Анализ современных гемостатических средств

Особенности гемостатической терапии на догоспитальном этапе требуют упрощения приведенной классификацию с выделением двух видов кровотечений – легкие и тяжелые.  Поскольку при тяжелых кровотечениях необходимо парентеральное введение препаратов, а при легкой кровопотере можно ограничиться применением местных гемостатических средств. 
 
Критериями тяжести кровопотери на догоспитальном этапе являются частота сердечных сокращений (ЧСС), уровень систолического артериального давления (САД), степень нарушения сознания, приблизительная визуальная оценка объема кровопотери (табл.2).

Таблица 2. Классификация тяжести кровотечения на догоспитальном этапе.

Требованиями к гемостатическим средствам на СМП помимо удобства при транспортировке и хранения, являются высокая эффективность и безопасность. Только соблюдение этих принципов   позволит уменьшить риск осложнений и количество повторных вызовов бригад СМП, сократить  время госпитализации пострадавшего и приблизить начало оказания специализированной медицинской помощи.  
 
Какие же препараты могут использоваться врачом СМП при легком наружном кровотечении? Методом выбора в данной клинической ситуации является применение местных гемостатиков (табл.3).

Табл. 3. Классификация местных гемостатиков

Препарат первой группы – адреналин – находит весьма ограниченное применение в качестве гемостатика и используется преимущественно в стоматологической практике. Его кровоостанавливающие свойства связаны с воздействием на а1 адренорецепторы, расположенные в стенке сосудов, активация их вызывает вазоконстрикцию, следствием чего является уменьшение кровопотери. Недостатками всех препаратов этой группы являются кратковременность действия и невысокая специфическая активность. 
 
Гораздо более многочисленная и разнообразная следующая группа гемостатических препаратов, базовым средством которых является коллаген. Коллаген и продукты его распада (пептиды) усиливают синтез собственного коллагена, стимулируют остеогенез способствуют  остановке кровотечения. Коллаген стимулирует спонтанную агрегацию тромбоцитов и является эффективным гемостатиком; он образует комплексы со многими лекарственными средствами и биологически активными веществами, пролонгируя их действие по месту применения.  
К сожалению, препараты коллагена не лишены ряда недостатков: из-за своей легкости частицы вымываются из раны. При соприкосновении с влажными предметами специфические свойства в значительной степени ослабляются. Образовавшиеся сгустки плохо фиксируются к краям раны, препараты могут вызвать гиперрубцевание, обладают антигенной активностью, могут быть переносчиком вирусов гепатита и ВИЧ инфекции, имеют высокую стоимость  
 
С 1883 года в медицине в качестве кровоостанавливающих средств используются растительные вещества, и в частности, бурые водоросли с активным компонентом - альгиновой кислотой, выделенной Стенфордом. Альгинат адсорбирует примерно в 20 раз больше воды, чем его собственная масса. Благодаря способности альгинатов образовывать гель на поверхности раны повязка с ней не склеивается, поэтому каждая замена повязки безболезненна и образовавшиеся новые ткани не травмируются. Альгинаты содержат такие препараты как «Сорбосан», «Сорбалгон», «Колгитекс», «Колетексгем».  
 
Большая группа препаратов на базе естественных факторов свертывающей системы включает гемостатики на основе тромбина (Тромбостат, Топинал, Тромбинар) и фибрина (фибриновый клей, Тиссель, Тиссукол). Еще в 1916 г. Harvey применил заплату из фибрина для остановки кровотечения из паренхиматозных органов. В настоящее время используются преимущественно клеевые композиции на основе фибрина. К несомненным преимуществам препаратов на основе тромбина относятся отличные гемостатические свойства, они хорошо стерилизуются, полностью рассасываются в тканях организма, а к недостаткам – дорогое их производство, нередкое развитие анафилактических реакций, относительно небольшой срок хранения, что ограничивает более широкое их применение. Фибриновые клеи состоят из двух частей, которые необходимо смешивать перед употреблением, что не совсем удобно и существенно ограничивает их использование на скорой медицинской помощи. 
 
