Сочетанная форма
овариальной и надпочечниковой гипер-андрогении
характеризуется более поздним менархе
(в 16—18 лет). Нарушения менструального
цикла протекают по типу вторичной аменореи,
реже олигоменореи; они проявляются в
менархе; в репродуктивном возрасте имеет
место первичное бесплодие. У больных
появляется избыточный рост волос на лице,
конечностях, туловище, который отмечается
до или одновременно с периодом менархе
и медленно прогрессирует в последующие
годы. У части больных на лице, груди и
спине наблюдаются acne vulgaris и пигментные
пятна. Тип телосложения данного контингента
больных приближается к интере-сексуальному:
высокий рост, длинные конечности, широкие
плечи, узкий таз. Подкожный жировой слой
развит умеренно и равномерно, молочные
железы часто недоразвиты, имеют коническую
форму. Наружные половые органы развиты
правильно или несколько недоразвиты,
клитор незначительно увеличен. Влагалище
узкое, шейка матки конической или субконической
формы; матка, как правило, меньше нормы.
Яичники увеличены, плотные, с характерной
гладкой поверхностью, подвижные, безболезненные.
По тестам функциональной
диагностики выявляются ано-вуляция
и низкая эстрогенная насыщенность.
На рентгенограмме и при ультразвуковом
исследовании органов малого таза определяется
матка с размерами меньше нормы; яичники
увеличены. Рентгенограмма черепа и турецкого
седла у 2/3 больных не выявляет патологических
изменений; у трети отмечаются увеличение
размеров турецкого седла и остеопороз,
на ЭЭГ — изменения, характерные для гиперандрогении.
Повышение уровня ЛГ в плазме крови выражено
в меньшей степени, чем при других формах
заболевания, уровень ФСГ снижен, отношение
ЛГ/ФСГ = 3,2; уровень пролактина в пределах
нормы. В крови повышена концентрация
дофамина и серотонина. Экскреция эстрогенов
с мочой снижена, а экскреция 17-КС и ДЭА,
наоборот, повышена. Толерантность к глюкозе
изменена у половины пациенток.
Для анамнеза большинства
больных центральной формой синдрома
поликистозных яичников характерны указания
на то, что их родители или ближайшие родственники
страдали функциональными или органическими
заболеваниями нервной системы. Течение
беременности у матерей этих больных,
как правило, было неблагоприятным (токсикозы,
инфекционные болезни, травмы). В анамнезе
больных в детском и пубертатном возрасте
встречаются указания на высокий инфекционный
индекс, в том числе перенесенные нейроинфекции,
психические травмы, травмы черепа. Нередким
признаком является позднее менархе —
в 16—20 лет. Нарушения менструальной функции
имеют характер олиго- или аменореи; значительно
реже встречаются ациклические кровотечения.
Кроме нарушений менструального цикла
и бесплодия, больных с данной формой синдрома
беспокоят головные боли, плохая память,
быстрая утомляемость, слабость, патологическая
прибавка в весе (чащес детства). Отмечается
чрезмерное отложение жира на груди, животе,
спине, бедрах. При осмотре видны красные
и белые полосы растяжения на коже груди,
живота, бедер; кожа сухая, ногти и волосы
ломкие.
При гинекологическом
осмотре обнаруживаются скудное
половое оволосение, гипоплазия наружных
и внутренних половых органов. Яичники
умеренно увеличены с обеих сторон, с гладкой
поверхностью, безболезненные, плотные,
подвижные. У части больных яичники пальпировать
не удается из-за чрезмерной толщины передней
брюшной стенки. По тестам функциональной
диагностики выявляется слабая эстрогенная
насыщенность. При ультразвуковом исследовании
органов малого таза обнаруживаются тело
матки несколько меньше нормы и умеренно
увеличенные яичники. На рентгенограмме
черепа у подавляющего большинства больных
выявляются остеопороз или утолщение
костей свода черепа, “пальцевые” вдавления,
уменьшение размеров и сужение входа турецкого
седла; на ЭЭГ — изменения, характерные
для нарушений функции гипоталамического
отдела мозга. Концентрация ЛГ в периферической
крови колеблется в широких пределах;
от незначительно увеличенной до значительно
превышающей норму; содержание ФСГ не
отличается от уровня для здоровых людей;
отношение ЛГ/ФСГ в несколько раз превышает
норму. Уровень пролактина в крови больных
центральной формой синдрома может находиться
в пределах, характерных для здоровых
женщин или значительно превышать их.
