Анатомо-физиологические основы учения о боли

     К числу модуляторов сенситизации (вторичной или центральной) относят  субстанцию Р, вазоинтестинальный пептид, холецистокинин, ангиотензин, аланин, возбуждающие аминокислоты L-глутамат и L-аспартат.

     На  мембране нейронов находятся рецепторы, связанные с L-белком. Нейромедиаторы взаимодействуют с этими рецепторами, изменяя возбудимость мембраны нейрона  и вызывая выход ионов кальция  из внутриклеточных депо. Активация NMDA (N-methyl-D-aspartate) - рецепторов увеличивает  концентрацию внутриклеточного кальция  в спинномозговых нейронах и активизирует фосфолипазу, что в конечном счете  приводит к простагландиногенезу.

     Одной из главных супрасегментарных зон  восприятия афферентного притока и  его переработки является ретикулярная формация среднего мозга. Она не только является важной релейной (второй) станцией передачи ноцицептивной информации, но и осуществляет ее анализ и интеграцию. Здесь оканчиваются пути и (или) коллатерали восходящих систем и начинается диффузная проприоретикулярная система, а также восходящие проекции к вентробазальным и интраламинарным ядрам таламуса и далее - в соматосенсорную зону коры головного мозга. Через связи ретикулярной формации с гипоталамусом, базальными ядрами и лимбическим мозгом реализуются нейроэндокринные и эмоционально-аффективные компоненты боли, сопровождающие реакции защиты, бегства или нападения в ответ на повреждающие воздействия. Прямые и опосредованные многочисленные проекции ретикулярной формации в кору определяют ее участие в реакциях пробуждения, настораживания на повреждающие стимулы, в формировании ощущения боли и ее психофизиологической оценки.

     Конечной  собирательной станцией ноцицептивной  импульсации является таламус. Из его  структур участие в ноцицепции принимают  вентробазальный комплекс, задняя группа ядер, медиальные и интраламинарные  ядра.

     Вентробазальный комплекс состоит из двух ядер: вентрального заднебокового и вентрального заднемедиального. Два последних ядра наиболее тесно  связаны с передачей боли и  с нейроэндокринными реакциями  на хирургический стресс.

     Сигналы, поступающие в вентробазальный  комплекс, подвергаются обработке и  уже в организованном виде проецируются в соматосенсорную зону коры. Мультисенсорная  конвергенция на нейронах вентробазального комплекса обеспечивает точную соматотопическую информацию о локализации боли, ее пространственную соотнесенность и  сенсорно-дискриминантный анализ.

     Задняя  группа ядер. Ноцицептивные сигналы для этой системы ядер поступают по спино-таламическому пути и по задним столбам, передаваясь затем без соматотопической организации в ретроинсулярную зону коры и в дополнительную соматосенсорную область. Считается, что эти таламические ядра, наряду с вентробазальным комплексом, участвуют в передаче и оценке информации о локализации болевого воздействия и частично - в формировании мотивационно-аффективных компонентов боли.

     Медиальные  и интраламинарные  ядра. К ним относятся ассоциативное медиодорсальное ядро и неспецифические интраламинарные ядра - центральное медиальное, центральное латеральное, парацентральное, парафасцикулярное и срединный центр. В них оканчиваются волокна спино-таламического тракта, а также обширные проекции из всех восходящих трактов, связанных с ноцицепцией. Клетки этих ядер отвечают на соматические, висцеральные, слуховые, зрительные и болевые стимулы.

     Деструкция  интраламинарных и медиальных ядер у людей сопровождается аналгезией, особенно отчетливо выраженной, когда  боль обусловлена преимущественной активацией высокопороговых висцеральных афферентов. Разрушение медиодорсального ядра снижает ответные реакции на боль, создает эмоциональную индифферентность (равнодушие) к боли.

     Медиальные  и интраламинарные ядра таламуса играют основополагающую роль в интеграции «вторичной», протопатической, плохо  локализованной боли. Эти ядра формируют  также сложные вегетомоторные высокоинтегрированные  защитные реакции на ноцицепцию, а  также мотивационно-поведенческие  проявления боли и ее аффективное, дискомфортное  восприятие.