Для остановки кровотечения широкое применение нашли не только препараты, стимулирующие фибринообразование, но и ингибиторы фибринолиза. К ним, в частности относят средства, содержащие эпсилон-аминокапроновую кислоту, транексамовую кислоту, апротинин. Так, например, салфетка Актив-текс АКФ, содержащая эпсилон-аминокапроновую кислоту и фурагин, представляет собой пропитанную специальным биосовместимым полимером и лекарственным веществом текстильную основу Аналогична по строению и по свойствам перевязочным средствам Активтекс АКФ салфетка Активтекс ФГем, однако, она в качестве лекарственных агентов содержит феракрил и фурагин. Гемостатическое действие этих салфеток обусловлено входящим в их состав феракрилом  
Большая группа гемостатиков представлена комбинированными препаратами. Комбинированные препараты могут содержать гемостатические  препараты из первых четырех групп, либо используется комбинация из гемостатика и препарата другой группы, чаще всего антибиотика. Примером комбинированного препарата является отечественный гемостатик Тромбокол, состоящий из коллагеновой пластины с адсорбированными на ней высушенными тромбоцитами. 
 
При тяжелых кровотечениях помимо местной терапии необходимо парентеральное введение препаратов  
Целью настоящей работы явилась сравнительная оценка эффективности местных гемостатических препаратов – гемотекс, активтекс АКФ и активтекс Фгем производства отечественного предприятия «Альтекс плюс» в рамках первого многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования на станциях СМП 6 городов России – Ставрополь, Пятигорск, Ивантеевка, Железнодорожный, Тула и  Буденновск. 
 
Салфетка гемотекс содержит в качестве кровоостанавливающего агента биосовместимые органические соли железа, такие как глюконат и лактат железа. В основе гемостатического действия ионов двухвалентного железа лежат его вяжущие свойства, обеспечивающие частичную коагуляцию белков, экссудата, а также местное сужение сосудов. Это приводит к сокращению объема крови на пораженном участке и тем самым дает возможность находящимся в кровообращении тромбоцитам направиться к пораженным коллагеновым зонам. Это способствует усилению агрегационной способности тромбоцитов и образованию рыхлого первичного тромба. Гемотекс состоит из двух слоев – первого - гемостатического слоя (перфорированное трикотажное кругловязаное полотно с иммобилизованными на нем солями двухвалентного железа) и второго – адсорбирующего слоя - нетканого холстопрошивного хлопковискозного  
В исследовании приняли участие 258 человек, в том числе  189 мужчин и 69 женщин в возрасте от 14 до 96 лет. Средний возраст пациентов составил 39.9+18.2 лет.  
 
Критериями включения в исследование были наличие наружных кровотечений и возраст более 14 лет. 
Критериями исключения явились необходимость множественного введения лекарственных средств, применение самим пациентом препаратов, влияющих на функцию гемостаза, непереносимость компонентов перевязочных средств. 
 
Всех пациентов мы разделили на 2 группы.  
 
В I группу вошли 18 пострадавших с тяжелыми наружными кровотечениями с кровопотерей более 500 мл и нарушением гемодинамики (ЧСС более 110 в 1 минуту, САД менее 80 мм.рт.ст.). В соответствии с используемой терапией мы выделили 3 подгруппы - А, Б, В.  
 
Пациенты IА подгруппы получали гемотекс, IБ – активтекс АКФ, IВ – активтекс Фгем.  
 
Кроме того, все пострадавшие I группы получали внутривенно капельно физиологический раствор хлорида натрия, и трем пациентам дополнительно вводился внутримышечно дицинон.  
 
Пациенты всех трех подгрупп не различались по полу, возрасту и объему кровопотери (табл. 5).

Табл. 5. Характеристика пациентов I группы.

 
Н –различия между группами статистически незначимы (р>0.05)

 
Среди причин развития кровотечения преобладали бытовые травмы (5 человек, 28%),  и ножевые ранения (6, 33%). Кроме того, были пациенты после автотравмы (3, 17%),  производственной травмы (3, 17%) и у 1 пострадавшего было тяжелое носовое кровотечение на фоне гипертонического криза.

