Факторный анализ Безопасности полетов

Общее количество инцидентов 2005 году по сравнению  с аналогичным периодом прошлого года увеличилось на 30%.

По сравнению  с 2004 годом количество опасных сближений  уменьшилось и вышло на показатели 2001 - 2002 г.г., где количество опасных  сближений было также по одному.

В 2005 году произошел ряд инцидентов, связанных  со срабатыванием БСПС из-за:

• нарушения технологии работы диспетчера;
• недостаточного контроля со стороны диспетчеров за выполнением экипажами ВС установленной схемы выхода из района аэродрома.

Общее состояние безопасности полетов  при ОрВД в 2005 году, по материалам расследования  авиационных инцидентов, как и  в предыдущие годы, определялось, в  основном, следующими факторами:

• нарушение технологии работы диспетчерами;
• недостаточный контроль со стороны руководителей полетов и руководящего состава за организацией работы диспетчерских смен;
• нарушение требований правил и фразеологии радиообмена;
• неправильный расчет продольных интервалов при следовании ВС на одном эшелоне с различными скоростными характеристиками;
• непринятие мер по информированию экипажей ВС при ухудшении метеорологической дальности видимости на аэродроме.

Повторяемость причин инцидентов при ОрВД говорит  о недостатках в работе руководящего состава органов ОВД, в части  организации работы дежурных смен, подготовки диспетчеров, позволяющей  приобретать им навыки грамотного разрешения конфликтных ситуаций.

Профилактическая  работа по результатам расследований  АП и инцидентов

Работа  по профилактике авиационных происшествий и инцидентов в 2005 году включала в  себя:

• анализ рекомендаций комиссий по расследованию авиационных происшествий и инцидентов, принятие мер по реализации рекомендаций комиссий;
• оценку эффективности ранее принятых профилактических мероприятий и их корректировку с учетом накопленного опыта;
• работу по систематизации рекомендаций комиссий с анализом недостатков в функционировании авиационно-транспортной системы, приведших к АП и серьезным инцидентам, с целью разработки более эффективных профилактических мероприятий;
• принятие мер по организации выполнения рекомендаций заключений Государственного Центра "Безопасность полетов на воздушном транспорте", выпускаемых по результатам исследований причин отказов авиационной техники и анализа информации средств объективного контроля;
• контроль за качеством проведения расследований инцидентов комиссиями территориальных управлений государственного авиационного надзора и авиапредприятий;
• выпуск оперативной информации с указанием неотложных мероприятий по обеспечению безопасности полетов, необходимость реализации которых возникла при получении первых результатов расследований авиационных происшествий и инцидентов;
• проведение проверок обеспечения безопасности полетов в территориальных управлениях и авиапредприятиях;
• подготовка приказов, распоряжений и заключений по результатам расследования авиационных происшествий и серьезных инцидентов.

Профилактические  мероприятия разрабатывались на основе анализа результатов расследования  авиационных событий и рекомендаций комиссий по расследованию.

Анализ  материалов расследования авиационных  происшествий свидетельствует, что  подавляющее большинство из них  связано с недостатками в деятельности летного состава и явились  следствием:

• частичной утраты профессиональных навыков и, как следствие, неспособности справиться с нестандартной ситуацией в полете;
• неудовлетворительного взаимодействия в экипаже;
• нарушений правил выполнения полетов, особенно в горной местности;
• выполнения полетов при погоде хуже установленного минимума;
• нарушений правил эксплуатации авиационной техники;
• превышения допустимой полетной массы ВС;
• недостаточной предполетной и (или) предпосадочной подготовки и, как следствие этого, принятия необоснованных решений при планировании и осуществлении полета;
• ошибочные действия при попадании в условия, существенно ограничивающие видимость в полете (снежный вихрь, погодные условия хуже прогнозируемых).

Рекомендации  комиссий по расследованию авиационных  происшествий в основном были направлены на необходимость:

• изучения причин авиационных происшествий в территориальных управлениях и авиапредприятиях;
• устранения выявленных при расследовании недостатков в деятельности конкретных авиапредприятий;
• повышения требований, предъявляемых к личному составу;
• проведения с личным составом занятий по изучению особенностей эксплуатации воздушных судов, выполнения полетов в особых условиях, при выполнении авиационных, поисково-спасательных и аварийно-спасательных работ;
• внесения изменений и уточнений в эксплуатационную документацию и проведение доработок изделий авиационной техники.

Большинство из предложенных комиссиями по расследованию  АП рекомендаций после их анализа  в управлениях и научно-исследовательских  организациях ГА были рекомендованы  к реализации в Распоряжениях  руководителя Ространснадзора, Заключениях  Управления инспекции по безопасности полетов и информациях по безопасности полетов.