Содержание дофамина в биологических
жидкостях организма снижено, тогда как
содержание серотонина в 2 раза превышает
норму. Экскреция эстрогенов снижена,
а экскреция 17-КС и ДЭА находится на верхней
границе нормы или повышена В клинической
практике целесообразно оценивать степень
тяжести заболевания не только по характеру
гормональных взаимоотношений, но и по
клиническим критериям. С этой целью предложена
квалификационная шкала, разработанная
на основе дискретного метода структурного
анализа с учетом длительности заболевания,
характера и особенностей менструальной
функции, степени выраженности эстрогенного
и андро-генного влияний, гирсутизма, величины
яичников, гипертрофии клитора, ожирения
и т. д. Определение степени тяжести заболевания
имеет значение для обоснования метода
лечения и позволяет прогнозировать его
эффективность
Хроническая ановуляция
и отсутствие признаков секреторной
трансформации эндометрия относится к
числу типичных проявлений СПКЯ при всех
формах заболевания. При яичниковой форме
у значительного числа больных обнаруживаются
гиперпластические процессы эндометрия;
для сочетанной и центральной форм заболевания
характерны атрофия или (реже) дисплазия
слизистой оболочки матки. У больных, страдающих
ациклическими маточными кровотечениями
на фоне гиперэст-рогении, чаще обнаруживаются
различные гиперпластические изменения
эндометрия.
Независимо от
генеза гиперэстрогении (чаще всего относительной) при поликистозных
яичниках чрезмерная стимуляция : эндометрия
эстрогенами обусловливает риск развития
атипи-ческой гиперплазии или рака эндометрия,
частота которых, по данным Я. В. Бохмана
и соавт. , среди больных рассматриваемого
контингента составила 6,0 и 6,6% соответственно.
Этот факт дает основание отнести больных
с данным заболеванием, вне зависимости
от клинико-патогенетических особенностей,
к группе риска развития предрака и рака
тела матки.
В литературе можно
встретить упоминание о том, что
рецидивирующая гиперплазия эндометрия чаще возникает у
больных с так называемым вторичным поликистозным
яичником, развивающимся на фоне нейроэндокринных
обменных нарушений. Подобное утверждение
в определенной мере дискуссионно: во-первых,
потому что выделение вторичной по патогенезу
формы заболевания недостаточно обосновано,
ибо при этом нередко отсутствуют типичные
для него проявления; во-вторых, поскольку
оно противоречит данным ряда исследователей,
отмечающих, что гиперпластические процессы
эндометрия в равной степени присущи всем
формам эндокринной патологии. По данным
работы , среди молодых женщин, у которых
был выявлен рак эндометрия, последний
в 19—25% сочетался с теми или иными проявлениями
СПКЯ. Сходные результаты получены Б. И.
Железновым , согласно которым частота
гиперпластических процессов эндометрия
у данного контингента женщин составляет
19,5%, аденокарциномы — 2,5%.
Риск развития предрака
и рака эндометрия существенно
возрастает при наличии у больных
с поликистозными яичниками таких
заболеваний, как гиперлипидемия, сахарный
диабет,артериальная гипертония, проявления
гиперкортицизма. Важное значение имеет длительность
существования подобных нарушений. Кроме
того, известна общность особенностей
патогенеза заболевания при синдроме
поликистозных яичников и рака тела матки:
нарушения овуляции, жирового и углеводного
обмена, гиперплазия стромы яичников и
эндометрия. Отсюда вытекает необходимость
исследования состояния эндометрия до
начала лечения больных с поликистозными
яичниками и проведения повторного контроля
в ближайшие и отдаленные сроки после
его окончания. Ведущей линией тактики
лечения должно стать стремление к достижению
овуляции, что будет способствовать нормализации
структуры слизистой оболочки матки .
