уменьшают препарируемый смазанный слой.

· Частые и интенсивные  промывания.

· Точное документирование частоты использования каналорасширителей, для исключения усталостных изломов (изготовитель рекомендует выбрасывать файлы после подготовки 10 каналов с очень сильными искривлениями).

· Оптический контроль (бинокулярная лупа) деформирования инструментов до и после использования.

 

Границы применения NiTi инструментов

 

Инструменты из никель-титана во многих случаях, и прежде всего при обработке искривленных корневых каналов моляров, могут значительно облегчить, ускорить и качественно улучшить препарирование. Однако они не являются универсальным средством для всех клинических ситуаций.

Прямые и широкие  корневые каналы.

В целях экономии инструмента  обработку прямых и широких каналов  можно выполнить с той же эффективностью и качеством, используя традиционные ручные инструменты из стали, поскольку  препарирование может осуществляться вплоть до больших размеров.

Корневые каналы с щелевидным или овальным профилем.

Дистальный корень нижних моляров особенно часто имеет  поперечный срез в виде щели, овала  или почки. Высокая гибкость NiTi файлов затрудняет проталкивание инструмента в щечные и язычные ответвления подобных корневых систем. В результате поперечный срез канала имеет по центру круглый профиль, а щечное и язычное ответвления часто остаются необработанными и неочищенными. Следовательно, необходимо дополнительно препарировать эти ответвления ручными каналорасширителями.

Уступы в стенке корневого канала.

Если уже на начальном  этапе лечения в стенке канала был сделан уступ, то нередко NiTi инструменты не могут успешно обойти его (рис. 9). Супергибкие NiTi файлы нельзя изогнуть заранее; поэтому, натыкаясь на уступ, они автоматически застревают на нем. В подобных ситуациях требуется предварительное нивелирование уступа с помощью тщательно изогнутого ручного инструмента.

Ревизия.

Некоторые исследователи  рекомендуют удалять гуттаперчу из корневого канала с помощью  вращающихся NiTi инструментов. Однако на текущий момент нет данных относительно надежности этого метода. Неясно также, часто ли при этом ломаются файлы, сколько гуттаперчи экструдируется апикально и каково оптимальное число оборотов.

 

Система ПроТейпер

 

Никель-титановые вращающиеся, файлы ПроТейпер разработаны для препарирования особо сложных, сильно кальцифицированных и искривленных каналов, которые плохо поддаются традиционной инструментальной обработке. ПроТейперы вобрали в себя все превосходные качества вращающихся никель-титановых Профайлов, но вместе с тем обладают рядом исключительных качеств, которыми не обладает ни один из аналогов.

Уникальный дизайн обеспечивает инструментам ПроТейпер превосходную гибкость, высокую режущую эффективность и значительно большую безопасность, позволяющие клиницистам создавать идеальное конусное препарирование даже в анатомически сложных и сильно искривленных каналах. «Система состоит всего из шести  файлов - трех формирующих и трех финишных. 

 

Геометрия ПроТейпера 

 

Формирующие Файлы.

Вспомогательный формирующий  файл - Шейпер X (Sx) - легко опознать, так как на его позолоченной ручке нет никакой цветовой маркировки. Sx имеет общую длину 19 мм, что обеспечивает превосходный доступ в глубину корневого канала. Данный файл используется для придания оптимальной формы коротким корневым каналам, а также для уточнения направления канала, придания желаемой формы коронковой части и обеспечения доступа в глубину длинных каналов. Шейпер X значительно эффективнее Гейтс Глиден и других инструментов, формирующих устье корневого канала.

Формирующий файл S1 и формирующий  файл S2 легко опознать по соответственно фиолетовому и белому опознавательным  кольцам на ручках. Формирующие файлы S1 и S2 имеют прогрессивно увеличивающуюся  конусность по всей длине их режущих  лезвий, при этом каждый инструмент препарирует лишь определенные зоны канала. S1 предназначен для препарирования коронковой трети канала, a S2 расширяет и препарирует его среднюю треть. Помимо того, что эти инструменты оптимально препарируют коронковые две трети канала, они также последовательно увеличивают апикальную треть.