РЕКОМЕНДАЦИИ

При организации  работы по повышению уровня безопасности полётов, предотвращению авиационных  происшествий и инцидентов обеспечить реализацию следующих мероприятий:

• на всех уровнях активизировать работу инспекторских органов контролю за соблюдением авиакомпаниями и аэропортами установленных требований при организации, обеспечении и производстве полётов;
• на постоянной основе осуществлять мероприятия по выявлению и пресечению фактов незаконной деятельности в области авиации общего назначения;
• повысить требовательность к качеству расследований авиационных событий, при этом обратить внимание на правильность их классификации, обязательность отправки оперативной информации об инцидентах КБ - разработчикам ВС и авиадвигателей, практиковать проведение исследований отказавших изделий в научных организациях, ремонтных предприятиях и других организациях, имеющих соответствующие возможности;
• обеспечить контроль за соответствием уровня профессиональной подготовки лётного состава допуску к выполнению полётов в ожидаемых районах и условиях;
• обеспечить действенный контроль, с использованием комплексного и профессионального анализа данных средств сбора полетной информации командно-инструкторским составом авиапредприятий, за безусловным выполнением экипажами своих профессиональных обязанностей по соблюдению установленных требований при подготовке и производстве полетов. При этом оценивать подготовленность экипажей к приборному пилотированию воздушных судов в СМУ на заключительном этапе полёта, способность анализировать пространственное положение ВС при прохождении ВПР и метеоусловия при принятии решения на производство посадки. Обращать внимание на выполнение, с необходимой точностью, траекторий движения при маневрировании ВС в районе аэродрома и зонах с интенсивным воздушным движением, соблюдение требований по выдерживанию вертикальных скоростей для предупреждения срабатывания БСПС, а также соблюдение установленных требований по поддержанию допусков к выполнению визуальных заходов на посадку и по категорированным минимумам;
• при контроле за выполнением полётов ВС на авиационных работах обращать внимание на правильность принятия решения на вылет и на обоснованность продолжения полёта в СМУ, особенности взаимодействия с органами ОрВД в районах с неустойчивой радиосвязью;
• обратить особое внимание лётного состава, выполняющего полёты на вертолётах, на особенности производства полётов в переходные периоды "осень-зима" "зима-весна" на площадки, подобранные с воздуха;
• при проведении сезонных подготовок с лётным составом изучить вопросы, связанные с оценкой параметров взлёта ВС, принятием решения на вылет с учётом внешних условий на аэродромах вылета, назначения и запасных;
• обратить внимание специалистов аэродромных служб на объективность оценки состояния искусственных и грунтовых ВПП, соблюдение правил замера коэффициентов сцепления, своевременность нанесения и восстановления разметки на ВПП, рулежных дорожках и местах стоянок.

Заключение 

Катастрофа  самолета ТУ-134А № 65675 произошла в  следствие невыполнения командиром ВС и вторым пилотом требований НПП  ГА-85 по уходу на второй круг с высоты принятия решения до минимально допустимой согласно РЛЭ при попадании в  условия ухудшенной видимости и  отсутствие надежного визуального  контакта с огнями приближения, не выдерживания заданных параметров снижения, что  привело к непосадочному положению  самолета при заходе на посадку ночью, с выключенными фарами, в результате чего самолет грубо приземлился левее ВПП с перегрузкой, превышающей допустимую, разрушился и загорелся.

Катастрофе  сопутствовали нарушения требований НПП ГА-85 и НСД ГА-81 руководителем  полетов, который не организовал  метеорологическое и радиотехническое обеспечение данного полета при  смене рабочего старта, чем лишил  экипаж возможности контролировать положение самолета относительно курса  и глиссады по показаниям приборов в кабине, и работников АМСГ осуществлять метеорологические наблюдения с  курсом посадки.  

Литература 

1. Сохацкий  В.Я., Зворыгин И.Л. Безопасность полетов: Методические указания к контрольной  работе / С-Пб: ОЛАГА, 1992г.
2. Кузнецов В.А. Анализ качества выполнения посадки и оценка перегрузки, действующей на конструкцию ВС (по данным регистраторов К3-63 и МСРП-12-96); Методические указания/ Актюбинск: АВЛУГА, 1985г.
3. Балясников В.В., Никулин Н.Ф. Система обеспечения БП: Учебное пособие / Академия ГА. С-Пб 1995г.
4. Методические рекомендации и уточненные критерии оперативной оценки величины перегрузок при приземлении самолетов.-М.: Гос- НИИГА, 1984.
5. Курс учебно-летной подготовки пилотов на самолете ТУ-134, - М. Воздушный транспорт, 1981г.
6. Руководство по летной эксплуатации самолета ТУ-134. Издание 2-е, М. Воздушный транспорт, 1980г.
7. В.И. Жулев, В.С. Иванов. Безопасность полетов летательных аппаратов: (Теория и анализ).- М. Транспорт, 1986г.
8. Кузнецов В.А., Чугунов В.И. Альбом методических материалов к изучению основных АП в транспортной ГА СССР в 1982-1988г. / С-Пб,; Академия ГА, 1998г.

Балясников В.В., Никулин Н.Ф. и др. Обеспечение  безопасности полетов в ГА: Методические указания по изучению курса. Л,; ОЛАГА,