Гемостатические свойства препаратов мы оценивали по времени кровотечения после применения кровоостанавливающих салфеток и по количеству пострадавших, у которых удалось остановить кровотечение на догоспитальном этапе (табл.6). В результате проведенного анализа оказалось, что при тяжелых наружных кровотечениях наиболее выраженными кровоостанавливающими свойствами обладал новый препарат гемотекс. При его использовании среднее время кровотечения составило 2.2+1.1 мин., кровотечение удалось остановить у всех пациентов. При применении салфеток активтекс АКФ среднее время кровотечения – 5.5+0.7 мин., кровотечение было остановлено у 2 из 3 пострадавших (33%). Гемостатическую терапию препаратом активтекс Фгем при тяжелых наружных кровотечениях следует признать нерациональной, поскольку у всех пациентов IВ группы кровотечение продолжалось до момента госпитализации в стационар.

Кроме того, следует отметить, что добавление к проводимой терапии дицинона не приводило ни к сокращению времени кровотечения, ни к увеличению доли пострадавших с остановленным на догоспитальном этапе кровотечением.

Табл. 6. Эффективность гемостатической терапии тяжелых кровотечений. 

Н –различия между группами статистически незначимы (р>0.05)

 
II группу составили 240 пациентов  с легкими наружными кровотечениями  без нарушения гемодинамики (ЧСС  менее 110 в 1 минуту, САД более 80 мм.рт.ст.)  и кровопотерей, не превышающей 500 мл при визуальной оценке. Это были пациенты в возрасте от 14 до 96 лет, разделенные на 6 подгрупп: 
  
II А – применялся только гемотекс; 
   
II Б – применялся гемотекс и дополнительная терапия (раствор хлорида кальция, и(или) викасол, и(или) дицинон) 
  
II В – применялся только активтекс АКФ 
  
II Г – применялся активтекс и дополнительная терапия (раствор хлорида кальция, и(или) викасол, и(или) дицинон) 
  
II Д – применялся только активтекс Фгем 
  
II Е – применялся активтекс Фгем и дополнительная терапия (раствор хлорида кальция, и(или) викасол, и(или) дицинон) 
 
Подгруппы не отличались между собой по полу, возрасту, объему кровопотери (табл. 7).

Табл. 7. Характеристика пациентов II группы.

Н –различия между группами статистически незначимы (р>0.05)

 
Среди пострадавших были пациенты после автотравмы (22 человека, 9.3%), ножевых ранений (17, 7.1%), производственных травм (23, 9.7%), бытовых повреждений (135, 56.4%), ранений (31, 12.9%), а также пациенты с носовыми кровотечениями (11, 4.6%). 
 
При анализе эффективности проводимой гемостатической терапии наружных кровотечений оказалось, что по времени кровотечения наиболее эффективной оказалась монотерапия препаратом гемотекс.  
 
Причем добавление к терапии дицинона, викасола, раствора хлорида кальция не только не способствовало ускорению остановке кровотечения, но и статистически высоко достоверно приводило к увеличению времени кровотечения (табл. 8).

Табл. 8. Эффективость гемостатической терапии легких кровотечений (время кровотечения).

 
Р1-статистические различия между IIА и IIБ группами  
 
Р2-статистические различия между IIА и IIВ группами 
 
Р3 -статистические различия между IIВ и IIГ группами 
 
Р4 -статистические различия между IIВ и IIД группами 
 
Р5-статистические различия между IIД и IIЕ группами 
 
Этот, на первый взгляд, парадоксальный результат может быть связан с тем, что применение дополнительной парентеральной терапии требовало определенного времени, что приводило к отсроченному использованию гемотекса и, как следствие – увеличению времени кровотечения.  
 
Салфетки гемотекс намного быстрее останавливали кровотечение по сравнению с препаратами активтекс АКФ и активтекс Фгем, комбинация препаратов активтекс с викасолом, дициноном, раствором хлорида кальция не была эффективнее монотерапии салфетками активтекс. При анализе доли пострадавших, у которых кровотечение было остановлено на догоспитальном этапе, не было выявлено статистически значимых отличий между подгруппами (табл. 9).

Табл. 9. Эффективость гемостатической терапии легких кровотечений (до-ля пациентов с остановленным кровотечением).