     Большое значение в формировании ноцицепции имеет и гипоталамус, как эмоциогенный и высший вегетативный центр. Особенно важно его паравентрикулярное ядро (ПВЯ), являющееся главным интегрирующим  центром гуморальных и автономных реакций. Именно в этом ядре локализуются нейроны, содержащие вазопрессин (антидиуретический  гормон - АДГ) и кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ). Нейроны этого ядра синтезируют  КРГ и выделяют его в область  средней возвышенности стебля гипофиза, откуда он секретируется непосредственно  в кровь. Проходя по системе кровеносных  сосудов к передней доле гипофиза, КРГ стимулирует высвобождение  адренокортикотропного гормона (АКТГ), ?-эндорфина и их поступление в  общую гемоциркуляцию. Вазопрессин  транспортируется из паравентрикулярного ядра и накапливается в задней доле гипофиза, откуда он секретируется в кровь.

     Таламус имеет двустороннюю связь с лимбической  системой, полосатым телом и сенсомоторной (соматосенсорной) зоной (S1) коры больших  полушарий. Именно с этой зоной связывают  факт осознания человеком болевого ощущения, формирования перцептуального  компонента боли. Вторая сенсомоторная  зона (S2) играет ведущую роль в механизмах формирования адекватных защитных реакций  организма в ответ на болевое  раздражение.

     В формировании системной болевой  реакции организма участвует  не только сенсомоторные зоны коры. Происходит генерализованное возбуждение  всех областей коры больших полушарий  вследствие восходящих активирующих влияний  ретикулярной формации. В частности, очень важное значение имеет возбуждение  лобных отделов коры через связи  с таламусом, гипоталамусом, лимбическими структурами, сенсомоторной зоной. Активацию данной области связывают  с формированием мотивации избавления от болевых ощущений.

     В реализации нейроэндокринных реакций  на ноцицептивные раздражители выделяют ось гипоталамус-гипофиз-надпочечники (ГГН) и симпато-адреналовую систему. Последняя накапливает и высвобождает катехоламины (норадреналин из периферических нервов и адреналин из мозгового  вещества надпочечников). Система ГГН  вносит свой вклад продукцией трофических  гормонов гипоталамусом и стимуляцией  гипофиза, выделяющего АКТГ, гормон роста и пролактин. Циркулирующий  в крови АКТГ стимулирует надпочечники, которые в свою очередь усиливают  секрецию кортизола и альдостерона.

     Нейрофизиологическим  субстратом сегментарных гемодинамических реакций являются преганглионарные симпатические нейроны, локализованные в боковом роге спинного мозга. Аксоны этих нейронов не только выходят через  передние корешки и достигают  ганглиев, но и распространяются внутри спинного мозга, образуя проприоспинальный  симпатический тракт. Посредством  проприоспинальной системы преганглионарные нейроны активируются и участвуют  в генерализации симпатических  рефлексов. Именно вовлечение через  систему проприоспинальных связей преганглионарных нейронов различных  сегментов определяет сдвиги системной  гемодинамики, сопряженные с изменениями  регионарного кровообращения. Структура  гемодинамической реакции при этом направлена на реализацию поведенческих  реакций избегания или устранения вредоносного стимула и включает повышение артериального давления, увеличение сердечного выброса, сужение  сосудов почек и желудочно-кишечного  тракта с одновременным расширением  сосудов скелетных мышц и т.д.

     Заключение.

     Таким образом, болевая реакция есть интегративная  реакция практически всех структур головного мозга и многих функциональных процессов, происходящих в организме  и обеспечивающих активацию его  защитно-приспособительных механизмов. В отличие от ноцицепции, боль - это  не только сенсорная модальность, но и ощущение, эмоция и своеобразное психическое состояние. Как психофизиологический феномен она формируется на основе интеграции ноцицептивных и антиноцицептивных  систем и механизмов головного мозга. 
 

     Список  используемой литературы

     1.     «Неотложная медицинская помощь»,  под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского  д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра  мед. наук А.В. Сучкова, к.  м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова;  под ред. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н.  П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001.

      2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие  / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.

     3. Михайлов В.В., Основы патологической физиологии. – 2001.

     4. Дионесов С. М., Боль и её влияние на организм человека и животного, 2 изд., М., 1963. 
 

     [1]- по Ч. Шерингтону, 1900.

     [2]- Michand I. Et al., 1981г.