Диагноз синдрома поликистозных
яичников ставится на основании
описанной выше клинической картины,
для которой характерны прежде всего ановуляторные
нарушения менструального цикла, отсутствие
беременности у молодых женщин, ожирение
и умеренно выраженный гирсутизм при сохранении
женского фенотипа. Как указывалось выше,
наряду с данными анамнеза и общими клиническим
проявлениями заболевания, установлению
диагноза способствуют результаты бимануального
исследования. При достаточном клиническом
опыте врачу удается определить увеличенные
плотные подвижные яичники с характерной
гладкой поверхностью. Эти данные дополняются
таким неинвазивным способом исследования,
как ультразвуковое сканирование, особенно
с использованием влагалищного датчика.
Таким путем выявляются множественные
мелкие кис-тозные включения, преимущественно
в периферических отделах яичника; поперечник
отдельных кист обычно не превышает 1 см.
Реже определяется один или два-три фолликула
большего размера.
В последние годы методика ведения больных
с синдромом поликистозных яичников существенно
изменилась на основе использования для
диагностики лапароскопических исследований и возможностями
гистологического изучения материалов
биопсии.
Макроскопически
поликистозноизмененные яичники
у подавляющего большинства больных увеличены в размерах,
имеют гладкую жемчужно-белую капсулу
большой плотности, через которую просвечивают
мелкие кисты и видна сосудистая сеть.
На разрезе ткань яичников белесовато-серого
цвета с единичными желтыми вкраплениями.
На периферии яичников располагается
множество кист до 0,5—1,0 см в диаметре.
Белочная оболочка неравномерно утолщена
(местами до 500—600 мкм), склерозирована,
с наличием небольших групп склерозированных
кровеносных сосудов. В корковом и мозговом
слое заметны неравномерно распределенные
очаги разрастания коллагеновой и рыхлой
соединительной ткани типа ретикулярной:
в наибольшей степени процесс фиброза
выражен в поверхностных отделах мозгового
слоя . В гиперплазированной строме иногда
обнаруживается мелкоочаговая лютеинизация.
Увеличение объема
яичников связано с разрастанием
элементов соединительной ткани
и в меньшей мере с увеличением количества кистозноизмененных
фолликулов. В большинстве случаев в корковом
слое уменьшено число примордиальных
и зреющих фолликулов: вместе с тем отмечается
выраженная кистозная атрезия последних.
В сохранившихся фолликулах обнаруживаются
признаки дистрофии в ткани гранулезы,
что подтверждается отсутствием гликогена,
снижением содержания РНК и активности
некоторых окислительных ферментов в
фолликулярном эпителии . В корковом слое
обнаруживается большое количество фиброзных
тел и склерозированных кровеносных сосудов.
Известно, что процесс атрезии фолликулов
может сопровождаться гиперплазией и
лютеинизацией внутренней оболочки фолликула
и в яичниках здоровых женщин, однако в
поликистозных яичниках перечисленные
процессы выражены резче, хотя обнаруживаются
не во всех кистозно-ат-ретических фолликулах.
Иногда элементы гиперплазированной внутренней
оболочки фолликула отличаются высокой
митоти-ческой активностью и занимают
значительную площадь резецированных
частей яичников. Во внутренней оболочке
одних и тех же яичников параллельно могут
развиваться процессы и гиперплазии, и
атрофии.