Финишные Файл.

Три финишных файла, называемые Fl. F2 и F3, имеют желтые, красные и синие кольца на ручках, что соответствует диаметрам DО в 0.20, 0,25 и 0,30 мм соответственно. Каждый инструмент имеет увеличивающиеся поперечные размеры, но, на протяжении одной и той же длины каждый инструмент имеет уменьшающуюся в процентном отношении конусность. Уменьшение конусности на отдельном участке режущих лезвий файла обеспечивает гибкость, а также уменьшает опасность блокировки инструмента во время его вращения. Хотя эти инструменты предназначены для оптимального завершения обработки апикальной трети, они также последовательно расширяют и выравнивают среднюю треть канала. Для препарирования апикальной трети канала обычно требуется только один завершающий инструмент. 

 

Конструкция ПроТейперов, обеспечивающая их преимущества  

 

Многоступенчатая  конусность. Уникальным свойством формирующих файлов является их прогрессирующая конусность, которая значительно улучшает гибкость, режущую эффективность и уменьшает количество повторных прохождений. Эта геометрия формы позволяет каждому формирующему файлу препарировать свою зону корневого канала методикой «краун-даун». Поэтому во время препарирования со стенок корневого канала захватывается только лишь небольшая часть дентина, что снижает торсионную нагрузку, уменьшает «усталость» файла и возможность его поломки.

Выпуклое трехгранное  поперечное сечение. Уникальным свойством инструментов ПроТейпер является выпуклое трехгранное поперечное сечение, что придает инструменту необыкновенную гибкость и в то же время усиливает основной стержень. При этом уменьшается контакт между лезвиями файла и стенками канала, снижается торсионная нагрузка и обеспечивается безопасность применения инструмента.

Изменяющиеся  углы и шаги спирали. Файлы ПроТейпер на протяжении 14 мм режущих поверхностей имеют постоянно изменяющийся угол спирали и шага, что позволяет лезвиям эффективно извлекать отработанный материал из канала, предотвращая блокировку файла в корневом канале.

Различные диаметры кончика.

Модифицированный  направляющий кончик. Отличительным свойством файлов ПроТейпер является наличие модифицированного полуагрессивного кончика. Новая конструкция формы кончика позволяет каждому инструменту легко проникать в глубину канала сквозь мягкие ткани (пульпа, отработанные частицы), не повреждая стенок корневого канала.

Короткие ручки. По сравнению со стандартной длиной ручек обычных вращающихся файлов у файлов ПроТейпер ручки короткие (12,5 мм). Это улучшает доступ к боковым зубам, особенно в случаях с ограниченным межокклюзионным пространством.

Система из шести  инструментов. Система ПроТейпер предлагает всего шесть вращающихся NiTi файлов, что является еще одним шагом к универсализации и уменьшению количества инструментов для препарирования каналов любой сложности.

 

Правила по использованию

 

Прямолинейный доступ.

Создание прямолинейного доступа - основа успешного эндодонтического лечения. Препарирование полости зуба с целью обеспечения кратчайшего доступа является важным этапом в процедуре эндодонтического лечения. Для создания доступа к устью/ям канала необходимо удалить крышу пульповой камеры и излишки дентина, покрывающие ее сверху. Размер полости диктуется топографическим расположением устья(ев) на дне пульповой камеры. Внутренние стенки полости препарируются и сглаживаются, чтобы исключить любые помехи при последующей инструментальной обработке и обеспечить легкий, прямолинейный доступ к устью(ям) корневого канала. Когда все устья могут быть визуализированы без изменения положения стоматологического зеркала - цель достигнута, полость сформирована правильно. В идеале полость доступа должна соответствовать принципам реставрационной стоматологии. Создание хорошего доступа значительно улучшает качество препарирования корневого канала и облегчает придание ему желаемой формы. При правильно сформированной полости доступа инструменты легко вводятся в устье канала и при вращении беспрепятственно скользят вдоль гладких стенок канала.