При изучении зависимости
между состоянием внутренней
оболочки фолликула и клиническими
формами заболевания было установлено,
что при дефиците в ткани
яичников 19-гидроксилазы внутренняя оболочка фолликула
мало дифференцирована от окружающих
тканей. Напротив, в тех случаях, когда
первопричина заболевания связана с патологией
коры надпочечников, элементы оболочки
находятся в состоянии гиперплазии. Для
центральной же формы заболевания характерна
атрофия внутренней оболочки. Однако подобная
дифференциация подтверждается не всеми
исследователями. Вместе с тем установлена
прямая зависимость между содержанием
в яичниках липидов, степенью активности
окислительно-восстановительных ферментов
(НАД- и НАДФ-диафораз, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
и др.) в клетках внутренней оболочки фолликула
и характером изменений в слизистой оболочке
матки. При обнаружении в ткани яичников
большого количества липидов и высокой
активности ферментов чаще обнаруживаются
гиперпластические процессы, различные
формы предрака и аденокарциномы тела
матки. При небольшом содержании липидов
и невысокой активности ферментов в эндометрии
наблюдаются умеренные пролиферативные
изменения, а при отсутствии липидов и
низкой ферментативной активности в клетках
внутренней оболочки фолликула эндометрий
атрофичен . Отдельные авторы отмечали
связь между уровнем выраженности гирсутизма
и степенью гиперплазии внутренней оболочки
фолликула.
На современном
этапе развития гинекологичекой эндокринологии отсутствует
единое мнение в интерпретации явления,
довольно редко встречающегося в поликистозных
яичниках, — обнаружения желтого тела.
Ряд авторов категорически отрицают возможность
существования желтого тела у больных
с данным синдромом, одним из основных
критериев которого является ановуляция.
В противовес этому другие исследователи
связывают обнаружение желтого тела в
поликистозноизмененном яичнике с начальными
стадиями заболевания и более легким его
течением, а также с возможностью случайной
овуляции при центральной форме синдрома.
Согласно нашим данным , этот феномен может
оказаться следствием применения кломифена
и его аналогов. Ряд авторов рассматривают
присутствие желтого тела в качестве благоприятного
прогностического признака.
В литературе широко
обсуждался вопрос о правомочности
отнесения гипертекоза яичников к разбираемому нами синдрому.
В отличие от синдрома поликистозных яичников,
развитие гипертекоза сопровождается
резко выраженными явлениями вирилизации
с нарушениями жирового и углеводного
обмена, гипертонией. У подобных больных
выявляется гиперплазия коры надпочечников
— как сетчатой, так и других ее зон; размеры
яичников увеличены незначительно (чаще
с одной стороны) или даже уменьшены, что
обычно связывают с тяжестью и длительностью
существования дисфункции коры надпочечников.
На разрезе яичники имеют неравномерно
диффузный желтый или .желто-оранжевый
цвет. Белочная оболочка чаще не утолщена.
Кистозно-атретические фолликулы обнаруживаются
в небольшом количестве или вообще отсутствуют.
В центральных отделах яичников обнаруживаются
гиперплазия и очаговая или (реже) диффузная
лютеинизация стромы. Лютеинизированные
клетки имеют крупные размеры и светлую
цитоплазму, содержащую липиды. В отличие
от истинных опухолей при гипертекозе
сохранены архитектоника и общее строение
яичников. И консервативное, и хирургическое
лечение этих больных недостаточно эффективно,
что дает основание рассматривать гипертекоз
как самостоятельное заболевание, отличное
от синдрома поликистозных яичников.
У части больных
СПКЯ сочетается с другими
патологиями яичников (дермоидные кисты, папиллярная фиброма, папиллома,
гранулезоклеточная опухоль, псевдомуцинозная
кистома) или с изменениями в других отделах
половой системы (миома матки, аденомиоз,
спайки), что требует особого внимания
и детализации состояния всех органов
репродуктивной системы до начала лечебного
воздействия. Согласно данным литературы,
исследователи отмечали наличие других
патологий яичников в ходе 5—20% операций,
выполненных по поводу поликистозных
яичников. Если учесть частоту патологий
эндометрия, то становится очевидной необходимость
до определения программы лечения выполнения
комплексного эндоскопического исследования
(лапаро- и гистероскопии), в процессе которого
возможно получение материала для гистологического
подтверждения диагноза. Такой этап является
завершающим в установлении дифференциального
диагноза. В повседневной клинической
практике установлению диагноза помогают
и данные анамнеза, и результаты традиционного
обследования больных.